R Y W

LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2017

Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu MATAF/OSDI UMY tahun
2017. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY
2017 untuk kepentingan pendataan sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian untuk
dapat diisi dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan MATAF/OSDI UMY 2017.

IDENTITAS DAN STATUS AWAL INFORMASI STATUS PENGOBATAN

NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA
HITAM. LANGSUNG DIKUMPULKAN MAKSIMAL Memiliki Alergi
SAAT H-7 TECHNICAL MEETING. DALAM
BENTUK SOFTFILE DAN HARDFILE YANG Obat
DIKUMPUL KE MASING MASING FAKULTAS. Makanan

Lainnya
FAKULTAS :
PRODI :
Pasca Operasi tahun
NAMA :
TTL : Penyebab

Jenis Kelamin :
Riwayat di RS tahun
NO HP PRIBADI :
Penyebab
Emergency Contact (Ayah/Ibu/Saudara)
Nama : Riwayat Patah Tulang tahun
No. HP aktif :
Penyebab
Daftar kondisi medis yang pernah dialami (Hitamkan
Kotak) Riwayat Dislokasi tahun

Dalam Kondisi Hamil

Serangan Asma tahun

R Nyeri dada kiri tahun Dalam Fase Menyusui

Serangan jantung/ penyakit jantung bawaan

Khusus Perempuan. Saat
Serangan Epilepsi atau serangan kejang Mataf/OSDI UMY 2017
merupakan siklus Menstruasi saya

Pingsan tahun

Mimisan tahun

Hipertensi

Y Hipotensi
Dengan ini saya yang tertulis namanya di atas, menjamin
Anemia seluruh isi yang saya tuliskan di atas adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.
Vertigo / kepala berputar
Yogyakarta,…………………………..2017
Kepala Berputar disertai mual dan muntah
Nyeri lambing/ Maag
Tuberkulosis tahun (* )
*nama terang
Status Pengobatan
LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDIS
Diisi oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY 2016
Contact person :
Koordinator Lapangan
Rizkan (082284298381)

Official Line Timekes Mataf 2017

@ukr6679g

Tgl :
Jam Pemeriksaan :

paraf

(……………………………….*)
*nama terang