PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR
Alamat Jalan A. Yani RT IX No 31, Desa Jaar, Kecamatan Dusun Timur
Email : puskesmasjaar@gmail.com, Kode Pos 73611

SURAT PENGAJUAN DANA DAK NON FISIK JANUARI 2019

Nomor : 440/ - 0102/ PKM - EJ

Untuk kegiatan operasional bulan Januari 2019 di UPTD Puskesmas Edison Jaar, maka dengan ini kami ajukan biaya operasional
dimaksud sebesar Rp. 33.668.900 (Tiga Puluh Tiga Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Rupiah) dengan
rincian sebagai berikut :
No Kode Rekening Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)
1 1 02 1 02 01 37 01 5 2 2 03 21 A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL (Preventif dan Rp 19,300,000
Promotif)
PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB Rp 4,200,000
1 Validasi Data Kesehatan Ibu (1 Kali x 7 Desa/Dusun x 3 Orang) Rp 2,100,000
2 Pemberian TTD Pada Bumil (2 Kali x 7 Desa/Dusun x 3 Orang) Rp 2,100,000
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung Rp 4,200,000
( antara lain: TB, HIV/AIDS, IMS, Hepatitis, Diare, Tipoid,
ISPA/Pneumonia, Kusta Frambusia, dll
1 Survey kontak TB Penemuan dan pencegahan dini kasus TB di 6 Rp 4,200,000
desa 1 dusun ( 7desa / dusun x 6 org x 1 keg )
Upaya Kesehatan Lingkungan Rp 2,200,000
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih (3 Kali x 6 Desax 3 Orang) Rp 1,800,000
2 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (2 Kali x 2 Desa x 2 Rp 400,000
Orang)
Upaya Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Rp 4,200,000
1 Upaya Pencegahan dan Pengendalian PTM di 6 desa 1 dusun ( 3 Rp 2,100,000
Org x 7 desa/dusun x 4 Keg )
2 Pemantauan dan Pembinaan PTM di 6 desa 1 dusun ( 3 Org x 7 Rp 2,100,000
desa/dusun x 12 Keg )
Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Rp 2,600,000
1 PENJARINGAN BALITA STUNTING ( 2 Kali x 7 Desa/Dusun x 2 Rp 1,400,000
2 Orang)
PEMBERIAN TTD PADA REMAJA PUTRI ( 4 Kali x 4 Sekolah x Rp 1,200,000
3 Orang)
Imunisasi Rp 1,000,000
1 Mobilisasi Vaksin (12 Kali x 2 Orang) Rp 200,000
2 Pelaksanaan Imunisasi di Posyandu ( 12 Kali x 4 Posyandu x 2 Rp 800,000
Orang)
Upaya Kesehatan Lanjut Usia Rp 900,000
1 Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Lansia di 3 Desa (3 Rp 900,000
Desa x 3 Org x 12 Kali)
2 1 02 1 02 01 37 01 5 2 2 03 21 B PELAKSANAAN FUNGSI MANAJEMEN ( P1, P2, dan P3) Rp 14,368,900
Pelaksanaan Penyusunan Perencanaan Puskesmas / Penyusunan Rp 935,000
RUK / RPK dan profil Puskesmas
1 Penggandaan dan penjilidan dokumen Perencanaan dan Profil
Puskesmas Rp 60,000

2 Fotocopy Dokumen Perencanaan dan Profil Puskesmas Rp 375,000

3 Makan dan Minum Kegiatan Rp 500,000
Pelaksanaan penyusunan perencanaan puskesmas dan evaluasi Rp 637,200
perbaikan Dokumen SOP serta Pengelola Program Kegiatan
1 Belanja Penjilidan Dokumen perencanaan puskesmas dan evaluasi
perbaikan Dokumen SOP serta Pengelola Program Kegiatan Rp 150,000

2 Fotocopy Dokumen perencanaan puskesmas dan evaluasi

perbaikan Dokumen SOP serta Pengelola Program Kegiatan Rp 487,200

Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan & Lokakarya Lintas Sektor Rp 6,200,000

1 Media Informasi ( 1 Lbr x 5 Keg) Rp 400,000
2 Makan dan Snack (60 Pkt x 4 Keg) Loka Karya Lintas Sektor Rp 2,400,000
3 Snack (60 Pkt x 11 Keg) Loka Karya Bulanan Rp 900,000
4 Transport Lokal Peserta (25 Pkt x 4 Keg) Loka Karya Lintas Sektor
Rp 2,500,000

Rapat-Rapat, Pertemuan Koordinasi, Sosialisasi, Verifikasi Rp 1,080,000

Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi BOK
1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 600,000
2 Makan dan Snack Kegiatan Rp 480,000
Konsultasi Ke Kabupaten / Kota Rp 200,000
1 Transport Lokal Konsultasi Ke Dinas Kabupaten Rp 200,000
Pembinaan Teknis Ke Jaringan, Jejaring, UKBM, Instusi Rp 1,200,000
1 Transport Lokal Pembinaan Teknis ke Jaringan, Jejaring, UKBM, Rp 1,200,000
Intitusi
Penggandaan Formulir Pencatatan dan Pelaporan Rp 87,300
1 Penggandaan Formulir Pencatatan dan Pelaporan Rp 87,300
Pengiriman Laporan Rp 100,000
1 Transport Lokal Pengiriman laporan (1 Org x 12 Kali) Rp 100,000
Penyediaan Jaringan Internet Rp 750,000
1 Bayar Bulanan Jaringan Internet Rp 750,000
 Dukungan Administrasi ATK, Penggandaan, Pembelian Materai Rp 3,179,400
dll JUMLAH Rp 33,668,900

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1 Jumlah uang sebesar Rp. 33.668.900 (Tiga Puluh Tiga Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
adalah uang untuk keperluan operasional UPTD Puskesmas Edison Jaar
2 Jumlah uang tersebut akan digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan Pembayaran Langsung (LS)

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan dana operasional di UPTD Puskesmas Edison Jaar

Jaar, April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Edison Jaar

Markani Miska Wahyudi, SKM

NIP. 19700917 199102 1 001