10

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Kerangka Teori

Penelitian memerlukan adanya teori-teori yang mendukung untuk menguji

penelitian yang berhubungan dengan permasalahan yang diteliti, maka teori

yang digunakan untuk mendukung penelitian ini adalah teori mengenai rekam

medis dan sistem pelaporan rekam medis.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk

menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah

pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,

maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan

medislainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga

kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta

memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. (Pedoman Pengelolaan

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, 1997:6 )

Dalam falsafah rekam medis tercantum nilai-nilai informasi, administrasi,

hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, informasi yang akurat dan dapat

 11

dipertanggungjawabkan yang harus dijaga kerahasiannya dan terbatas pada

hubungan antara dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya dan

pasien-pasien yang memuat keterangan mengenai riwayat dan perkembangan

penyakit, pengobatan serta tindakan yang diberikan tenaga kesehatan kepada

pasiennya dan memuat kepastian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien

atas pengobatan atas dirinya. (Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam

Medis Rumah Sakit Indonesia, 2006:11)

2. Pengertian Rekam Medis

Menurut Departemen Kesehatan RI rekam medis sebagai :

“Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,

anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan

tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang

dirawat inap. Rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat.” (Dirjen Pelayanan Medik, 1997:6)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien. (Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008)

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang

dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat

lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. (Gemala Hatta, 2008 : 73)

Dari pengertian rekam medis diatas dapat disimpulkan bahwa rekam

medis merupakan dokumen yang berisi catatan medis mengenai perjalanan

 12

pelayanan yang diterima pasien selama melakukan perawatan maupun

pengobatan baik itu ketika berada di pelayanan rawat jalan, rawat inap

maupun gawat darurat yang ditulis oleh praktisi kesehatan yang memberikan

perawatan maupun pengobatan kepada pasien tersebut.

3. Tujuan Rekam Kesehatan

Catatan kesehatan yang lengkap baik harus mencakup semua informasi

tentang kesehatan pasien, kesehatan yang buruk dan perawatan selama periode

waktu dan mudah diakses. Catatan kesehatan disimpan untuk :

a. Tujuan komunikasi

Catatan kesehatan disimpan awalnya untuk komunikasi antara orang-

orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien untuk kebutuhan

sekarang dan masa depan. Banyak profesional kesehatan sering melihat

pasien. Di rumah sakit staf pendaftaran mengumpulkan informasi

identifikasi dan tahu status keuangan pasien. Sementara di bawah

perawatan, orang lain yang mungkin terlibat dalam merawat pasien dan

yang berkontribusi pada catatan kesehatan meliputi:

 semua staf medis termasuk konsultan, dokter, ahli bedah, dokter

kandungan, dll

 perawat

 terapis fisik

 terapis okupasi

 pekerja sosial medis

 13

 teknisi laboratorium

 ahli gizi

 mahasiswa kedokteran

 ahli radiologi, dll

Semua data yang dikumpulkan tentang pasien harus dicatat dan

dikoordinasikan. Temuan setiap profesional harus tersedia bagi orang lain

untuk melakukan fungsi mereka cerdas, terutama dokter yang bertanggung

jawab atas pasien yang harus membuat diagnosis akhir dan pengobatan

agar berdasarkan semua temuan didokumentasikan.

Penggunaan pertama dari catatan adalah satu pribadi dan kepentingan

pasien untuk kedua perawatan sekarang dan masa depan.

b. Kelangsungan perawatan pasien

Pasien dapat diterima kembali ke yang sama atau rumah sakit lain atau

mengunjungi klinik di mana semua riwayat medis masa lalu harus tersedia

untuk penilaian dalam terang gejala saat ini. Komunikasi berdasarkan

catatan kesehatan sangat penting antara rumah sakit, klinik dan pekerja

kesehatan primer dalam kontak dengan pasien. Sangat penting bahwa

petugas kesehatan primer, yang bertanggung jawab untuk pasien secara

keseluruhan, harus menerima informasi tentang rawat inap pasien sesegera

mungkin setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit.

Fungsi utama dari departemen catatan kesehatan di rumah sakit atau

klinik, dalam konteks ini, adalah sebagai area layanan, yaitu, catatan medis

harus diproduksi untuk perawatan pasien setiap saat dan secepat mungkin.
 14

Juga, ringkasan pasien keluar dan surat-surat harus diolah sehingga orang

di luar rumah sakit dapat diinformasikan kemajuan pasien dan manajemen

dilanjutkan setelah pasien keluar.

c. Evaluasi perawatan pasien

Dalam pengaturan di mana seorang individu menempatkan tanggung

jawab untuk kesehatan dan kesejahteraan ke tangan orang lain, harus ada

mekanisme yang memungkinkan evaluasi standar perawatan yang

diberikan. Di beberapa negara, obat sakit dievaluasi oleh sistem akreditasi.

Survei dari setiap rumah sakit yang dibuat dan rumah sakit yang diberikan

'akreditasi' oleh Dewan untuk sejumlah tahun, tergantung pada standar

yang mereka jangkau. Juga, di beberapa negara, layanan catatan kesehatan

dari rumah sakit harus memenuhi standar yang telah ditentukan. Akreditasi

oleh Badan ini menyebabkan peningkatan status dan diperlukan untuk

penerimaan trainee pasca sarjana di banyak daerah.metode lain evaluasi

perawatan pasien di rumah sakit meliputi :

1) komite perawatan pasien bertemu secara teratur dan dapat meninjau

sampel catatan dan mengevaluasi standar perawatan direkam.

2) Peer review Dokter layanan mungkin mengevaluasi kerja sama lain

dan unit melalui catatan.

3) Rumah Sakit komite administratif dapat mengevaluasi standar

perawatan di bangsal tertentu atau oleh dokter tertentu atau ahli bedah.

4) Statistik berasal dari catatan juga dapat digunakan dalam penilaian

standar. Ini mungkin berada dalam rumah sakit, misalnya,

 15

mengevaluasi tingkat infeksi di bangsal tertentu atau untuk operasi

tertentu atau antara klinik, rumah sakit, negara bagian atau negara,

dalam hal statistik yang digunakan oleh Departemen Pemerintah

seperti Departemen Kesehatan Masyarakat , Biro Sensus dan Statistik

atau organisasi non pemerintah seperti Organisasi Kesehatan Dunia. Di

sebagian besar negara Departemen Kesehatan Masyarakat juga

membutuhkan pemberitahuan dari penyakit menular, seperti TBC,

kolera, hepatitis, dll

d. Tujuan medico legal

Penggunaan utama dari catatan ini sebagai bukti pendapat objektif

pasien kondisi, sejarah dan prognosis, semua dinilai pada saat tidak ada

pikiran tindakan pengadilan, dan karena itu sangat berharga. Hal ini

digunakan baik di dalam maupun di luar pengadilan untuk penyelesaian

sengketa seperti:

 menilai sejauh mana cedera dalam kasus kecelakaan

 membangun kelalaian atau kesehatan profesional atau

rumah sakit dalam pengobatan pasien.

Hal ini membantu dalam melindungi kepentingan hukum pasien,

rumah sakit, dan profesional kesehatan.

e. Keperluan statistik

Statistik yang dikumpulkan di rumah sakit, klinik dan pusat kesehatan

masyarakat. Mereka dapat digunakan untuk tabulasi angka penyakit,

prosedur bedah dan kejadian pemulihan setelah pengobatan tertentu; untuk

 16

menilai daerah yang sakit atau klinik berfungsi dengan mengumpulkan

rincian demografis; atau untuk kesehatan umum atau epidemiologi.

Mereka juga digunakan dalam perencanaan untuk pembangunan masa

depan.

f. Penelitian dan pendidikan

Di masa lalu, catatan kesehatan telah terutama digunakan dalam

penelitian medis, tetapi informasi demografis dan epidemiologis yang

terkandung dalam catatan ini lebih sering digunakan saat ini untuk

penelitian kesehatan masyarakat administratif dan lainnya.

Analisis jenis orang, bersama-sama dengan studi tentang jenis penyakit

didiagnosis dalam rumah sakit, bangsal khusus atau klinik, sangat penting

untuk perencanaan layanan dan peralatan di masa depan. Tingkat

perputaran pasien merupakan indikasi dari jumlah pegawai yang

diperlukan di semua departemen. Alur kerja rumah sakit atau klinik dapat

dianalisis setelah tercatat dalam rekam medis seperti yang ditambahkan

oleh profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien. Semua

informasi ini menunjukkan efisiensi atau perencanaan kesehatan dan

sistem komunikasi.

g. Tujuan sejarah (history)

Record bertindak sebagai sampel dari jenis perawatan pasien dan

metode pengobatan yang digunakan pada titik waktu tertentu.

(IFHRO, 2007 : 2)
 17

4. Kegunaan Rekam Medis

Dokumen yang tersusun sebagai rekam medis berisi banyak informasi dan

memiliki banyak kegunaan, baik pribadi dan impersonal. Penggunaan pribadi

mengacu pada penggunaan di mana identitas pasien dipertahankan dan

diperlukan. Permintaan untuk salinan bagian rumah sakit rekam medis pasien

oleh perusahaan asuransi yang menyediakan cakupan rawat inap bagi pasien

adalah contoh penggunaan pribadi. Salinan diperlukan bagi perusahaan untuk

memproses klaim pasien dan dengan demikian memberikan layanan kepada

pasien tertentu.

Penggunaan Impersonal mengacu pada penggunaan di mana identitas

pasien tidak ditahan dan tidak diperlukan. Penggunaan data dari 1.000 rekam

medis untuk penelitian adalah contoh penggunaan impersonal. Alasan utama

departemen rekam medis menyangkut dirinya dengan perbedaan-perbedaan

ini adalah bahwa otorisasi yang tepat oleh pasien atau perwakilan hukum

untuk rilis informasi yang diperlukan sebelum informasi dapat melepaskan

untuk penggunaan pribadi.

Rekam medis digunakan dalam beberapa cara, yaitu :

1. Manajemen Perawatan Pasien

• Untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien dan pengobatan

selama setiap episode perawatan

 18

• Untuk berkomunikasi antara dokter dan kesehatan lainnya

• Untuk menginformasikan kesehatan profesional yang menyediakan

perawatan untuk pasien

• Untuk menginformasikan profesional kesehatan yang menyediakan

perawatan berikutnya.

2. Kualitas Review - untuk mengevaluasi kecukupan dan kesesuaian

perawatan.

3. Penggantian keuangan - untuk mendukung klaim asuransi dari fasilitas

pelayanan kesehatan dan pasien.

4. Urusan hukum - untuk menyediakan data untuk membantu dalam

melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan fasilitas pelayanan

kesehatan.

5. Pendidikan - untuk memberikan studi kasus aktual untuk pendidikan

profesional kesehatan.

6. Penelitian - untuk menyediakan data untuk memperluas pengetahuan

medis.

7. Kesehatan Masyarakat - untuk mengidentifikasi kejadian penyakit

sehingga rencana dapat dirumuskan untuk meningkatkan kesehatan secara

keseluruhan bangsa dan dunia.

8. Perencanaan dan Pemasaran - untuk mengidentifikasi data yang diperlukan

untuk memilih dan mempromosikan layanan fasilitas.

(Edna K. Huffman, 1994 : 30)

 19

5. Kepemilikan Rekam Medis

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan Rekam Medis oleh

rumah sakit. Rumah Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah

sakit, termasuk Rekam Medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat

dalam Rekam Medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan

oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut

adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam

menyembuhkan pasien. Isi Rekam Medis menunjukkan pula baik buruknya

upaya penyembuhan yang dilakukan instalasi pelayanan kesehatan tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatian bagi para petugas pelayanan

kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien:

a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas Rekam Medis keluar dari

instalasi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan dan dengan

sepengetahuan kepala unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan

oleh rumah sakit.

b. Petugas unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap

kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan

oleh pasien.
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan

tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas

atau pembocoran isi berkas Rekam Medis.

d. Itulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati sebagai

peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para

aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas secara

terkecil ke semuanya dilakukan demi menjaga agar Rekam Medis dapat

 20

diberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan

maupun pasien.
(Depkes, 1997:116)

Kepemilikan Rekam Medis adalah

a. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan.

b. Isi Rekam Medis merupakan milik pasien.
c. Isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk

ringkasan Rekam Medis.

d. Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat (3)

dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi

kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang

berhak untuk itu.

(Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008, Bab V Pasal 12)

6. Penanggung Jawab Rekam Kesehatan

a. Medis dan staf kesehatan profesional lainnya

Fungsi utama dari sebuah rumah sakit, klinik, atau fasilitas kesehatan

lainnya adalah untuk memberikan perawatan pasien yang berkualitas

tinggi untuk semua pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan darurat

atau. Badan dari fasilitas, melalui administrator, secara hukum dan moral

bertanggung jawab atas kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Tanggung jawab ini pada gilirannya didelegasikan kepada medis,

keperawatan dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Sebagai informasi

dalam catatan kesehatan mencerminkan perawatan yang diberikan kepada

pasien, adalah penting bahwa informasi kesehatan manajemen/ catatan

 21

kesehatan profesional memahami tanggung jawab dalam klinik atau rumah

sakit untuk membantu dokter dan profesional lain untuk mempertahankan

lengkap, akurat dan catatan kesehatan yang tersedia.

Informasi klinis yang kurang didokumentasikan adalah kurang

bermanfaat bagi pasien selama pengobatannya, untuk perawatan masa

depannya atau untuk evaluasi perawatan yang diberikan oleh dokter,

perawat dan profesional kesehatan lainnya. Atau, catatan kesehatan yang

ditulis lengkap menyediakan gambaran yang jelas tentang penyakit pasien

dan pengobatan.

Semua profesional kesehatan, termasuk dokter dan perawat, dapat

melaksanakan tanggung jawab mereka untuk memastikan catatan

kesehatan yang berkualitas melalui Komite Rekam Kesehatan.

b. Medis Komite Rekam

Dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya bertanggung jawab

untuk dokumentasi informasi medis / kesehatan yang memenuhi standar

yang diperlukan untuk akurasi, kelengkapan dan ketepatan klinis.

Kesehatan Komite Rekam bertanggung jawab sebagai berikut:

 Ulasan catatan kesehatan untuk penyelesaian tepat waktu, ketepatan

klinis, akurasi dan kecukupan perawatan pasien, mengajar, evaluasi,

penelitian, dan medico masalah hukum.

 Penentuan format catatan kesehatan yang lengkap, formulir yang

digunakan dan masalah yang berkaitan dengan penyimpanan dan

pengambilan.
 22

1) Keanggotaan panitia harus mencakup :

 administrator rumah sakit

 perwakilan dari pelayanan medis dan bedah

 perwakilan dari pelayanan keperawatan

 perwakilan dari X ray, Patologi dan

 informasi kesehatan catatan manajemen / kesehatan

profesional.

