PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. PASARWAJO
Jalan Protokol No. … Telp………….
Pasarwajo

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor :

Pada hari ini, tanggal ……………………, Kami yang bertanda-tangan di bawah ini:

I. Nama : dr. HERUD EKA PUTRA

NIP : 19840311 201411 1 001
Jabatan : PLT. Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan Pasarwajo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
NIP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA atas nama PLT Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan Pasarwajo
menyerahkan ……………………Merek………… Model………… dalam kondisi baru dan baik serta siap
dipakai untuk keperluan pelaksanaan tugas-tugas di UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan
Pasarwajo

PIHAK KEDUA atas nama …………………………….menerima …………….dengan merek…………… dan

kondisi sebagaimana tersebut di atas dan PIHAK KEDUA akan menggunakan, merawat dengan
baik serta akan mengembalikannya setelah jabatan berakhir kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Inventaris ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. HERUD EKA PUTRA

NIP. 19840311 201411 1 001 NIP.