PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Tanggal lahir : 06/03/1987
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wlingi
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan: Belum kawin
2. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama MRS
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk di
kaki kanan, skala nyeri 6, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan
terutama saat kaki digerakkan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Ngudi Waluyo pada tanggal 17 April 2019
karena kecelakaan motor vs mobil, pasien adalah pengendara motor,
menggunakan helm. Pasien mengatakan tidak ingat kejadian, pingsan (+), tidak
mual, tidak muntah. Pada tanggal 18 April 2019 telah dilakukan operasi OREF
+ debridement pada cruris dextra dan pada femur dextra dipasang backslap.
Operasi debridement ulang pada tanggal 24 April 2019. Setelah operasi ke 1
pasien MRS di paviliun dan pada tanggal 25 April 2019 pasien pindah ke ruang
Bougenville.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Apakah ada terapi komplementer
- Jamu/herbal - Acupuntur - Pijat/massage - Lain-lain......
- Riwayat operasi : pernah tanggal 18 April 2019 (OREF + debridement)
- Riwayat tranfusi darah
v Tidak Ya
- Riwayat merokok
Tidak v Ya, Jumlah perhari ..........

v
 - Riwayat minum alkohol
Tidak Ya, jenis ........
- Riwayat penggunaan obat terlarang
Tidak Ya, jelaskan .......
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Diabetes Hipertensi Jantung Cancer, v tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Bentuk
Mesoseval Asimetris Hematoma v Tidak ada masalah
- Rambut
- Kotor - Berminyak - Kering - Rontok - Tidak ada
masalah
- Muka
- Asimetris - Bell palsy - Tic Fasialis v Tidak ada masalah
- Mata
- - v
Gangguan penglihatan seklera ikterik konjungtifa anemis
- An isokor - medriasis - miosis - tidak- ada reaksi cahaya
tidak ada masalah - ada alat bantu, lokasi
v
- Telinga
- v
- Berdengung - nyeri - tuli keluar cairan tidak ada
masalah
- Hidung
- Asimetris - epitaksis v tidak ada masalah - lain-lain
- Mulut
- Simetris - asimetris v bibir pucat - kelainan konginental
- tidak ada masalah
- Gigi
-
- Caries - goyang - tambal gigi palsu - tidak ada masalah
v Lain-lain (gigi copot)
 - Lidah
- Kotor v mukosa kering - gerakan asimetris - tidak ada masalah

- Tenggorokan
-
Faring merah - sakit menelan - tongsil membesar
v tidak ada masalah
- Leher
-
Pembesaran tiroid - pembesaran vena jugularis - kaku kuduk
v Tidak ada kelainan keterbatasan gerak
b. Dada
- Bentuk
- Asimetris - retraksi v normochepal
-
- Respirasi
v Tidak ada kesulitan - nyeri - retraksi dinding dada
- Jantung
IC tidak tampak
Suara S1/S1 tunggal
c. Abdomen
1. Inspeksi: bentuk abdomen flat/datar, tidak tampak massa, tidak tampak lesi
2. Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda
ascites
3. Perkusi: timpani
4. Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit
d. Integumen
- Akral teraba hangat
- Turgor kembali <2detik
4. Asesmen Psikologis
Klien sering mengatakan apakah lukanya bisa disembuhkan
5. Asesmen Sosial
Klien mengatakan bekerja serabutan, tidak ada masalah sosialisasi dengan orang-
orang di sekitar pasien.
6. Asesmen Spiritual, Kultural, Nilai dan Kepercayaan
 Klien merasa cemas kakinya tidak dapat disembuhkan
Klien mengatakan sistem pendukung dalam hidupnya adalah ibu dan istrinya,
mereka mendukung serta merespon terhadap perubahan yang baik
7. Asesmen Kebutuhan Fungsional
a. Sensorik
Tidak ada masalah pada nervus I – XII, pasien masih bisa merasakan sentuhan
pada kaki kanannya.
b. Kognitif
Klien dapat menyebutkan dimana sekarang klien dirawat saat ini dan dapat
menyebutkan hari/ tanggal/ bulan/ tahun dengan benar
c. Motorik
Klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan ADLnya sendiri selama
MRS dibantu oleh perawat dan keluarganya.
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 1/5
Oedema ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah +/-
Terdapat luka terbuka pada regio cruris dextra post OREF (17-4-2019), warna
dasar luka kemerahan, jaringan nekrotik (+), pus (+), bau (+)

RIWAYAT ALERGI
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, obat, serta yang lainnya.