2) Kegiatan komite mungkin termasuk yang berikut:

 Komite harus memenuhi setidaknya sekali setiap tiga bulan dan

lebih sering jika diperlukan.

 komite harus menetapkan/merekomendasikan kebijakan mengenai

dokumentasi catatan kesehatan.

 Anggota harus mempelajari sampel acak dari catatan kesehatan

untuk memantau kualitas rekaman.

 Anggota dapat mempelajari tren kerja klinis di rumah sakit

menggunakan statistik yang dikumpulkan oleh staf dari

departemen catatan kesehatan.

 Anggota komite rekam kesehatan mungkin ingin melakukan studi

retrospektif atau menyiapkan beberapa penelitian prospektif.

 Komite catatan kesehatan harus meninjau semua bentuk rekam

medis, sehingga menghilangkan duplikasi yang tidak perlu

informasi dan mencapai keseragaman konten, tampilan, dan

ukuran.
 23

c. Manajemen Informasi Kesehatan / Catatan Kesehatan Profesional

Rekam kesehatan adalah milik rumah sakit atau klinik dan berfungsi

sebagai dokumen hukum medico untuk kepentingan pasien, dokter, dan

rumah sakit atau klinik. Catatan kesehatan harus berisi informasi yang

cukup untuk memungkinkan dokter lain untuk mengambil alih perawatan

pasien jika diperlukan, dan untuk konsultan untuk memberikan pendapat

yang memuaskan ketika diminta. Tanggung jawab untuk keakuratan dan

kelengkapan catatan kesehatan terletak dengan dokter menghadiri.

Informasi kesehatan manajemen/catatan kesehatan profesional

bertanggung jawab kepada administrator rumah sakit untuk memberikan

layanan yang diperlukan untuk staf medis untuk membantu pengembangan

dan pemeliharaan catatan kesehatan yang lengkap dan akurat.

7. Isi Rekam Kesehatan

Catatan kesehatan yang tertulis harus dipertahankan setiap kali pasien

berkunjung ke rumah sakit atau klinik, atau untuk melihat pengaturan

perawatan kesehatan primer. Pasien bisa saja merupakan pasien rawat inap,

pasien rawat jalan atau pasien darurat.

Catatan kesehatan menyimpan informasi mengenai pasien dan perawatan

yang diberikan oleh para profesional kesehatan yang berhubungan dengan

rumah sakit atau klinik. Untuk menjadi lengkap dan penggunaannya dapat

digunakan untuk perawatan pasien di masa depan, medico legal, penelitian dan

pengajaran, catatan kesehatan harus berisi informasi yang cukup untuk

 24

identifikasi pasien, mendukung diagnosis, pertimbangan pengobatan dan

dokumen hasil fakta akurat. (Huffman, 1994).

Untuk perawatan pasien yang lebih baik, hanya satu catatan kesehatan

yang harus disimpan untuk setiap pasien. Perawatan medis yang baik pada

umumnya berarti catatan kesehatan yang dikembangkan dengan baik dan

dipelihara pada setiap catatan kesehatan pasien. Sebuah catatan yang tidak

memadai kesehatan, yakni salah satu yang tidak mengandung 'informasi yang

cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis dan membenarkan

perlakuan yang diberikan (Huffman, 1994), mungkin mencerminkan standar

yang kurang dari pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat atau lainnya

profesional kesehatan dalam klinik atau rumah sakit. Bentuk dan konten yang

sebenarnya dari hal tersebut yang menjadi catatan kesehatan

Organisasi data pada setiap form, bagaimanapun, ditentukan oleh

kebutuhan masing-masing fasilitas kesehatan individu. Di bawah ini adalah

bentuk-bentuk yang ditemukan dalam catatan kesehatan.

a. Bentuk Administrasi

1) Pengakuan atau identifikasi bentuk, yang harus selalu disimpan di

depan setiap masuk atau awal rawat jalan atau catatan perawatan

primer. Formulir ini berisi ruang untuk identifikasi dan data sosiologis

untuk memudahkan mengidentifikasi pasien.

2) Formulir persetujuan sangat penting dan harus menjadi bagian dari

setiap catatan kesehatan. Bagian belakang formulir pendaftaran

umumnya digunakan untuk persetujuan dan otorisasi untuk data

 25

pengobatan. Bentuknya biasanya merupakan surat keterangan bahwa

pasien setuju untuk melakukan pengobatan dasar.

3) Bagian terpisah dari formulir berhubungan dengan persetujuan untuk

pemberian informasi. Ketika ditandatangani oleh pasien fasilitas

kesehatan dapat memberikan informasi dari catatan medis untuk

asuransi kesehatan, pekerja, lembaga kompensasi dan asuransi swasta.

4) Pasien di kantor penerimaan atau penerimaan tanda-tanda fasilitas

kedua otorisasi tersebut. Tujuan dari formulir, bagaimanapun, harus

jelas menjelaskan secara kepada pasien oleh staf mengumpulkan

identifikasi dan data sosiologis.

5) Dalam situasi rumah sakit, formulir persetujuan khusus diperlukan

untuk setiap prosedur diagnostik atau terapeutik rutin non dilakukan

pada pasien. Formulir ini memberikan bukti tertulis bahwa pasien

mengerti sifat prosedur, termasuk risiko dan kemungkinan hasil, dan

setuju untuk prosedur yang ditetapkan. Pasien diminta untuk

menandatangani formulir tersebut setelah semua rincian dengan jelas

telah dijelaskan oleh dokter. Artinya, pasien memberikan persetujuan.

b. Formulir klinis

Formulir klinis untuk pasien rawat inap merupakan sebagian dari

catatan kesehatan pasien dan meliputi berikut ini:

1) Riwayat kedokteran/ umum atau data dasar ini biasanya dibagi

menjadi beberapa bagian dan termasuk ruang untuk data yang

berkaitan dengan:
 26

 menyajikan tanda-tanda dan gejala

 penyakit dan operasi sebelumnya

 riwayat keluarga

 pekerjaan dan data sosial

 terapi obat saat ini dan pengobatan.

2) Pemeriksaan fisik, yang digunakan untuk pengumpulan data dasar

tentang presentasi pasien untuk perawatan. Isi formulir ini biasanya

meliputi:

 survei umum dan kondisi kesehatan pasien

 Sistem tinjauan semua sistem diperiksa

 tanda-tanda vital, seperti denyut nadi, pernapasan, tekanan darah,

suhu

 diagnosis sementara.

3) Dokter perintah atau rencana untuk perawatan. Setelah data base telah

ditetapkan dokter mencatat / temuan dan menulis suatu tindakan

menguraikan perawatan terencana dan pengobatan untuk pasien.

Perintah ini harus tanggal dan ditandatangani sebagai seharusnya

semua entri dalam catatan kesehatan.

4) Kemajuan catatan. Catatan ini menunjukkan kondisi pasien dan

tanggapannya terhadap pengobatan secara berkelanjutan di seluruh

pengakuan. Semua profesional kesehatan harus mendokumentasikan

perawatan yang mereka berikan dan respon pasien terhadap

pengobatan. Beberapa rumah sakit menggunakan formulir khusus

 27

untuk masing-masing khusus, yang tidak benar-benar diperlukan;

sebagai catatan kemajuan terpadu lebih efektif. Catatan kemajuan

harus dicatat setidaknya sekali sehari dan lebih sering pada kasus

pasien akut dan luka parah.

5) Patologi, radiologi dan pemeriksaan khusus lainnya sesuai bentuk

harus digunakan untuk merekam investigasi khusus seperti patologi,

kimia, radiografi. Bentuk ini sering dipasang pada selembar dukungan

atau rumah sakit dengan sistem komputerisasi laporan kumulatif

dihasilkan setiap hari. Apa pun metodenya untuk data yang penting,

siap dan tersedia di record.

6) Perawat catatan dan grafik

Formulir grafik yang tepat harus digunakan untuk semua perawatan

termasuk catatan samping tempat tidur, suhu, grafik nadi dan respirasi,

grafik tekanan darah, obat-obatan dan grafik pengobatan. Sebagian

besar bentuk ini dirancang dalam urutan diagram alur.

7) Operasi dan anestesi dan pemulihan bentuk

Formulir ini penting bagi pasien bedah dan harus berisi persetujuan

untuk operasi, anestesi dan pasca-anestesi laporan pra, laporan operasi,

dan data terkait lainnya yang diperlukan.

8) Ringkasan Pasien keluar

 28

Semua catatan kesehatan harus memiliki ringkasan akhir rawat inap

pasien, yang biasanya disebut sebagai ringkasan pasien keluar. Ini

harus berisi ringkasan singkat tentu pasien pengobatan dan temuan

yang signifikan dengan pengobatan pasien keluar dan menindaklanjuti

pengaturan.

Formulir lain untuk layanan khusus seperti kebidanan, bayi baru lahir

dan pediatri, neurologis, fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara,

terapi gigi, dan penerimaan kunjungan singkat, harus tersedia jika

diperlukan. Namun, penggunaan formulir harus ditentukan sebelum

memperkenalkan ke catatan yang sudah besar.

Ini merupakan beberapa formulir yang digunakan di fasilitas perawatan

kesehatan. Formulir yang diproduksi harus didasarkan pada kebutuhan mereka

dan kebutuhan pelayanan kesehatan profesional untuk pasien. Kebutuhan ini

akan bervariasi dari rumah sakit metropolitan besar untuk terisolasi unit

pelayanan kesehatan primer. Keduanya adalah bentuk penting dan sederhana

harus tersedia untuk digunakan untuk memenuhi kebutuhan.

(IFHRO, 2007 : 7)

8. Proses Bisnis
a. Pengertian Bisnis Proses
Proses bisnis secara umum merupakan sebuah diagram yang

menggambarkan alur terstruktur dan terencana dari suatu rangkaian proses

kegiatan pada suatu organisasi/ perusahaan. Proses bisnis erat kaitannya

dengan penyediaan sebuah layanan, termasuk juga sistem informasi.

 29

Devenport (1993) menyatakan bahwa proses bisnis adalah suatu kumpulan

aktivitas yang dapat diukur, terstruktur dan memberikan nilai keluaran

bagi pengguna (pelanggan/konsumen). Definisi ini menekankan pada

bagaimana suatu proses atau pekerjaan dilaksanakan di suatu organisasi

atau perusahaan. (I Putu Agus Eka Pratama, 2014 : 41)

Bussiness process is a set of activities and tasks that logically group
together to accomplish a goal or produce something of value for the
benefit of the organization, stakeholder or customer. (Claudia W. Brogan,
MS Ed & Deb Bara, M A, 2009)

Berdasarkan definisi-definisi di atas, penulis menyimpulkan bahwa

proses binis adalah sebuah rangkaian proses kegiatan dan pekerjaan untuk

mencapai sebuah tujuan atau sesuatu yang bernilai untuk kepentingan

organisasi, pemangku kepentingan atau pelanggan.

b. Kriteria Menentukan Proses Bisnis

Dalam menentukan proses bisnis, terdapat beberapa kriteria yang harus

dipenuhi, yaitu proses bisnis :

 harus memiliki batasan, masukan, dan keluaran yang jelas,

 harus terdiri dari aktivitas yang berurutan sesuai waktu dan ruang,
 harus memiliki pelanggan/penerima hasil proses,
 harus memberikan nilai tambah kepada penerima,
 tidak berdiri sendiri, melainkan harus terkait dengan struktur organisasi
 tidak selalu terjadi dalam satu unit kerja, melainkan bisa melibatkan

unit-unit kerja lainnya.

c. Manfaat Memetakan Proses Bisnis
Pemetaan proses bisnis bermanfaat untuk hal-hal sebagai berikut.
 Sebagai gambaran visual mengenai proses bisnis organisasi secara

logis dan utuh.

 Sebagai dasar penentuan pengelolaan tanggung jawab, aliran kerja atau

informasi, dan tugas pokok setiap posisi dalam organisasi.

 30

 Sebagai alat pengendalian dan pemantauan antara satu bagian dengan

bagian yang lain.

 Membantu individu atau unit kerja melihat peran dan kontribusi yang

diberikan oleh masing-masing dalam proses bisnis organisasi.

d. Komponen Utama Proses Bisnis

Proses bisnis terdiri dari 3 komponen utama, yaitu:
 Produk: barang atau jasa,
 Sumber daya: dana, material, energi, fasilitas, peralatan, tenaga kerja,

dan lain-lain,
 Sistem aktivitas
Aktivitas yang menjadi bagian dari sebuah proses bisnis pada

dasarnya dapat dibagi menjadi 2 macam, yaitu proses utama (core

process) dan proses pendukung (supporting process). Proses utama

adalah proses yang berhubungan langsung dengan penyampaian

produk dan pelanggan eksternal. Contoh proses utama adalah proses

pengembangan produk, proses produksi, proses penjualan dan

pemasaran, proses distribusi dan delivery, serta proses layanan

purnajual. Sedangkan proses pendukung adalah proses-proses yang

tidak langsung berhubungan dengan produk dan pelanggan eksternal,

melainkan melainkan melayani pelanggan internal organisasi. Contoh

proses pendukung misalnya proses pengadaan barang dan jasa, serta

proses pengeloalaan sumber daya manusia.

Sebuah proses bisnis yang baik harus saling terkoneksi, dan tidak

terdapat gap atau tumpang tindih antarproses. (Arini Thatagati,

2014:20)
 31

e. Acuan Proses Bisnis

1) Goal (Tujuan): Tujuan utama dari segi manfaat bagi kesehatan

penduduk yang didukung oleh proses bisnis.

2) Objective (Sasaran): Sebuah pernyataan konkret menjelaskan apakah

proses bisnis berusaha untuk mencapai, menunjuk ke langkah-langkah

terukur kinerja.
3) Aturan: Satu set kriteria yang mendefinisikan atau membatasi beberapa

aspek dari proses bisnis.

4) Pemicu: Event, tindakan, atau negara yang memulai kursus pertama

tindakan dalam proses bisnis.

5) Pengaturan tugas: Himpunan kegiatan yang dibutuhkan atau langkah-

langkah yang dilakukan dalam proses bisnis.

6) Input: Informasi yang diterima oleh proses bisnis dari sumber luar

proses.
7) Output: Informasi ditransfer dari suatu proses bisnis.
8) Hasil: Hasil melakukan proses bisnis, yang menunjukkan tujuan

memiliki atau belum terpenuhi.

