PENILAIAN KETUA TIM SURVEIOR

Nama :

Tanggal survei :

RS yang disurvei :

Penilaian diisi oleh Anggota Tim Survei. Penilaian ini akan digunakan untuk KARS untuk perbaikan
kompetensi dan profesionalisme surveior. Isi dengan membubuhkan tanda (√) pada kriteria surveior
dibawah ini dan isi rekomendasi yang diperlukan.

1 : berarti anda nilai SANGAT BAIK pada pernyataan yang ada

2 : berarti anda nilai BAIK pada pernyataan yang ada
3 : berarti anda nilai CUKUP BAIK pada peryataan yang ada
4 : berarti anda nilai CUKUP pada pernyataan yang ada
5 : berarti anda nilai KURANG pada pernyataan yang ada

No Penilaian 1 2 3 4 5
1 Kemampuan koordinasi dan
komunikasi antara tim dengan
pihak RS

2 Kemampuan koordinasi dan

komunikasi dengan tim

3 Kemampuan
membimbing/memberi
pengarahan dalam pelaksanaan
tugas

4 Kemampuan dalam membuat

keputusan

5 Kepatuhan pada waktu

6 Penampilan dan perilaku sesuai

kode etik

Rekomendasi :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Anggota Tim Surveior

_______________________
Nama :
Tanggal :