00 1
Tanggal masuk :
LEMBAR TRANSFER PASIEN DPJP :
EKSTERNAL
Ruang :
RS Tujuan : Tanggal :
Spesialisasi : Jam :
Alasan transfer Rujuk rawat Rujuk pemeriksaan
Atas Permintaan Dokter Pasien/keluarga Lainnya
Petugas pendamping Dokter Perawat Sopir
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ( RPS )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Radiologi : ………………………………………………………………………………
3. Elektromedik : ………………………………………………………………………………
4. Lain - lain : ………………………………………………………………………………
DIAGNOSA MEDIK
Dokter
(…………………………..)
Ttd & nama terang
KATAGORI PASIEN TRANSFER
LEVEL (*) KATAGORI PENDAMPING PERALATAN
DERAJAD 0 Pasien membutuhkan ruang perawatan Status rekam medik , hasil pemeriksaan
biasa perawat penunjang, format transfer internal,
Sopir ambulan kursi roda/tempat tidur
DERAJAD 1 Pasien berisiko mengalami Perawatan derajad 0 + tabung oksigen
pemburukan, pasien baru pindah dari Perawat dan canul, stand infus, mesin suction
HCU/ICU, pasien yang akan dirawat sopir ambulan dan pulse oksimetri
diruang perawatan biasa dengan tas emergensi
pengawasan tim perawatan khusus
DERAJAD 2 Pasien memerlukan pengawasan ketat Dokter Peralatan derajat 1 + bedside
atau intervensi khusus, mis : pada Perawat monitor, syring pump dan defibrilator
pasien yang mengalami kegagalan satu Sopir ambulan bila perlu
sistem organ
DERAJAD 3 Pasien mengalami kegagalan multi Dokter Peralatan derajad 2 + alat bantu nafas
organ dan memerlukan bantuan hidup Perawat
jangka panjang ditambah dengan Sopir ambulan
kebutuhan akan alatt bantu nafas
( * ) berilah tanda ( V ) pada kolom yang dipilih
CHEKLIST Surat Rujukan
TRANSFER Hasil pemeriksaan/tindakan
Lainnya …………………………………………………………………
STATUS PASIEN
KONDISI PASIEN
Keadaan Umum Tanda Vital Catatan penting
SEBELUM TRANSFER Baik T : mmHg
Sedang N: x/menit
Lemah RR : x/menit
S : ◦C
PENGIRIM PENERIMA ( * )
(…………………………………….) (………………………………..)
TTD dan Nama Terang TTD dan Nama Terang
( * ) Bila Penerima RS/Instasi Mohon tambahkan Stempel