(Claudia W. Brogan, MS Ed & Deb Bara, M A., 2009 : 8)

9. Kebijakan (policy)
Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis dan dasar

rencana dalam pelaksanaan pekerjaan, kepemimpinan, serta cara bertindak

(tetang perintah, organisasi, dan sebagainya). (Kamus Besar Bahasa

Indonesia)
Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan

dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara

bertindak. Istilah ini dapat diterapkan pada pemerintahan, organisasi dan

kelompok sektor swasta, serta individu. Kebijakan berbeda

dengan peraturan dan hukum. Jika hukum dapat memaksakan atau melarang
 32

suatu perilaku (misalnya suatu hukum yang mengharuskan pembayaran pajak

penghasilan), kebijakan hanya menjadi pedoman tindakan yang paling

mungkin memperoleh hasil yang diinginkan. (Wikipedia)

Kebijakan adalah rangkaian konsep atas asas (ketentuan pokok) yang

menjadi garis besar bagi rencana (a.l.=SOP) dalam pelaksanaan suatu

pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan organisasi. Kebijakan yang efektif

haruslah rasional, relevan, wajar, direvisi bila diperlukan, disosialisasikan

dengan adekuat. Kebijakan memuat APA dan MENGAPA. Kebijakan terdiri

dari:
a. Kebijakan organisasi/ RS: berlaku bagi seluruh jajaran orgnisasi sebagai

suatu kesatuan. Kebijakan ini meliputi substansi: cakupan dan batas- batas

pelayanan, standar pelayanan yang mencakup hak dan etik, aktivitas mutu,

perencanaan dokumentasi - koordinasi - dan evalusi pelayanan pasien,

SDM, keamanan lingkungan seperti: pengendalian infeksi, penanganan

limbah, kebakaran, dsb, fungsi spesifik seperti Farmasi dan Engineering,

manajemen organisasi dan asset/perlengkapan.

b. Kebijakan bidang/Departemen: berlaku spesifik bagi bidang Departemen

ybs., termasuk juga kebijakan operasional. Kebijkan ini mencakup

pekerjaan, pelayanan spesifik, batas- batas pelayanan, peran dan

kewenangan petugas, standar dan monitor.

Tujuan kebijakan secara umum adalah agar proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten / uniform dan aman, dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Sedangkan tujuan kebijakan secara khusus yaitu:

 33

- Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja /kondisi tertentu dan

keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan suatu

tugas/pekerjaan tertentu
- Sebagai acuan/checklist
- Menghindari kesalahan/kegagalan, keraguan, duplikasi serta pemborosan
- Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan
- Menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara effektif dan effisien
- Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab
- Dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja

bila terjadi suatu kesalahan /dugaan malpraktek dan kesalahan

administratif ---- sifatnya melindungi rumah sakit & petugas

- Dokumen yang akan digunakan untuk pelatihan
- Dokumen sejarah bila telah dibuat SOP yang baru
(Mata kuliah MRK IV semester IV, 2014)

10. Penyelenggaraan Unit Rekam Medis di Rumah Sakit

a. Pendaftaran Pasien

Pengumpulan yang lengkap dan keakuratan informasi dalam

identifikasi pasien merupakan bagian penting dari proses pendaftaran

pasien. Untuk keperluan statistik, metode untuk menghitung semua

pertemuan rawat jalan dan rawat inap setiap hari adalah penting.

Aspek-aspek penting dari pendaftaran pasien adalah:

1) Ketika seorang pasien menyajikan di rumah sakit atau klinik untuk

pertama kalinya, mereka harus terdaftar sebagai pasien baru. Namun,

untuk memastikan bahwa pasien ini, pada kenyataannya, seorang pasien

baru mereka harus ditanya apakah mereka telah ke rumah sakit atau

klinik sebelumnya. Bahkan jika mereka mengatakan tidak, pengakuan

atau klinik staf harus tetap memeriksa database pasien terkomputerisasi

fasilitas, indeks pasien induk manual atau dengan departemen catatan

 34

kesehatan, tergantung pada tingkat komputerisasi di fasilitas itu.

Langkah ini diperlukan untuk memastikan bahwa pasien tidak telah

memiliki sejumlah catatan kesehatan di rumah sakit atau klinik; dan

untuk memastikan bahwa catatan duplikat tidak diciptakan.

2) Jika pasien tidak memiliki entri di MPI atau nomor catatan kesehatan,

informasi identifikasi dikumpulkan dan baik masuk ke dalam database

komputer atau direkam pada lembar depan Rekam baru. Pasien terdaftar

dan nomor identifikasi pasien diberikan. Dalam kebanyakan rumah

sakit dan pusat kesehatan, nomor registrasi ini digunakan sebagai

nomor catatan kesehatan pasien. Dalam sistem manual, seorang Masuk,

atau Daftar Pasien dijaga pada titik di mana nomor tersebut

dikeluarkan, dan harus berisi informasi berikut:

Rekam Kesehatan Nama Pasien Tanggal Dokter/klinik

10 26 42 John Doe 2004/01/01 Dr Lee

Register ini dipertahankan sebagai kontrol untuk menghindari

duplikasi nomor dan menerbitkan nomor yang sama untuk dua orang.

3) Jika pasien memiliki file yang ada di MPI dan sejumlah catatan

kesehatan, informasi identifikasi saat ini harus diperiksa dengan data

sebelumnya dan perubahan dicatat.

(IFHRO, 2007 : 2)

b. Identifikasi Pasien
 35

Informasi identifikasi merupakan bagian penting dari catatan kesehatan

pasien. Ini harus mencakup informasi yang cukup untuk secara unik

mengidentifikasi pasien individu. Kebanyakan fasilitas akan meminta untuk

melihat dan / atau menyalin SIM pasien atau kartu identitas untuk

memverifikasi data ini.

Data identifikasi pasien yang dikumpulkan selama proses pendaftaran

pasien digunakan untuk mengisi Master Pasien Index (MPI), yang akan

dibahas kemudian dalam unit ini. Data identifikasi pasien dapat

dimasukkan ke dalam database komputer, atau diketik secara manual ke

formulir pendaftaran.

Bagian ini pada catatan medis harus mengandung setidaknya informasi

berikut:

1) nama lengkap resmi dari pasien, termasuk nama (atau nama keluarga),

nama depan, nama tengah atau awal, akhiran (misalnya, Jr.) dan

prefiks (misalnya, Dokter). Hal ini juga penting untuk mengumpulkan

alias pasien, nama sebelumnya, atau nama gadis, sebagai pasien

mungkin telah terlihat di fasilitas dengan nama lain.

2) nomor identifikasi atau registrasi internal rumah sakit. Ini adalah

nomor yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengajukan

catatan kesehatan, juga disebut nomor catatan kesehatan pasien.

(Nomor ini dapat diterapkan saat masuk atau rawat jalan rawat inap

pertemuan pertama pasien di fasilitas ini, atau nomor baru juga

diterapkan untuk setiap kunjungan berikutnya.)

 36

3) Tempat dan tanggal lahir (MM / DD / YYYY atau DD / MM / YYYY),

jenis kelamin, ras, etnis, status perkawinan, alamat, nomor telepon, dan

nomor identifikasi yang unik, seperti nomor identifikasi nasional atau

jaminan sosial nomor.

4) Nama, alamat dan nomor telepon dari kerabat terdekat (keluarga

terdekat) atau teman.

5) Nama dan alamat dokter yang merawat, dan nama dan alamat dokter

merujuk, jika berlaku.

6) Pekerjaan, nama dan alamat majikan pasien.

7) Tanggal dan waktu masuk atau pertemuan, dan nama unit atau klinik.

8) Rincian asuransi kesehatan dan informasi mediko legal jika sesuai.

Informasi di atas harus diperoleh dari pasien, jika memungkinkan, atau

dari orang yang menyertai pasien ke rumah sakit atau klinik.

Perawatan harus diambil untuk memastikan ejaan yang benar dari nama dan

bahwa semua nama dicatat secara akurat dan penuh. Pasien harus ditanya

bagaimana mereka mengeja nama mereka (baik nama dan nama yang

diberikan) sebagai nama yang terdengar sama boleh dibilang cukup

berbeda. Nama harus dicatat dengan cara yang digunakan untuk semua

dokumen resmi dari negara atau negara.

(IFHRO, 2007)

c. Indeks Utama Pasien/ Master Patient Index (MPI)

 37

Indeks adalah suatu keharusan bagi setiap rumah sakit, klinik

kesehatan, dan fasilitas pelayanan kesehatan primer. MPI sebagai panduan

untuk lokasi item. Indeks dapat berbentuk tabel, file, atau katalog, daftar

item yang menyediakan informasi untuk memudahkan akses ke item.

Indeks Utama Pasien/ Master Patient Index (MPI) adalah daftar

permanen, yang berisi nama-nama dari semua pasien yang pernah dirawat

atau dirawat di rumah sakit atau klinik (juga disebut Patients' Index, Master

Person Index, Patient’s Master Index, or Master File). Karena Indeks Utama

Pasien/ Master Patient Index (MPI) adalah kunci untuk menemukan catatan

kesehatan pasien, itu dianggap sebagai salah satu alat yang paling penting

dipertahankan di departemen catatan kesehatan, klinik atau pusat layanan

kesehatan primer. Karena catatan kesehatan yang diajukan numerik di

sebagian besar fasilitas kesehatan, MPI digunakan untuk mengidentifikasi

nomor catatan kesehatan pasien dan menemukan catatan.

Biasanya, MPI manual dipertahankan menggunakan kartu indeks

individu untuk setiap pasien yang diajukan berdasarkan abjad. Dalam MPI

manual, setiap pasien yang terdaftar dalam fasilitas memiliki kartu indeks

di MPI yang dipelihara di departemen catatan kesehatan. Namun,

peningkatan jumlah fasilitas kesehatan yang menjaga Master Indeks Pasien

Komputerisasi. Sebuah MPI komputerisasi dipertahankan dengan

menggunakan perangkat lunak database khusus. Prinsip-prinsip dasar yang

sama, apakah pengumpulan data dilakukan secara manual atau dengan

komputer.
 38

1) Isi Indeks Utama Pasien/ Master Patient Index (MPI)

Informasi yang terdapat dalam indeks ini bervariasi dengan kebutuhan

rumah sakit atau klinik. Apakah MPI terkomputerisasi atau manual akan

menentukan jumlah data yang akan dipertahankan, didasarkan pada

keterbatasan ruang. Dalam sistem manual, hanya informasi yang bersifat

mengidentifikasi diperlukan untuk lokasi prompt catatan kesehatan

tertentu harus dicatat pada kartu MPI pasien. Sebuah MPI komputerisasi

akan memungkinkan fasilitas untuk menjaga informasi tambahan.

Biasanya, MPI mengandung dua tipe dasar data: tingkat demografi dan

tingkat kunjungan. Privasi diperlukan untuk menjaga informasi rahasia

harus dipertimbangkan ketika memikirkan merekam diagnosa dan

prosedur pada kartu MPI, dan harus dihindari. Informasi yang direkam

harus mencakup :

Tingkat demografi

 nomor identifikasi internal - nomor yang ditetapkan pada saat

pendaftaran rumah sakit, juga disebut nomor catatan kesehatan. Ini

adalah nomor yang digunakan untuk mengajukan catatan kesehatan.

 nama lengkap Pasien - nama keluarga, diberi nama, nama tengah atau

awal, dan sufiks yang bersangkutan dan prefiks

 Tanggal lahir (MM / DD / YYYY atau DD / MM / YYYY) - dalam

kasus di mana pasien memiliki nama yang sama, usia dan tanggal lahir

memberikan informasi tambahan untuk mengidentifikasi dan

memperoleh catatan kesehatan yang benar

 39

 Lengkap Alamat - jalan, kota, negara, kode pos / kode pos, negara

 Jenis kelamin

 Ras / Etnis

 Informasi lain yang unik mengidentifikasi, yang akan membantu

identifikasi pasien, seperti nama gadis ibu, nomor identifikasi nasional

atau nomor jaminan sosial. (Informasi ini dibatasi oleh jumlah ruang

yang tersedia, yaitu, database komputer atau kartu indeks.)

Tingkat kunjungan

Informasi tambahan berikut juga tercantum pada kartu indeks master

pasien jika ada kebutuhan dan penyimpanan yang memadai tersedia:

 Nomor rekening - nomor penagihan yang digunakan untuk

mengidentifikasi masuk atau pertemuan biaya

 Penerimaan dan pasien keluar tanggal - untuk rawat inap rawat

inap

 Jenis layanan - rawat inap, gawat darurat, bedah rawat jalan, dll

 Tanggal Encounter atau tanggal layanan - untuk kunjungan rawat

jalan

 Disposisi - habis, ditransfer, atau meninggal

 Mengakui dan / atau menghadiri nama dokter

d. Sistem Penomoran

1) Sistem Nomor Seri

Pada sistem nomor seri, setiap pasien berkunjung ke RS selalu

 40

mendapat nomor RK yang baru. Apabila pasien datang sebanyak lima

kali, maka ia akan menerima sebanyak lima nomor. Semua nomor yang

menandakan pasien tersebut harus dicatat pada kartunya yang berada di

indeks pasien dan rekam medis miliknya terdapat di banyak tempat

dalam nomor file ketika pasien tersebut telah didaftarkan (Edna K.

Huffman, 1972 : 175)

Serial penomoran tidak digunakan secara luas hari ini dan hanya

berguna di rumah sakit kecil dengan tingkat rendah diterima kembali.

(IFHRO, 2007)

2) Sistem Nomor Unit

Unit Numbering System mnyediakan sebuah kesatuan rekaman yang

mana merupakan gabungan dari semua data rawat inap maupun rawat

jalan. Setiap pasien yang berkunjung hanya diberikan satu (1) nomor

RM baik untuk kunjungan Rawat Jalan maupun Rawat Inap. (Edna K.

Huffman, 1972 )

Keuntungan menggunakan nomor unit adalah:

 nomor unik untuk individu dan karena itu membedakan dia / dia dari

setiap pasien lain di rumah sakit atau klinik

 nomor tidak berubah terlepas dari seberapa sering seseorang dirawat

di rumah sakit atau menghadiri klinik

 Catatan kesehatan pasien yang terpusat dalam satu folder

 41

 Sistem ini menyediakan staf medis dengan gambaran yang lengkap

dari riwayat kesehatan pasien dan pengobatan yang diterima selama

beberapa penerimaan dan penonton.

 catatan kesehatan yang diajukan dalam satu tempat.

Kelemahan dari menggunakan nomor unit adalah:

 catatan kesehatan dapat menjadi cukup tebal dan folder tambahan

mungkin diperlukan

 ruang perlu dialokasikan untuk memungkinkan perluasan catatan

sebagai lebih penerimaan ditambahkan ke folder.

Penting untuk dicatat bahwa ketika catatan unit digunakan, adalah

penting bagi semua staf untuk memeriksa indeks master pasien sebelum

mengeluarkan folder Rekam baru. Hal ini memastikan bahwa catatan

kesehatan duplikat tidak diproduksi. (IFHRO, 2007)

3) Sistem Nomor Seri Unit

Serial-Unit Numbering System merupakan gabungan sistem seri dan

unit. Setiap pasien berkunjung ke RS, kepadanya diberikan satu nomor

baru, tetapi RM nya yang terdahulu digabungkan dan disimpan di RM

dengan nomor yang paling baru, sehingga berkasnya tetap 1 unit. (Edna

K. Huffman, 1972 : 176)

Keuntungan unit seri penomoran dan pengarsipan adalah:

 catatan unit dibuat

 retensi catatan lebih mudah sebagai catatan dengan angka yang lebih

rendah secara otomatis tetap dalam file lama.

 42

Kelemahan dari seri unit penomoran dan pengarsipan adalah:

 kesenjangan yang tersisa di daerah file ketika catatan medis yang

dibawa ke depan.

 Waktu yang dibutuhkan untuk kembali bergeser dan untuk referensi

silang dari Rekam lama dan nomor Rekam dengan yang terbaru.

(IFHRO, 2007)

e. Pengontrolan Rekam dan Sistem Bagan Tracking

Dalam keberadaan catatan berbasis kertas, departemen catatan kesehatan

harus mempertahankan kontrol atas semua prosedur pengajuan dan

penggunaan catatan. Semua catatan yang dihapus dari file, untuk alasan

apapun, harus ditandatangani dan dilacak sebagai lokasinya. Proses ini dapat

berupa manual atau otomatis. Sistem mana yang digunakan, adalah penting

bahwa beberapa sistem berada di tempat untuk menandatangani catatan dari

departemen catatan kesehatan untuk mempertahankan kontrol record.

Personil dalam rumah sakit atau klinik menerima catatan kesehatan harus

bertanggung jawab untuk kembali dalam kondisi baik dan tidak mengirimnya

di tempat lain tanpa terlebih dahulu menghubungi departemen catatan

kesehatan untuk memiliki lokasi berubah. Jika langkah ini tidak diambil,

mereka masih bertanggung jawab pada catatan, dan jika hilang mereka akan

menjadi orang yang bertanggung jawab untuk relokasi itu.

1. Kebijakan permintaan rekam Kesehatan

 43

Kebijakan tertentu harus ditentukan oleh departemen rekam medis dan

disetujui oleh Komite Rekam Kesehatan yang berkaitan dengan meminta

catatan kesehatan. Ini harus mencakup:

i. Rekaman tidak harus dihapus dari departemen catatan kesehatan

kecuali untuk perawatan pasien.

ii. Semua catatan yang dikirim ke klinik atau unit harus sign out

menunjukkan nama pasien, nomor rekam, tanggal dan nama klinik,

dokter atau unit mana yang sesuai.

iii. Jangka waktu harus diatur di mana semua catatan harus dikembalikan

oleh individu meminta, sebaiknya pada akhir hari kerja. Catatan pasien

habis harus dikirim ke departemen catatan kesehatan dari hari ke hari

setelah keluarnya pasien. Catatan kesehatan staf departemen harus

menindaklanjuti setiap catatan tidak kembali dalam jangka waktu yang

diperlukan.

iv. Catatan untuk penelitian harus ditinjau di departemen catatan

kesehatan, jika memungkinkan. Jika ruang tidak tersedia, mereka harus

ditandatangani dan akan tersedia jika pasien menyajikan untuk

pengobatan.

v. Bila memungkinkan, layanan pasien yang dibuat secara janji, seperti

untuk kunjungan klinik, penerimaan rawat inap, rawat jalan dan

operasi, harus diketahui dalam catatan kesehatan departemen dalam

jangka waktu tertentu, jangka waktu 24 jam menjadi baik minimum.

Hal ini memungkinkan staf departemen catatan kesehatan untuk cukup

 44

waktu untuk mengambil catatan lama untuk referensi selama

pertemuan baru.

vi. Area perawatan pasien bertanggung jawab untuk menyediakan

informasi pasien yang tepat dan lengkap diperlukan untuk mengambil

catatan kesehatan. Sistem komputerisasi memungkinkan staf rekam

medis akses online ke jadwal janji. Dalam hal ini, staf departemen

dapat menentukan waktu mencetak permintaan.

vii. Rekam permintaan untuk penelitian atau untuk tujuan administratif

harus dipertimbangkan sebagai permintaan rutin.

viii. "Stat" permintaan yang bukan permintaan rutin, yang harus diproses

secepat mungkin, dan termasuk keadaan darurat, rawat jalan tanpa

janji, dan rawat inap mendesak.

ix. Permintaan darurat biasanya dibuat melalui telepon atau komputer, dan

personil catatan kesehatan yang diperlukan untuk menyelesaikan

prosedur meminta segera.

x. Informasi kesehatan manajemen / catatan kesehatan profesional harus

mengembangkan prosedur untuk mempertahankan kontrol penuh atas

catatan yang masuk dan keluar.

2. Permintaan Rekam Kesehatan

a) Permintaan slip biasanya bentuk multi salinan atau bentuk yang

dihasilkan komputer, yang berisi informasi tentang nama, nomor pasien,

tujuan (orang atau daerah yang meminta catatan), tanggal dan judul
 45

lainnya yang diperlukan, seperti nama atau tanda tangan dari pihak

yang meminta.

b) Satu salinan slip melekat catatan dan salinan lain menjadi

tanda keluar slip, yang ditempatkan di outguide (atau tracer) yang

menggantikan catatan yang diminta dalam file. Tidak ada catatan dapat

dihapus dari file tanpa diganti oleh outguide (atau tracer) dengan slip

permintaan. Ini adalah aturan yang paling penting dari proses

perekaman. Salinan ketiga dapat ditempatkan dalam file terpisah untuk

referensi. Mungkin dalam file abjad dengan nama pasien, atau dalam

"pengingat" file, dalam urutan kronologis dari tanda keluar. File terakhir

ini memberikan indikasi semua catatan yang tidak dikembalikan dalam

jangka waktu yang ditetapkan dari waktu.

c) Jika sistem grafik pelacakan komputerisasi yang digunakan, outguides

(atau pelacak) tidak diperlukan. Proses ini hanya membutuhkan bahwa

permintaan dikirim, catatan diambil, dan catatan ditandatangani sebagai

dibutuhkan dalam sistem.

d) Departemen catatan kesehatan harus diberitahu ketika sebuah record

pindah dari satu daerah ke daerah lain. Hal ini dapat dilakukan melalui

telepon, atau lebih baik dengan menggunakan bukti transfer,

menunjukkan nama dan merekam nomor pasien, tanggal, tujuan

sebelumnya dan berikutnya. Jika sistem komputerisasi yang digunakan,

hanya panggilan telepon yang dibutuhkan dan lokasi bagan diperbarui.

3. Outguides (atau pelacak)

 46

Outguides (atau pelacak) menggantikan catatan yang dihapus dari file

untuk tujuan apapun. Mereka harus terbuat dari bahan yang kuat,

sebaiknya berwarna. Ada berbagai jenis outguides tersedia. Beberapa

termasuk kantong untuk menyimpan slip permintaan dan laporan longgar.

Lainnya adalah folder kardus, yang juga bisa menyimpan permintaan slip

dan lembar longgar. Lain lebih canggih dan mahal. Semua melakukan

pekerjaan yang sama; mereka menunjukkan di mana catatan adalah ketika

tidak dalam file.

Outguides (atau pelacak) juga meningkatkan efisiensi pengajuan dan

akurasi dengan menunjukkan di mana catatan yang akan diajukan ketika

kembali. Ketika refiling, slip permintaan dihapus dan laporan longgar yang

tersedia yang diajukan dalam catatan.

4. Sistem pelacakan otomatis

Yang meminta dan pelacakan catatan dengan bantuan komputer

membantu untuk mengurangi atau menghilangkan beberapa pekerjaan

yang sangat rutin. Sebuah sistem pelacakan grafik otomatis adalah

database terkomputerisasi yang berisi semua informasi yang dibutuhkan

untuk memproses grafik permintaan.

Komputer dapat mencetak slip permintaan, mengurutkan mereka,

menyimpan dan memberikan informasi tentang lokasi record dan

menyimpan daftar permintaan yang berbeda menunggu. Setiap kali lokasi

perubahan grafik, seperti transfer pasien, komputer harus diperbarui.

 47

Ketika catatan dikembalikan, mereka menandatangani kembali ke

departemen catatan kesehatan.

Ketika permintaan diproses melalui sistem grafik pelacakan

komputerisasi, komputer dapat menghasilkan daftar semua catatan

terlambat (catatan ditandatangani keluar melewati kebijakan

pengembalian).

Tujuan utama dari jenis otomatisasi adalah untuk mengurangi waktu

pengiriman dari entri permintaan untuk merekam penerimaan, dan untuk

mempercepat masuk dan keluar proses. Sejumlah catatan sistem pelacakan

memanfaatkan kode bar pada folder dan scanner barcode untuk lebih

sepenuhnya mengotomatisasi proses ini.

5. Kode warna pada file folder

Bar warna yang sering digunakan dalam berbagai posisi di sekitar tepi

folder catatan kesehatan. Hal ini dilakukan untuk memudahkan pemilahan,

menghindari kesalahan pengajuan, mendeteksi kesalahan pengajuan saat

ini terjadi, dan untuk membantu dalam pengambilan rekaman. Warna-

coding terutama nyaman untuk terminal digit pengajuan, tetapi juga dapat

diterapkan untuk lurus numerik dan bahkan abjad pengajuan. Strip warna

di tepi folder akan membuat pola yang berbeda dari warna di berbagai

bagian file.
 48

Informasi kesehatan manajemen / catatan kesehatan profesional

menentukan angka dan warna yang digunakan. Sepuluh warna yang

berbeda yang digunakan untuk menandakan angka 0 sampai 9. Satu atau

dua batang warna dapat digunakan untuk menunjukkan angka primer.

Dalam kasus dua warna, warna atas merupakan yang pertama dari angka

primer. Dalam nomor 14 20 94, warna atas akan menunjukkan "9" dan

warna yang kedua "4". Sebuah bar warna tambahan dapat digunakan untuk

menunjukkan pertama sekunder digit, misalnya, warna akan mewakili "2"

untuk sekunder angka "20".

Sebagai contoh: 14 20 94

 Band merah di atas untuk "9"

 Band biru di bawahnya untuk "4"

 Band hijau untuk menunjukkan "2" di 20

Kode warna juga dapat digunakan dengan sistem pengarsipan abjad.

Dalam hal ini, warna akan berhubungan dengan huruf abjad. Lebih baik

untuk membatasi jumlah kode warna pada folder untuk 2 atau 3 untuk

tetap sesederhana mungkin dan menjaga efektivitas sistem-kode warna.

Tujuannya adalah untuk menghindari kesalahan, tidak untuk menciptakan

lebih banyak dari mereka.

(IFHRO, 2007 : 16)

f. Transportasi Catatan Kesehatan

 49

Transportasi catatan adalah bagian yang sangat penting dari penanganan

rekaman. Hal ini memang tidak cukup untuk menekankan pengambilan yang

cepat dari permintaan yang mendesak tanpa menekankan kebutuhan

transportasi rekam medis dengan cepat.

Hal ini dapat dilakukan secara manual atau otomatis. Petugas dapat

digunakan untuk membawa catatan ke dan dari departemen catatan

kesehatan, atau catatan dapat secara otomatis diangkut menggunakan

"dumbwaiters" atau electronic "konveyor". Pengiriman dengan melalui

karyawan departemen catatan kesehatan mungkin lebih banyak digunakan.

Frekuensi pengiriman tergantung pada jumlah aktivitas rekaman, kecuali

untuk permintaan darurat, yang membutuhkan transportasi segera.

(IFHRO, 2007)

g. Kontrol Record Lainnya

1) Selalu menjaga catatan unfiled diurutkan berdasarkan nomor. Catatan tiba

di departemen catatan kesehatan tidak selalu siap pengajuan. Mereka dapat

dialihkan ke daerah transkripsi, ke area kontrol record atau di tempat lain

di departemen. Hal ini diperlukan untuk menjaga catatan-catatan dalam

mengajukan agar bila memungkinkan. Hal ini membuat temuan rekor

lebih mudah.

2) Jika 24 jam staf di departemen catatan kesehatan tidak memungkinkan,

aturan ketat untuk permintaan non kantor jam harus diterapkan. Semua
 50

orang mengambil catatan dari daerah file dalam periode ini (misalnya

personel gawat darurat) harus meninggalkan pesan rekaman nama, nomor

catatan pasien dan tujuan catatan, di tempat yang ditunjuk untuk

menginformasikan tenaga rekam medis. Ini bisa menjadi entri dalam log

atau slip permintaan.

3) Setiap record yang diproses di tabel, tabel atau tempat lain harus tetap

terlihat dan tidak terkunci. Ketersediaan dari catatan setiap saat benar-

benar penting.

4) Dalam departemen yang lebih besar, panitera file harus diberi tanggung

jawab untuk area pengajuan tertentu. Mereka harus menjaga rak-rak

mereka rapi dan teratur dan periksa secara teratur untuk kesalahan

penyimpanan atau untuk catatan yang tidak kembali dalam waktu yang

ditentukan.

h. Sistem Pengarsipan (Filing System)

Sistem identifikasi catatan dan pengajuan harus berjalan seiring, sebagai

sistem pengarsipan tergantung pada sistem identifikasi yang digunakan.

Pengajuan adalah susunan sistematis catatan dalam urutan tertentu sehingga

referensi dan pengambilan mudah dan cepat.

Prosedur harian di banyak bidang klinik atau rumah sakit dapat

dipengaruhi oleh manajemen yang buruk dari layanan catatan kesehatan.

Oleh karena itu adalah tanggung jawab dari informasi kesehatan profesional

administrator / catatan kesehatan untuk membangun sistem dan prosedur

 51

untuk memastikan produksi yang efisien catatan kesehatan untuk perawatan

pasien, mediko legal tujuan, statistik, pengajaran dan penelitian.

Departemen catatan kesehatan dinilai pada layanan yang efisien

menyediakan ke seluruh rumah sakit atau klinik. Artinya, catatan kesehatan

harus tersedia ketika diperlukan untuk perawatan pasien. Oleh karena itu

efisiensi departemen dan kontrol record adalah dua hal yang paling penting

untuk dipertimbangkan dalam pengelolaan layanan catatan kesehatan.

1) Alphabetical Filling

Ketika tidak ada nomor catatan kesehatan ditugaskan, dan nama pasien

adalah satu-satunya identifier, maka pengajuan abjad adalah satu-satunya

metode yang mungkin untuk digunakan. Filing adalah dengan nama

keluarga pasien pertama, kemudian diberi nama, dan nama tengah atau

awal akhirnya. Catatan pasien dengan nama yang sama persis kemudian

harus diajukan sesuai dengan tanggal mereka tanggal lahir.

Jenis pengajuan adalah memakan waktu dan risiko kesalahan

(perubahan nama, salah mengeja) sangat tinggi. Selain itu, tidak ada cara

untuk mengontrol penggunaan wilayah berkas karena tidak mungkin untuk

mengetahui terlebih dahulu mana rekor baru berikutnya akan diajukan.

Sejak namanya tidak merata, sangat sulit untuk menghindari daerah-daerah

kemacetan dan kembali bergeser membuka ruang file baru.

Abjad pengajuan tidak dianjurkan, dan hanya berguna untuk fasilitas

dengan populasi pasien yang terbatas dan file daerah kecil, dengan tingkat

turnover pasien sangat rendah.

 52

2) Sistem pengarsipan numerik

Jika sistem identifikasi catatan numerik digunakan, maka sistem

pengarsipan numerik digunakan. Ada dua sistem utama pengajuan catatan

numerik: digit numerik dan terminal.

a) Penomoran langsung (Straight Numering System)

Dalam sistem ini, catatan kesehatan yang diajukan dalam urutan

numerik langsung sebagai berikut:

8984 108264
8985 108265
8986 108266
8990 108267

Metode pengajuan ini mencerminkan persis kronologis penciptaan

catatan. Lurus pengajuan numerik biasanya digunakan ketika nomor

catatan kesehatan seri ditugaskan, namun, sejumlah catatan kesehatan

satuan juga dapat diajukan dalam urutan numerik lurus.

Keuntungan dari penomoran langsung meliputi:

 orang yang digunakan untuk pesanan ini "logis" dan pelatihan

mudah

 mudah untuk mengambil nomor berturut-turut untuk penelitian atau

penyimpanan tidak aktif.

Kelemahannya lebih besar daripada keuntungan, terutama di rumah

sakit departemen catatan kesehatan yang besar. Kerugian meliputi:

 mudah misfile, kita harus mempertimbangkan semua digit nomor

dalam rangka untuk mengajukan catatan

 53

 mudah untuk menuliskan nomor di mana satu digit salah ditulis atau

dibaca, misalnya: 1 untuk 7

 mudah untuk merefleksikan nomor (reverse digit), misalnya, catatan

jumlah 194.383 diajukan sebagai 193.483

 angka tertinggi mewakili terbaru, dan karena catatan paling aktif,

menyebabkan konsentrasi kegiatan rekaman di satu wilayah tertentu

dari ruang berkas, di mana catatan tersebut diajukan

 itu tidak layak untuk menetapkan pengajuan tanggung jawab untuk

satu petugas karena sebagian besar catatan dan lembar longgar yang

diajukan di daerah yang sama.

b) Pengarsipan Terminal digit

1) Apakah menggunakan serial, unit, atau serial unit sistem

penomoran, metode aktual yang digunakan untuk pengajuan yang

paling penting. Di tempat pengajuan numerik lurus, metode lain

telah dirancang untuk meningkatkan pengambilan dan efisiensi

pengajuan. Metode yang paling populer digunakan saat ini adalah

sistem digit pengajuan terminal.

2) Dalam terminal digit pengajuan sejumlah enam atau tujuh digit

digunakan dan dibagi menjadi tiga bagian.

Bagian 1 utama digit, yang merupakan dua digit terakhir pada sisi

kanan

Bagian 2 sekunder digit, yang tengah dua digit

 54

Bagian 3 tersier digit, yang dua atau tiga digit pertama di sisi kiri

Sebagai contoh, jumlah 14 20 94 dibagi sebagai berikut:

13 20 94 02 21 94 11 21 94
14 20 94 03 21 94 12 21 94
15 20 94 04 21 94 13 21 94
16 20 94 05 21 94 14 21 94
17 20 94 06 21 94 15 21 94
18 20 94 07 21 94 16 21 94
19 20 94 08 21 94 17 21 94
00 21 94 09 21 94 18 21 94
01 21 94 10 21 94 19 21 94

3) Petugas berkas menganggap jumlah record di bagian, pergi dari

kanan ke kiri. Untuk nomor 142094 ia pertama kali

menempatkan bagian utama (94). Dalam bagian 94 ia mencari

subbagian sekunder atau (20). Di sana ia file dalam urutan

nomor, menggunakan angka tersier 14.

Adaptasi dapat dibuat ketika lebih atau kurang dari enam nomor

yang digunakan.

Sebagai contoh:

02 44 87

107 09 14

4) Keuntungan dari terminal digit pengajuan meliputi:

 Rekaman yang merata di seluruh 100 bagian utama.

 Hanya setiap catatan medis 100 baru akan diajukan dalam

bagian utama yang sama dari file.

 55

 Kemacetan personil di daerah pengajuan dihilangkan.

 Pegawai dapat ditugaskan tanggung jawab untuk bagian

tertentu dari daerah pengajuan.

 Pekerjaan dapat merata di antara pegawai berkas.

 catatan kesehatan yang tidak aktif dapat ditarik dari setiap

bagian terminal digit sebagai yang baru ditambahkan, sehingga

menghilangkan kebutuhan untuk backshift catatan.

 Misfiles secara substansial berkurang dengan penggunaan

pengarsipan terminal digit

i. Lokasi file

Sejauh ini dalam unit ini kita telah membahas bagaimana catatan

medis baerbasis kertas yang diajukan. Mari kita lihat di mana mereka

mengajukan, berarti - adalah file sentralisasi atau desentralisasi.

a) Sentralisasi

Catatan pasien yang diajukan dalam satu lokasi, biasanya

departemen catatan kesehatan. Pasien mungkin memiliki catatan yang

berbeda (catatan rawat inap, catatan darurat, catatan perawatan rawat

jalan), tetapi mereka dibawa bersama-sama dalam satu unit record,

atau setidaknya filed under nomor yang sama di tempat yang sama.
 56

Tujuan utama dari departemen catatan kesehatan adalah untuk

mempertahankan catatan medis terus menerus dari pasien, yang

tersedia setiap saat. Cara terbaik untuk mencapai tujuan ini adalah

untuk membangun sistem unit rekam terpusat.

Dalam sistem satuan catatan terpusat, sentralisasi mengacu pada

pengajuan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat catatan pasien di

satu lokasi.

Idealnya, untuk kontrol yang baik, semua informasi medis tentang

pasien harus disimpan dalam satu folder, dalam satu lokasi atau file.

Hal ini membuat pengambilan informasi yang mudah karena diajukan

di satu tempat di bawah satu nomor.

b) Desentralisasi

Catatan pasien yang diajukan di beberapa daerah perawatan pasien.

Ini mungkin di bawah unit yang sama nomor (linkage) atau dengan

angka sama sekali tidak terkait (tidak ada linkage). Ini adalah

kebijakan yang baik untuk menjaga daerah rekor desentralisasi di

bawah pengawasan ketat oleh profesional informasi kesehatan catatan

manajemen / kesehatan.

c) Perbandingan antara sistem catatan sentralisasi dan desentralisasi

Sentralisasi memiliki beberapa keuntungan signifikan atas

desentralisasi:

• Semua informasi mengenai perawatan pasien disimpan di satu

tempat dan terbuka untuk semua penyedia perawatan medis.

 57

• Ada kurang duplikasi informasi.

• Biaya untuk pembuatan dan penyimpanan catatan (ruang,

peralatan) lebih rendah.

• Kontrol Rekam lebih mudah.

• Pelaksanaan prosedur catatan administrasi secara keseluruhan

adalah mungkin. Deskripsi pekerjaan standar dan pengawasan

personil yang dilatih khusus menghasilkan efisiensi yang lebih

besar.

Ketika rumah sakit adalah kompleks besar bangunan yang berbeda

atau unit pelayanan kesehatan, beberapa derajat desentralisasi

mungkin diperlukan untuk alasan ketersediaan record dan

aksesibilitas.

Di sebuah rumah sakit besar mungkin ada beberapa dan simultan

permintaan untuk catatan yang sama. Pada keadaan yang terbatas,

sentralisasi dan Unit catatan dapat menyebabkan kerugian. Ketika

rumah sakit menerapkan catatan kesehatan elektronik, isu seputar

catatan berbasis kertas, seperti pengajuan dan ketersediaan, tidak lagi

menjadi perhatian.

j. Kodefikasi
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait

kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistic morbiditas dan

mortalitas. Penerapan Pengodean Sistem ICD digunakan untuk:

 58

 Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan

kesehatan
 Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
 Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait

diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan

 Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (diagnosis-related

groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan

 Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
 Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi

perencanaaan pelayanan medis

 Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan

dikembangkan sesuai kebutuhan zaman

 Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
 Untuk penelitian epidemiologi dan klinis
(Gemala Hatta, 2008 : 134)

k. Indeks Data Pelayanan Pasien

Pelayanan penting dari departemen rekam medis adalah pengambilan

rekam medis khusus yang mungkin dibuat menurut penggunaan daftar data

penyakit, operasi, dan indeks dokter. Sayangnya, banyak rumah sakit,

mempunyai banyak keterangan informasi mengenai penyakit dan terapi

yang dimasukkan dalam rekam medis jarang dibuka setelah rekam medis

lengkap, terlalu sering disimpan di rak di lokasi permanen tempat

berkumpunya debu. Kepala departemen rekam medis dapat melakukan

banyak untuk mengurangi situasi ini. Ia dapat menginformasikan anggota

staf medis dan rumah sakit bagian perawatan indeks dalam departemennya

dan memperkenalkan mereka dengan menggunakan potensi mereka.

Banyak dokter dan personel rumah sakit hanya menyadari keberadaan

mereka.
 59

Dokter atau staf komite medis mungkin menggunakan indeks penyakit

dan operasi untuk pengambilan rekam medis dengan tujuan :

1) Untuk melihat kembali kasus sebelumnya dari penyakit yang diberikan

dalam permintaan untuk menyediakan pengetahuan/ wawasan ke dalam

pengelolaan masalah kesehatan pasien saat ini

2) Untuk menguji teori dan membandingkan data pada penyakit tertentu

dan/atau terapi dalam rangka untuk mempersiapkan karya ilmiah.

3) Untuk mendapatkan data tentang pemanfaatan telah dipakai rumah sakit

dan untuk membangun keperluan rumah sakit untuk peralatan baru,

tempat tidur dan lainnya dalam berbagai departemen.

4) Untuk mengevaluasi kualitas pelayanan di rumah sakit. (Peer Preview)
Kegunaan lain dari indeks mungkin termasuk:
1) Menyediakan data pelayanan pasien yang diperlukan untuk peninjauan

akreditasi
2) Menempatkan rekaman jika dokter hanya mengingat diagnosa dan/atau

operasi dan bukan nama pasien

3) Menyediakan data mengenai praktek pengobatan medis di rumah sakit

dalam rangka kualitas untuk terakreditasi magang Program Dan residen

4) Menyediakan bahan pembelajaran untuk mahasiswa medis, mahasiswa

keperawatan dan lainnya.

Indeks penyakit dan operasi harus tailor-made untuk menemukan

keperluan dari institusi yang mereka layani. Perencanaan yang teliti akan

hasil dalam sebuah sistem pengindeksan yang mana akan melayani staff

medis dan staff rumah sakit dengan baik dan menaikkan efisiensi dari

pengoperasian pengindeksan itu sendiri.

Pertimbangan yang dapat diberikan dalam mengerjakan indeksing :
1) Jika Dokter diperlukan untuk mengisi hearts lembar Ringkasan pada saat

pasien keluar pasien, indeksing mungkin dapat dilakukan sebelum

Rekaman diajukan dalam berkas tidak lengkap dokter. Pendekatan ini

 60

menjamin indeks yang sangat saat ini. Bagaimanapun jika Dokter

menambahkan atau mengganti diagnosis pada saat penyelesaian,

pelayanan harus diambil untuk membuat tambahan keperluan dan

koreksi naskah ke indeks. Berarti petugas bahwa indek Suami hanles

catatan dua kali.

2) Indeksing mungkin dapat dilakukan Penghasilan kena pajak Dokter

melengkapi catatan dan telah diperiksa kelengkapannya dikirimkan

personil Rekam Medis. Indeksing pada waktu itu adalah langkah terakhir

sebelum record dikirim ke Berkas Tetap. Pendekatan ini menghilangkan

penanganan ganda catatan di stasiun pengindeksan. Bagaimanapun,

indeks tidak akan menjadi saat ini, terutama jika Dokter lambat dalam

melengkapi grafik mereka.

3) Ketika sebuah departemen memiliki kekurangan sementara personil,

indeks penyakit dan operasi dapat ditunda hingga tugas caught up. Hal

ini dilakukan dengan mengirimkan semua catatan menyelesaikan ke file

permanen setelah memeriksa, kemudian menarik di lain waktu untuk

mengindeks. Daftar harian pasien keluar digunakan untuk mengamankan

semua catatan yang membutuhkan.

(Edna K. Huffman, 1972:299)

l. Statistik

Definisi yang digunakan untuk pengumpulan data statistik pemanfaatan

rumah sakit bervariasi dari satu negara ke negara. Untuk memungkinkan

Anda untuk mengenali istilah yang digunakan di Unit ini, berikut ini adalah

daftar definisi yang digunakan di beberapa negara. Jika negara Anda

memiliki definisi yang berbeda untuk item, atau jika item tersebut dikenal
 61

dengan istilah yang berbeda, mengubah satu di Unit ini dengan yang

digunakan oleh rumah sakit / negara.

1) Pendaftaran

Proses resmi dimana seseorang diterima oleh rumah sakit untuk tujuan

perawatan rumah sakit sebagai pasien rawat inap. Jika rawat inap secara

resmi keluar dari rumah sakit dan kemudian kembali untuk perawatan lebih

lanjut, proses penerimaan diulang dan pengakuan kedua dicatat dalam

statistik.

Kelahiran hidup di rumah sakit dianggap penerimaan rawat inap, namun

selalu dicatat secara terpisah sebagai penerimaan baru lahir apakah atau

tidak mereka butuhkan, selama mereka tinggal terus menerus di rumah sakit

sejak lahir, perawatan medis khusus di pembibitan atau dalam pelayanan

klinis lain dari rumah sakit (untuk Misalnya, neonatal intensive care unit).

Sebuah pengakuan yang baru lahir dianggap terjadi pada saat kelahiran di

rumah sakit.

Biasanya, pasien harus dirawat sebagai pasien rawat inap jika

pengobatan dan / atau perawatan yang diberikan oleh staf rumah sakit

selama 24 jam.

2) Kunjungan

Kunjungan adalah pertemuan tunggal dengan seorang profesional

kesehatan yang mencakup semua layanan yang disediakan selama

pertemuan itu. (Horton) Istilah ini biasanya digunakan untuk merujuk ke

layanan non-rawat inap, seperti rawat jalan. Rawat jalan adalah salah satu
 62

yang menerima layanan rawat jalan di klinik rumah sakit berbasis atau

departemen. Kunjungan terjadi setiap kali pasien rawat jalan menghadiri

sebuah pusat kesehatan di rumah sakit, panti jompo atau masyarakat dan

menerima satu atau lebih kesempatan pelayanan.

3) Jumlah tenpat tidur (tenpat tidur tersedia juga disebut atau tempat tidur

pelengkap)

Jumlah tempat tidur (baik diduduki dan kosong), set-up dan staf di daerah

rawat inap rumah sakit, yang segera tersedia untuk digunakan oleh pasien

rawat inap. Dalam pengembalian statistik jumlah tempat tidur harus selalu

ditampilkan sebagai bilangan bulat.

Bassinets digunakan oleh bayi baru lahir normal dihitung dan dilaporkan

secara terpisah dari tempat tidur rumah sakit lainnya. Ranjang ruang

pemulihan dan tempat tidur tenaga kerja tidak dihitung sebagai tempat tidur

rumah sakit jika pasien yang menempati mereka untuk periode singkat

ditugaskan ke tempat tidur yang lain di rumah sakit.

4) Perhitungan tempat tidur per hari

Sebuah satuan ukuran yang menunjukkan kehadiran tempat tidur rawat

inap (diduduki atau kosong) set-up dan staf untuk digunakan dalam satu

periode 24 jam.

5) Sensus

Sebuah hitungan pasien rawat inap pada waktu tertentu. Sensus selalu

dibawa di rumah sakit pada waktu yang sama setiap hari, biasanya tengah
 63

malam. Sensus menyediakan jumlah pasien rawat inap pada sensus

mengambil waktu

6) Sensus Harian (sensus rawat inap harian)

Sensus harian adalah jumlah pasien datang pada sensus meluangkan

waktu, ditambah pasien yang dirawat setelah sebelumnya waktu sensus-

mengambil dan habis sebelum waktu sensus-mengambil berikutnya.

7) Pengiriman

Tindakan melahirkan baik anak hidup atau janin mati. Seorang wanita

hamil yang memberikan mungkin memiliki beberapa kelahiran. Sebagai

contoh, seorang wanita yang melahirkan anak kembar akan memiliki satu

pengiriman tapi dua kelahiran.

8) Pasien keluar (pasien pulang)

Proses resmi dimana rawat inap meninggalkan rumah sakit pada akhir

episode perawatan. Jumlahnya termasuk pemulangan ke rumah, transfer ke

rumah sakit lain, panti jompo atau lembaga lain, dan kematian orang yang

rawat inap pada saat kematian.

9) Encounter

Kontak langsung antara pasien dan dokter atau praktisi independen lain

berlisensi, untuk memesan atau memberikan layanan kesehatan untuk

diagnosis atau pengobatan pasien. (Horton)

10) Fasilitas Kesehatan

Sebuah fasilitas kesehatan mengacu pada salah satu dari berikut:

• rumah sakit Negara, masyarakat, umum atau negara

 64

• rumah sakit swasta

• rumah sakit Jiwa

• Hospices

• Perawatan rumah

• pusat kesehatan masyarakat

• pusat-pusat perawatan Ambulatory

• pusat-pusat perawatan kesehatan primer

11) Pasien Rumah Sakit

Rawat jalan atau rawat inap kepada siapa rumah sakit menyediakan

perawatan yang komprehensif, termasuk semua yang diperlukan medis,

keperawatan dan pelayanan diagnostik dan, jika mereka tersedia di rumah

sakit, pelayanan kesehatan gigi dan sekutu, dengan cara staf sendiri atau

dengan pengaturan lain yang disepakati.

12) Pasien Rawat Inap

Seseorang yang menempati tempat tidur di rumah sakit untuk tujuan

perawatan rumah sakit. Dimana seorang pasien mengakui pada harapan

bahwa ia akan tetap dalam semalam, tetapi pasien meninggal atau dibuang

sebelum sensus tengah malam, pasien tetap harus dianggap sebagai pasien

rawat inap, apakah tempat tidur rumah sakit ditempati atau pengobatan

yang diberikan . Sebagai contoh, pasien bisa meninggal di ruang operasi

atau ruang pemulihan, atau mungkin habis karena operasi tidak dapat

dilakukan karena alasan medis atau administratif.

 65

Pasien yang diadakan untuk pengamatan di bagian gawat darurat atau

daerah pengamatan lainnya, menunggu keputusan apakah akan mengakui

atau tidak mengakui tempat tidur rawat inap tidak harus dianggap sebagai

pasien rawat inap. Namun, jika keputusan adalah diambil mengakui pasien

seperti itu, saat penerimaan harus dianggap sebagai waktu kedatangan di

Departemen Darurat atau daerah pengamatan.

Sebuah rawat inap rumah sakit yang baru lahir adalah bayi yang lahir

di rumah sakit pada awal masuk rawat inap saat ini. Bayi ini dapat

diklasifikasikan sebagai bayi baru lahir normal, atau sebagai yang

memerlukan perawatan khusus karena prematuritas, cacat bawaan, dan

lain-lain, dan dirawat di unit perawatan intensif neonatal (NICU). Nah

bayi yang baru lahir tinggal di pembibitan biasa tercantum secara terpisah

dari orang-orang di NICU. Beberapa negara termasuk bayi yang baru lahir

perawatan khusus dengan pasien rawat inap biasa; lain kelompok mereka

dengan bayi yang baru lahir juga. Dalam kedua kasus bayi yang baru lahir

perawatan khusus harus tercantum secara terpisah.

Kebijakan juga bervariasi dari satu negara ke negara mengenai kasus

tertentu pendek-tinggal. Di beberapa negara, misalnya, berikut

diklasifikasikan sebagai pasien rawat inap (pasien mungkin harus

memenuhi panjang minimum kriteria tinggal); di negara-negara lain

mereka rawat jalan dipertimbangkan, pasien hari atau kasus hari.

 rawat jalan atau hari yang sama operasi

 pasien kemoterapi
 66

 pasien dialisis ginjal

 Prosedur endoskopik

13) Lama rawat (hari pasien keluar)

Total jumlah hari pasien untuk episode rawat inap. Durasi rawat inap rawat

inap yang dianggap sebagai salah satu hari jika ia mengakui dan dibuang

pada hari yang sama dan juga jika ia mengakui pada satu hari dan dibuang

pada hari berikutnya. Hari masuk harus dihitung tetapi tidak hari pasien

keluar.

14) Kegiatan pelayanan

Pelayanan diidentifikasi terlibat dalam perawatan pasien yang bukan

pertemuan, seperti perintah untuk melakukan laboratorium selama

pertemuan. (Horton) Setiap pemeriksaan (s), konsultasi (s) atau

pengobatan (s) atau layanan lain (s) yang diberikan kepada pasien oleh

unit fungsional fasilitas pelayanan kesehatan. Pada setiap kesempatan

layanan tersebut, masing-masing spesimen, atau set simultan spesimen

untuk satu pasien, dirujuk ke rumah sakit bagian, merupakan satu

kesempatan pelayanan.

15) Rawat Jalan

Rawat jalan adalah pasien yang menerima perawatan tanpa dirawat di

rawat inap atau penduduk.

16) Hari Pasien (rawat inap hari layanan)

Sebuah satuan ukuran yang menunjukkan layanan yang diterima oleh

salah satu rawat inap selama satu periode 24 jam.

 67

17) Prosedur pembedahan (operasi bedah)

Manipulasi sistematis tunggal yang terpisah pada atau di dalam tubuh

yang bisa lengkap dalam dirinya sendiri, biasanya dilakukan oleh seorang

praktisi berlisensi atau dokter gigi, baik dengan atau tanpa alat, untuk

mengembalikan bagian bersatu atau kekurangan, untuk menghilangkan

jaringan yang sakit atau terluka, untuk mengekstrak benda asing , untuk

membantu pengiriman obstetri atau untuk membantu dalam diagnosis.

Meskipun prosedur bedah dan operasi bedah dianggap identik sini,

operasi bedah didefinisikan sebagai satu atau lebih prosedur bedah

dilakukan pada satu waktu untuk satu pasien melalui pendekatan umum

atau untuk tujuan yang sama. (Horton)

18) Jumlah lama rawat

Jumlah hari perawatan diberikan kepada sekelompok pasien rawat inap

dari masuk ke pasien keluar. Jumlah panjang tinggal dari setiap kelompok

pasien rawat inap habis selama periode waktu tertentu.

19) Jumlah hari pasien (hari total rawat inap)

Jumlah semua hari rawat inap untuk setiap hari selama periode tertentu.

Hal ini diambil dari formulir sensus. Setiap rawat inap menerima satu

rawat inap hari layanan setiap hari ia / dia dirawat di rumah sakit.

20) Mentransfer
 68

Pergerakan pasien dari satu unit perawatan medis lain dalam rumah

sakit. Transfer ke institusi pelayanan kesehatan lain diklasifikasikan

sebagai pembuangan.

21) Penyebab yang mendasari kematian

Penyakit atau cedera yang memprakarsai kereta peristiwa mengerikan

yang mengarah langsung ke kematian; atau keadaan kecelakaan atau

kekerasan, yang menghasilkan cedera fatal.

(WHO, ICD10, Vol. 1, halaman 1235)

Pendataan dan Perhitungan Statistik Rawat Inap

Data statistik rawat inap secara rutin dikumpulkan dan dihitung di rumah

sakit secara bulanan dan tahunan meliputi:

 jumlah penerimaan - jumlah rumah sakit dan oleh layanan

 jumlah hari pasien

 jumlah pasien keluar (hidup dan kadaluarsa) - jumlah rumah sakit dan oleh

layanan

 jumlah kematian - jumlah rumah sakit dan oleh layanan

 Total lama tinggal (hari total pasien keluar)

 jumlah otopsi

 jumlah kasus (pemeriksa medis) Koroner

 jumlah pengiriman (pasien kebidanan)

 jumlah kelahiran hidup

 jumlah kematian janin

 jumlah pasien keluar kebidanan

 69

 jumlah kematian ibu

 jumlah kematian perinatal

 jumlah prosedur bedah

 jumlah anestesi diberikan

Informasi di atas digunakan untuk menghitung tarif dan persentase berikut:

(A) Pemanfaatan Rumah Sakit

 sensus harian

 rata sensus harian

 rata-rata lama menginap pasien rawat inap

 persentase hunian tempat tidur rumah sakit

 Interval omset

 tingkat turnover

(B) Tingkat Kematian

 tingkat kematian rumah sakit

 tingkat kematian bersih

 tingkat kematian pasca operasi

 tingkat kematian anestesi

(C) Tingkat otopsi

 rumah sakit tingkat otopsi

 Tingkat otopsi bersih

(D) tingkat Obstetri dan perinatal

 Tingkat operasi caesar

 Angka kematian ibu

 70

 Tingkat kematian janin

 angka kematian perinatal

Pendataan dan Perhitungan Statistik Rawat Jalan

 jumlah kunjungan rawat jalan

 jumlah kunjungan rawat jalan untuk setiap klinik

 jumlah kunjungan gawat darurat

 kesempatan pelayanan (yaitu, jumlah layanan khusus, misalnya USG, X

ray, tes patologi)

Sebagian besar di atas dikumpulkan untuk menilai beban kerja masing-

masing departemen atau klinik, dan merencanakan kebutuhan masa depan.

Ini dapat ditemukan bahwa staf Klinik Luka melihat dua kali lebih banyak

pasien dibandingkan klinik lainnya, oleh karena itu lebih banyak staf akan

diperlukan di daerah klinik pada hari klinik luka; atau, waktu tunggu pasien

mungkin terlalu panjang dan administrasi memutuskan untuk melihat statistik

untuk setiap klinik untuk melihat apakah itu karena terlalu banyak pasien

diberikan janji ketika staf medis yang memadai tidak tersedia.

Data ini mungkin secara manual dihitung setiap hari dan mencapai pada

akhir jangka waktu, atau jika sistem pendaftaran pasien komputerisasi yang

digunakan, komputer dapat secara otomatis menghitung statistik ini. Oleh

karena itu, tidak ada rumus yang diperlukan untuk menghitung informasi ini.
 71

Kunjungan Rawat Jalan (per hari atau per sesi klinik)

Rata-rata jumlah pasien terlihat per hari atau per sesi klinik.

Rumus:

Jumlah kunjungan pada periode

Jumlah hari dalam jangka waktu (atau sesi klinik diadakan)

Banyak fasilitas kesehatan di seluruh dunia saat ini menggunakan

komputer untuk menganalisis dan menyajikan data statistik mereka. Ini

sering mengakibatkan pengumpulan lebih dari data dasar, yang mudah dapat

dan bisa digunakan.

m. Laporan

Cukup sering, fasilitas kesehatan administrator, badan akreditasi, atau

badan pemerintah menetapkan berbagai laporan yang harus disampaikan. Hal

ini penting untuk memastikan bahwa laporan ini disusun secara tepat waktu

dan akurat karena langsung atau tidak langsung, ini adalah salah satu cara

departemen catatan kesehatan dievaluasi.

Data yang dikumpulkan dan laporan yang dibuat harus dikaji dan

dievaluasi setidaknya setiap tahun untuk menentukan apakah mereka akan

digunakan. Data yang dikumpulkan tanpa alasan yang jelas atau laporan yang

disusun bahwa tidak ada satu kegunaan adalah buang-buang waktu staf dan

sumber daya.

Kadang-kadang laporan disiapkan hanya menyajikan karya dicapai selama

periode pelaporan, dan mungkin tidak berguna untuk identifikasi masalah

atau untuk pengambilan keputusan. Sebuah laporan yang membandingkan

 72

data dan indikator yang dipilih selama periode waktu yang berbeda mungkin

berguna.

Sebagai contoh, data dan indikator selama satu bulan dan tahun sampai

saat ini dapat dibandingkan dengan data untuk bulan yang sama dan year to

date dari tahun sebelumnya.

Tahun ini tahun sebelumnya

Bulan YTD Bulan YTD
Penerimaan
Pemulangan
Kematian
Hari pasien
Rata-rata sensus harian
Rata-rata lama menginap
Persentase hunian
Tingkat turnover
Kunjungan rawat jalan

Sehingga sebelum melanjutkan untuk mengumpulkan atau menghitung

informasi statistik apapun, catatan kesehatan profesional harus mencari tahu

apa yang dibutuhkan, bagaimana dan kapan itu akan digunakan.

Laporan yang dihasilkan juga sangat penting dan digunakan sebagai alat

komunikasi. Semua presentasi harus sederhana dan mudah dibaca dengan

fakta-fakta penting disorot. Meskipun sebagian besar laporan akan dalam

bentuk tabel, mereka akan lebih mudah untuk dibaca jika alat bantu visual

seperti grafik, grafik batang dan diagram pie yang digunakan untuk

menggambarkan dengan jelas apa angka-angka menunjukkannya.

Selain itu, laporan harus jelas dan ringkas, dan meninggalkan keraguan

seperti mewakili angka.

 73

n. Pengendalian Kualitas

Catatan kesehatan profesional dievaluasi pada ketepatan waktu,

kelengkapan, dan akurasi dari laporan statistik mereka bertanggung jawab

untuk mempersiapkan. Hal itu penting untuk memiliki kebijakan dan prosedur

yang membantu memastikan bahwa laporan memenuhi kriteria tersebut.

Kebijakan dan prosedur harus mencakup hal-hal berikut:

1) Pantau bahwa Rekam Departemen Kesehatan menerima semua laporan

dalam jangka waktu yang ditetapkan (misalnya, laporan Unit sensus yang

diterima setiap hari, laporan ruang operasi diterima dalam waktu 5 hari kerja

setelah akhir bulan).

2) Tindak lanjut segera laporan yang menunggak.

3) Periksa setiap unit sensus harian untuk memastikan bahwa:

 setiap pasien yang terdaftar sebagai transfer atau transfer keluar muncul

sebagai transfer pada laporan sensus bangsal lain;

 jumlah pasien yang tersisa pada akhir hari setuju dengan jumlah yang

diperoleh dengan menambahkan sisa hari sebelumnya jumlah entri ke

bangsal pasien (penerimaan dan transfer in) dan dari jumlah ini

mengurangi jumlah keberangkatan (pembuangan hidup, kematian,

transfer keluar) dari bangsal.

4) Pastikan untuk rumah sakit secara keseluruhan jumlah transfer yang setuju

dengan jumlah transfer keluar.

 74

5) Pada akhir setiap hari, bulan, dan tahun (atau periode waktu lainnya),

memeriksa laporan statistik rawat inap rumah sakit yang dituangkan dalam

poin 3 di atas.

6) Periksa semua indikator untuk akurasi dan untuk memastikan bahwa mereka

masuk akal. Misalnya, jumlah pasien yang tersisa pada akhir periode waktu

harus lebih rendah dari jumlah tempat tidur kecuali, tentu saja, lebih dari

satu pasien menempati tempat tidur.

7) Mengoreksi semua laporan sebelum distribusi untuk memastikan bahwa

mereka tidak mengandung kesalahan ketik.

o. Retensi Rekam Kesehatan

Retensi berarti transfer catatan dari aktif untuk penyimpanan tidak aktif,

untuk mikrofilm, atau akhirnya kehancuran. Hal ini berlaku umum bahwa

catatan kesehatan harus disimpan selama mereka sedang digunakan untuk

perawatan pasien, dan tujuan penelitian dan pengajaran mediko legal. Jika

ruang tidak tersedia, keputusan harus dibuat untuk menentukan panjang

catatan waktu harus disimpan dalam file aktif'. Setelah kali ini mereka harus

dipindahkan ke daerah 'aktif'. Keputusan ini didasarkan pada persyaratan

hukum, dan biasanya dilakukan oleh Dewan Pengurus fasilitas pada saran

dari penasihat hukum yang, Komite Rekam Kesehatan, dan informasi

kesehatan manajemen / catatan kesehatan profesional.

Dalam sejumlah rumah sakit, ruang daerah pengajuan terbatas; Oleh

karena itu, banyak departemen catatan kesehatan akan menyimpan sejumlah

catatan kesehatan di daerah file yang aktif, yang dalam atau dekat dengan
 75

departemen. Catatan yang dianggap tidak aktif kemudian pindah ke yang

lain, yang lebih fisik daerah yang jauh. Daerah ini mungkin dalam fasilitas,

atau offsite di ruang baik yang dimiliki oleh rumah sakit atau disimpan pada

vendor penyimpanan komersial. Biasanya, catatan dibersihkan secara tahunan

dan dipindahkan ke file aktif. Jika seorang pasien diterima kembali dan

catatan kesehatan nya di file aktif, itu adalah "diaktifkan", yaitu, itu dibawa

ke file aktif dan tetap di sana selama lima tahun ke depan.

Tahun terakhir kegiatan dapat ditunjukkan pada folder rekaman dengan

label khusus yang menunjukkan tahun aktivitas terbaru. Dalam sistem

otomatis komputer dapat menghasilkan daftar "tua" catatan.

Keputusan berikutnya yang akan dilakukan adalah berapa lama catatan

kesehatan harus disimpan dalam file aktif. Mereka dapat dipertahankan atau

hancur setelah waktu tertentu? Jika mereka tetap, mereka akan disimpan

dalam bentuk aslinya atau mereka akan diproses misalnya mikrofilm?

Semua keputusan ini harus dilakukan oleh dewan pengurus rumah sakit

mengikuti diskusi dengan penasihat hukum, staf medis, manajemen / rekam

medis informasi kesehatan profesional, dan anggota Komite Rekam

Kesehatan. Banyak negara di seluruh dunia memiliki jadwal retensi nasional

untuk catatan kesehatan, yang menetapkan periode retensi minimum tapi

rumah sakit dapat menyimpan catatan untuk waktu yang lebih lama.

Alternatif mengenai penyimpanan catatan kesehatan adalah:

 Jauhkan semua catatan kesehatan tanpa batas yang memadai ruang

pengajuan harus tersedia.

 76

 Mikrofilm semua catatan lima tahun setelah kehadiran terakhir dan

menghancurkan biaya asli dari mikrofilm dan staf untuk melakukan

pekerjaan harus dipertimbangkan.

 catatan kesehatan Pindai menggunakan dokumen elektronik sistem

manajemen berbasis pencitraan optik. Banyak rumah sakit yang berencana

menerapkan catatan kesehatan elektronik akan memilih opsi ini, karena

mulai transisi ke catatan paperless.

 Hancurkan semua catatan setelah waktu tertentu. Pilihan ini hanya dapat

digunakan setelah memenuhi persyaratan hukum untuk retensi catatan

negara atau negara.

Tidak ada departemen catatan kesehatan memiliki ruang terbatas untuk

penyimpanan catatan kesehatan. Oleh karena itu, perencanaan yang matang

catatan jadwal retensi diperlukan untuk menghindari file penuh sesak.

1) Kriteria untuk penyimpanan arsip

Lamanya waktu penyimpanan tergantung pada kriteria yang berbeda. Faktor-

faktor dalam keputusan retensi mempengaruhi adalah:

a) Jenis fasilitas pelayanan kesehatan dan jenis yang dihasilkan dari catatan.

Beberapa catatan (misalnya catatan baru lahir, catatan kejiwaan) harus

disimpan untuk waktu yang lebih lama.

b) Tingkat aktivitas (tingkat pendaftaran kembali bagi pasien rawat inap dan

rawat jalan). Sebagai contoh, pasien dengan penyakit kronis akan

memiliki catatan yang sangat aktif

 77

c) Tingkat ekspansi tahunan, yaitu, berapa banyak catatan baru harus

ditambahkan setiap tahun, dan berapa banyak pengajuan meter

dibutuhkan

d) Biaya ruang, personil, peralatan, perlengkapan, mikrofilm, penyimpanan

off-site, dll, dan anggaran yang tersedia.

e) Jumlah ruang yang tersedia. Semakin banyak ruang yang tersedia, catatan

lagi dapat disimpan di area file yang aktif atau tidak aktif.

f) Volume kegiatan penelitian. Universitas dan rumah sakit pendidikan

memiliki banyak permintaan untuk catatan tua dan tidak aktif untuk

tujuan ilmiah dan / atau evaluasi

g) persyaratan peraturan, seperti undang-undang pembatasan dan undang-

undang lainnya yang mungkin memerlukan menyimpan rekaman selama

periode selama 30 tahun

Berdasarkan semua faktor ini keputusan harus dibuat apakah rekam medis

adalah untuk tetap aktif, tidak aktif, akan mikrofilm atau hancur.

2) Metode retensi rekaman

a) File area aktif

Catatan aktif dapat disimpan di daerah berkas aktif dari departemen

catatan kesehatan, atau di tempat lain di dalam fasilitas pelayanan

kesehatan, atau bahkan di luar fasilitas di tempat penyimpanan yang

disewa. Kemudian, tentu saja, utusan dari departemen catatan kesehatan

atau dari rumah sakit diperlukan untuk membawa catatan bolak-balik.

 78

Kadang-kadang perusahaan penyimpanan komersial yang terlibat. Jika

hal ini terjadi, kontrak diperlukan untuk menentukan tanggung jawab dan

tugas dari perusahaan mengenai penyimpanan, pengambilan, pengiriman

dan kerahasiaan.

Keuntungan dari penyimpanan catatan lengkap meliputi:

 catatan dipertahankan dalam bentuk aslinya

 kemudahan referensi dari bahan asli dan

 ketersediaan informasi.

Kekurangan meliputi:

 biaya dan kebutuhan ruang

 kerusakan kertas dengan berjalannya waktu

 aksesibilitas dan bahaya kebakaran.

b) Microfilming

Cara lain penyimpanan aktif yang mikrofilm, membutuhkan minimal

ruang penyimpanan. Mikrofilm adalah pilihan penyimpanan yang telah

digunakan selama bertahun-tahun. Ini mengurangi citra setiap dokumen

dan menempatkannya di kedua gulungan mikrofilm atau jaket microfiche.

Hal ini dapat dilakukan di rumah atau oleh perusahaan komersial.

Keuntungan dari mikrofilm meliputi:

 alternatif yang baik untuk catatan tidak aktif

 ruang penyimpanan berkurang diperlukan

 biasanya diterima sebagai bukti hukum

Kekurangan meliputi:
 79

 Biaya

 Aksesibilitas

 Bahaya kebakaran dan kerusakan dari waktu ke waktu.

c) Sistem penyimpanan berbasis Gambar

Pilihan lain yang lebih baru untuk penyimpanan rekaman jangka

panjang adalah sistem berbasis gambar. Dalam sistem ini, scanner

dokumen scan catatan asli dan menciptakan gambar digital. Setelah

dipindai, gambar yang disimpan pada disk optik, yang memungkinkan

lebih mudah dan lebih cepat pengambilan catatan pasien.

11. Data
a. Pengertian Data
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), data adalah

keterangan atau bahan nyata yang dapat dijadikan dasar kajian (analisis

atau kesimpulan).
Robert N. Antony dan John Dearden berpendapat bahwa data adalah

bentuk jamak dari bentuk tunggal datum atau data item. Sedangkan

menurut Jogyanto dalam bukunya yang berjudul Analisis dan Desain

Sistem Informasi, data merupakan kenyataan yang menggambarkan suatu

kejadian dan kesatuan nyata.

Maka berdasarkan teori di atas penulis simpulkan bahwa data adalah

kumpulan keterangan nyata yang menggambarkan suatu kejadian yang

dipakai sebagai dasar dalam sebuah kajian.

b. Macam-macam Data
Menurut Gemala Hatta (2008:216), macam-macam data antara lain :
 80

1) Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang

dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang

diteliti
2) Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah

mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari sumber

data yaitu yang diteliti.

c.Syarat data
Menurut Ery Rustiyanto (2010:7), syarat data yang baik adalah :
1) Reliable/ dapat dipercaya: obyektif sesuai kenyataan, representative

atau mewakili.
2) Punya manfaat: tepat waktu dan relevan.
3) Relevan  harus sesuai dengan variable yang diukur.
4) Memiliki validitas dan realibitas.
d. Kegunaan data
Menurut J. Supranto (1994:2)
1) Dasar suatu perencanaan, agar perencanaan sesuai dengan kemampuan

yang ada sehingga dapat dicegah terjadinya suatu perencanaan yang

ambisius sehingga susah dilaksanakan. Kemampuan yang

dimaksudkan adalah kemampuan personil, kemampuan pembiayaan

(keuangan) serta kemampuan material.

2) Alat pengendali, terhadap pelaksanaan dan inmplementasi perencaraan

tersebut agar bisa diketahui dengan segera kesalahan- kesalahan atas

penyimpangan-penyimpangan yang teejadi agar segera dapat

dilakukan perbaikan atau koreksi.

3) Dasar evaluasi, hasil kerja. Apabila hasil kerja akhir yang telah

ditargetkan bisa mencapai 100%, 90% atau kurang. Kalau target tidak

tercapai, faktor- faktor apa yang menyebabkannya untuk ini semua

diperlukan data.

12. Pengertian Sistem

 81

Sistem merupakan suatu kesatuan yang untuk dan terdiri dari berbagai

faktor yang berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang

kesemuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan. (Sabarguna,

2005)
A “system” is conveniently defined as any collection of components that
work together to achieve a common objective. The objective in the case of
health information system then is to improve health services management
through optimal information support. (Design And Implementation of Health
Information System-WHO, 2000)

Sistem didefinisikan sebagai sekumpulan prosedur yang saling berkaitan

dan saling terhubung untuk melakukan suatu tugas bersama-sama. (Sistem

Informasi dan Implementasinya, 2014:14)

Berdasarkan definisi- definisi tersebut, penulis menyimpulkan bahwa

sistem merupakan kumpulan komponen dan prosedur yang saling terhubung

dan saling mempengaruhi untuk mencapai sebuah tujuan bersama.

13. Informasi
a. Pengertian Informasi
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), informasi adalah

penerangan, pemberitahuan, kabar atau keseluruhan makna yang

menunjang amanat yang terlihat di bagian- bagian amanat itu.

Information is data that has been processed into a form that is
meaningful to the recipient and is of real perceived value in current or
prospective decisions (Gordon B. Davis- Moekijat, 1991)

Informasi merupakan kumpulan data yang diolah menjadi lebih

berguna dan lebih berarti bagi penggunanya (I Putu Agus Eka P., 2014:7)
Berdasarkan definisi-definisi tersebut, penulis menyimpulkan bahwa

informasi adalah data yang telah diolah menjadi bentuk yang lebih

bernilai yang berguna untuk manusia terutama dalam pengambilan

keputusan.
b. Kualitas Informasi
 82

Kebutuhan informasi saat ini sangat meningkat, seiring dengan

kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi. Informasi yang dibutuhkan

tidak dilihat dari jumlah informasi yang dihasilkan, tetapi kualitas dari

informasi (quality of information) tersebut. Kualitas informasi ditentukan

oleh beberapa hal yaitu :

1) Ketersediaan (availability)
Syarat yang mendasar bagi suatu informasi adalah tersedianya

informasi itu sendiri. Informasi harus dapat diperoleh bag orang yang

hendak memanfaatkannya.
2) Mudah dipahami (comprehensibility)
Informasi harus mudah dipahami oleh pembuat keputusan, baik itu

informasi yang menyangkut pekerjaan rutin maupun keputusan-

keputusan yang bersifat strategis.

3) Relevan
Dalam konteks organisisasi, informasi yang diperlukan adalah yang

benar-benar relevan dengan permasalahan, misi dan tujuan organisasi.

4) Bermanfaat
Sebagai konsekwensi dari syarat relevansi, informasi juga harus

bermanfaat bagi organisasi.

5) Tepat waktu
Informasi harus tersedia tepat pada waktunya. Syarat ini terutama

sangat penting pada saat organisasi membutuhkan informasi ketika

manajer hendak membuat keputusan-keputusan yang krusial.

6) Keandalan (reliability)
Informasi harus diperoleh dari sumber-sumber yang dapat

diandalkan kebenaraannya. Pengolah data atau pemberi informasi harus

dapat menjamin tingkat kepercayaan yang tinggi atas informasi yang

disajikannya.
7) Akurat
 83

Syarat ini mengharuskan bahwa informasi bersih dari kesalahan dan

kekeliruan. Ini juga berarti bahwa informasi harus jelas dan secara

akurat mencerminkan makna yang terkandung dari data pendukungnya

8) Konsisten
Informasi tidak boleh mengandung kontradiksi di dalam

penyajiannya karena konsistensi merupakan syarat penting bagi dasar

pengambilan keputusan.
9) Kelengkapan
Atribut ini berkaitan dengan kelengkapan isi informasi. Dalam hal

ini, isi tidak menyangkut hanya volume tetapi juga kesesuaian dengan

harapan si pemakai.

14. Sistem Informasi

a.Pengertian Sistem Informasi
Sistem informasi secara teknis didefinisikan sebagai sekumpulan

komponen yang saling berhubungan, mengumpulkan (atau mendapatkan),

memproses, menyimpan dan mendistribusikan informasi untuk

menunjang pengambilan keputusan, koordinasi, dan pengawasan, sistem

informasi juga dapat membantu manajer dan karyawan menganalisis

permasalahan, menggambarkan hal-hal yang rumit dan menciptakan

produk baru (Indriani, 2013:8; Laudon dan Laudon, 2007)

Sistem informasi berisi tentang orang-orang, tempat, dan hal-hal

penting di dalam organisasi atau di lingkungan sekelilingnya. Tiga

aktivitas di dalam sistem informasi akan memproduksi informasi yang

dibutuhkan organisasi untuk membuat keputusan, mengendalikan operasi,

menganalisis permasalahan dan menciptakan produk baru (Indriani,

2013:8; Laudon & Laudon, 2007).

 84

Sistem Informasi dapat didefinisikan sebagai kumpulan elemen-

elemen/ sumberdaya dan jaringan prosedur yang saling berkaitan secara

terpadu, terintegrasi dalam suatu hubungan hirarki tertentu dan bertujuan

untuk mengelola data menjadi informasi.

Berdasarkan definisi- definisi tersebut, penulis menyimpulkan bahwa

sistem informasi merupakan sekumpulan komponen dan jaringan prosedur

yang saling berkaitan dimana secara teknis dilakukan dengan cara

mengumpulkan data, mengelola data, menyimpan dan mendistribusikan

informasi untuk menunjang pengambilan keputusan, koordinasi,

pengawasan, membantu manajer dan karyawan menganalisis

permasalahan.
b.Komponen-komponen sistem informasi adalah:
1. Input merupakan semua data yang dimasukkan ke dalam sistem

informasi termasuk dokumen-dokumen, informasi-informasi dan file-

file. Dokumen-dokumen tersebut dikumpulkan dan dikonformasikan ke

suatu bentuk sehingga dapat diterima oleh pengolah yang meliputi

pencatatan, penyimpanan, pengujian dan pengkodean.

2. Proses merupakan kumpulan prosedur yang akan memanipulasi input

yang kemudian akan disimpan dalam bagian basis data dan seterusnya

akan diolah menjadi suatu output yang akan digunakan oleh si

penerima. Komponen ini dalam tugasnya akan merubah segala masukan

menjadi keluaran yang terdiri dari:

 Manusia merupakan pemakai dari sistem informasi komputer

sehingga harus mengerti bagaimana menggunakan komputer

tersebut untuk memenuhi kebutuhan mereka. Seringkali elemen

paling tampak dari sistem ini adalah manusia. Manusia mungkin

 85

merupakan komponen yang paling mempengaruhi keberhasilan

atau kegagalan sistem informasi. Ini termasuk "tidak hanya

pengguna, tapi mereka yang mengoperasikan dan layanan

komputer, orang-orang yang menjaga data, dan mereka yang

mendukung jaringan komputer."

 Prosedur adalah kebijakan yang mengatur operasi dari sistem

komputer. "Prosedur adalah untuk orang-orang software apa yang

hardware" adalah analogi umum yang digunakan untuk

menggambarkan peran prosedur dalam suatu sistem.

 Data adalah fakta yang digunakan oleh program untuk

menghasilkan informasi yang berguna. Seperti program, data

biasanya disimpan dalam bentuk yang dapat dibaca mesin pada

disk atau tape sampai komputer membutuhkan mereka.

 Hardware (perangkat keras) merujuk pada mesin. Kategori ini

meliputi komputer itu sendiri, yang sering disebut sebagai central

processing unit (CPU), dan semua peralatan dukungannya. Di

antara peralatan dukungan yang input dan output perangkat,

perangkat penyimpanan (disket, kartu plong, dokumen atau bentuk

lainnya) dan perangkat komunikasi.

3. Software (perangkat lunak) merujuk pada program komputer dan

manual (jika ada) yang berfungsi untuk memasukkan input, mengolah

input dan menghasilkan keluaran. Program komputer adalah instruksi

mesin-dibaca yang mengarahkan sirkuit dalam bagian perangkat keras

dari sistem berfungsi dengan cara-cara yang menghasilkan informasi

 86

yang berguna dari data. Program umumnya disimpan pada beberapa

media input / output, sering disk atau tape.

4. Output merupakan semua keluaran atau hasil dari model yang sudah

diolah menjadi suatu informasi yang berguna dan dapat dipakai

penerima. Komponen ini akan berhubungan langsung dengan

pemakaian sistem informasi dan merupakan tujuan dari pembuatan

sistem informasi. Komponen ini dapat berupa laporan- laporan yang

dibutuhkan oleh pemakai sistem untuk memantau keberhasilan suatu

organisasi.
5. Kendali merupakan semua tindakan yang diambil untuk menjaga

sistem informasi tersebut agar bisa berjalan dengan lancar dan tidak

mengalami gangguan. Komponen ini sangat penting agar sistem secara

keseluruhan memiliki validasi dan integrasi yang tinggi. Komponen

kendali diperlukan terhadap: backup file, reindexing, pengujian

kebenaran data tiap entry yang dilakukan.

(Andri Kristianto, 2008:13)
c. Jenis-jenis Sistem Informasi
Sistem informasi dapat dikategorikan menjadi:
1) Sistem informasi tanpa dukungan komputer
a) Data tersimpan pada media yang harus dapat dibaca oleh manusia
b) Penelusuran data dilakukan oleh manusia, kecepatan penelusuran

relatif rendah
c) Makin besar dan kompleks organisasinya, makin sulit memperoleh

gambaran yang lengkap dan cepat

d) Kecepatan pengolahan data ditentukan oleh kecepatan petugas

dalam menghitung, menyusun tabel dan laporan dan menggandakan

laporan
e) Transmisi data dan informasi sebagian besar memerlukan

transportasi fisik dari media yang digunakan

 87

f) Pengguna sarana telekomunikasi sangat terbatas

g) Secara keseluruhan terdapat delay informasi yang cukup besar

sebagai akibat dari keterbatasan penelusuran, pemrosesan dan

transmisi data
2) Sistem informasi dengan dukungan komputer
a) Data tersimpan dalam media yang dapat dibaca oleh mesin bersifat

padat (compact) lebih mudah, cepat untuk ditelusuri

b) Kumpulan data yang besar dapat disimpan dalam satu lokasi dan

sintesa dari berbagai himpunan data untuk memperoleh gambaran

yang lengkap lebih mudah dilakukan

c) Kecepatan pengolahan data sangat tinggi dan sangat dipentingkan
d) Transmisi data sebagian besar dapat melalui sarana telekominikasi

(kabel, microwave)
e) Secara keseluruhan delay yang terdapat dalam aliran data dan

informasi relatif kecil karena penelusuran, pemrosesan dan

transmisi data dapat dilakukan dengan cepat

f) Lokasi-lokasi pengembangan dan pengoperasian sistem yang

tersebar tidak menghalangi kemudahan dalam memonitor dan

mengkoordinasi dalam segala aktivitasnya

(Bahan kuliah- Prahasta, 2005)
d. Jenis Sistem Informasi di Rumah Sakit
Menurut Indriani (Sabarguna, 2003), jenis sistem informasi di rumah sakit

secara global terbagi atas :

1)Sistem Informasi Rumah sakit
Merupakan sistem informasi yang secara langsung untuk membantu

pasien dalam pelayanan medis. Contoh: Sistem informasi di ICU,

sistem informasi pada alat seperti CT-Scan, USG.

2) Sistem informasi Administrasi
Merupakan sistem informasi yang membantu pelaksanaan

administrasi di rumah sakit.

3)Sistem informasi Manajemen
 88

Merupakan sistem informasi yang membantu manajemen rumah

sakit dalam pengambilan keputusan. Contoh: Sistem informasi

manajemen pelayanan, keuangan dan pemasaran.

15. Pengetahuan
Pengetahuan adalah data dan informasi lebih lanjut berdasarkan fakta,

kebenaran, kepercayaan, penilaian, pengalaman dan keahlian dari penerima.

Pengetahuan adalah informasi yang diorganisir untuk menyampaikan

pemahaman, pengalaman, kumpulan pembelajaran atau keahlian

(Bahan perkuliahan semester V, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)

Pengetahuan berbeda dari data atau informasi yang pengetahuan baru

dapat dibuat dari pengetahuan yang ada menggunakan inferensi logis. Jika

informasi adalah data ditambah makna maka pengetahuan adalah informasi

ditambah pengolahan.

(The Free On-line Dictionary of Computing, 2010)

16. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)

Terselenggaranya manajemen informasi kesehatan dimulai dengan

dibuatnya rekam medis dengan baik dan benar oleh tenaga kesehatan pada

saranan pelayanan kesehatan yang kemudian dikelola secara terencana melalui

teknologi informasi dan komunikasi yang berkelanjutan.

Manajemen Informasi Kesehatan merupakan profesi :
a. Memfokuskan kegiatannya pada data pelayanan kesehatan dan

pengelolaan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan

sifat alami data, struktur dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien, dan

masyrakat
b. Rumpun kesehatan yang bertanggung jawab untuk menjamin adanya

keakuratan dan proteksi informasi klinis yang dibutuhkan dalam

 89

menjalankan pelayanan kesehatan dan untuk ketepatan pengambilan

keputusan pelayanan kesehatan. (Gemala Hatta, 2008:72)

17. Sistem Informasi Kesehatan

Suatu sistem informasi terdiri dari data, manusia dan proses. Pengguna

sistem inforamsi terlibat dalam 3 tahap yaitu pemasukan data pemrosesan dan

pengeluaran informan. Tahap pemasukan data menggunakan formulir data

atau lembar data yang bisa jadi belum memiliki arti. Sistem kemudian akan

mengolah data ini menjadi informasi yang lebih berarti.

Para pengguna akan memanfaatkan sistem untuk berbagai kebutuhan.

Dalam pelayanan kesehatan, para pengguna ini bisa meliputi pelayanan

(provider) kesehatan, manajer data kesehatan, teknisi, petugas register, unit

kesekretariatan, manajer kasus dan unit lain yang ikut memasukan data ke

dalam rekam kesehatan pasien. Karena sistem informasi harus bisa memenuhi

berbagai kebutuhan ini, maka para pengguna seharusnya ikut terlibat dalam

perencanaan sistem tersebut.

Sistem informasi berikutnya dilakukan kegiatan proses. Proses yang

dimaksud adalah kebijakan dan prosedur yang harus diikuti dan dilaksanakan

oleh para pengguna sistem. Kebijakan dan prrosedur ini bisa berupa hal yang

formal maupun informal. (Gemala Hatta, 2008 : 284)

Sistem informasi kesehatan (SIK) adalah seperangkat komponen dan

prosedur yang terorganisasi dengan tujuan untuk menghasilkan informasi

untuk memperbaiki keputusan manajemen di semua tingkatan organisasi

sistem pelayanan kesehatan.

Menurut Gemala Hatta (2008:286) Secara umum, ruang lingkup SIK/

komponen SIK akan tersusun atas 2 entitas utama yaitu pengolahan informasi

dan struktur manajemen sistem informasi kesehatan.

 90

Pengolahan informasi meliputi beberapa komponen sebagai berikut :

a. Pengumpulan data
b. Pengiriman data
c. Pengolahan data
d. Analisis data
e. Presentasi informasi untuk perencanaan dan manajemen
Agar pengolahan informasi berjalan secara efisien, struktur manajemen

sistem sistem informasi kesehatan diperlukan untuk menjamin penggunaan

sumber daya sehingga menghasilkan informasi yang bermutu secara tepat

waktu.
Struktur ini dapat dibedakan menjadi 2 komponen :
a. Sumber daya sistem informasi kesehatan meliputi : orang, perangkat

keras dan perangkat lunak

b. Seperangkat aturan- aturan organisasi seperti standar diagnostic dan

terapi, deskripsi pekerjaan dan tanggunag jawab, prosedur pencatatan

dan pelaporan dan prosedur pemeliharaan komputer

SIK di rumah sakit memliki tanggng jawab untuk melaksanakan kegiatan-

kegiatan :
a. Memantau indicator kegiatan- kegiatan penting rumah sakit

(penerimaan pasien, lama rawat, pemakaian tempat tidur, mortalitas,

waktu tunggu, dan lain- lain)

b. Memantau kondisi finansial rumah sakit (cost recovery)
c. Memantau pelaksanaan sistem rujukan
d. Mengolah data
e. Mengirim laporan berkala ke Dinas Kesehatan
f. Memelihara bank data
g. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen

pasien dan unit rumah sakit

h. Memberikan pelayanan data dan informasi kepada masyarakat dan

pihak- pihak yang berkepentingan lainnya (stakeholder) di wilayah

kerjanya.
(Gemala Hatta, 2008 : 285)

18. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

 91

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan,

pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini

mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola

secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Hal ini

diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta

semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang.
Ketentuan umum bagi rumah sakit yakni bahwa setiap rumah sakit wajib

melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang merupakan suatu

proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit. Tujuan

penyelenggaraan SIRS adalah untuk:

a. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan
b. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional
c. melakukan pemantauan, pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan

rumah sakit secara nasional.

Pelaporan SIRS terdiri dari:
a. pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) : ditetapkan

berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan

kebijakan dalam bidang perumahsakitan

b. pelaporan yang bersifat periodik : dilakukan satu kali dalam satu bulan

dan satu kali dalam satu tahun.

Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah

sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan yang ditetapkan oleh

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pada saat Peraturan ini berlaku,

semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan

yang berlaku dalam peraturan ini, paling lambat dalam jangka waktu 2

(dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan.

 92

Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL),

diantaranya:
1) RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu

apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini

dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated)
2) RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun
3) RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan

periodik setiap tahun

4) RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan

periodik setiap tahun

5) RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik

setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar

penyakit.
(Menteri Kesehatan RI No. 1171/ MENKES/ PER/VI/2011)

d. Kerangka Konsep
Berdasarkan teori yang tersusun di atas maka dapat disusun kerangka

konsep sebagai berikut :

Proses bisnis unit Sistem informasi

kerja rekam medis rumah sakit
Berdasarkan kerangka konsep di atas dijelaskan definisi konsep. Apabila

proses bisnis unit kerja rekam medis telah dilaksanakan dengan baik maka

dapat menunjang sistem informasi rumah sakit yang baik pula.