PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

Jln. WAD. Duha Komplek Perkantoran Desa Mantaren Rey IV Kecamatan
Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau Kode Pos : 74811Telpon : 085245749601
E-mail: rs_pulpis@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

NOMOR : 440/017/SK/RSUD-PP/I-2019

TENTANG PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau, diperlukan suatu proses
pelayanan yang professional, cepat dan tepat;
b. bahwa untuk melancarkan tugas dan pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau dipandang perlu untuk membuat
Panduan Pemulangan Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
: 2. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang- Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor:
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Pelaksanaan Persetujuan
tindakan kedokteran.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG
PISAU TENTANG PENETAPAN PERENCANAAN PEMULANGAN
PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
KESATU : Menetapkan Perencanaan Pemulangan Pasien pada Rumah Sakit Umum
Daerah Pulang Pisau sebagai mana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan Perencanaan Pemulangan Pasien pada
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau dilaksanakan oleh Direksi
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Pulang Pisau

di
Pada : tanggal bulan tahun
tanggal 8 Januari 2019

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO,

M.Hlth.Sc.
Pembina Utama Muda
NIP. 19610826 199703 1 002
 PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

A. DEFINISI
Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses
sistematikuntuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas
kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan perawatankesehatan pasien
sebelum dan setelah pemulangan.
Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan
danharus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk
rawat inap yang telah di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera
mungkin pada pasien-pasien non elektif.

B. RUANG LINGKUP
Meliputi pemulangan pasien rawat inap dan ruang perawatan intensif di
area
1. Bangsal Nifas.
2. Kamar Bayi.
3. Bangsal Anak.
4. Bangsal perawatan dewasa
5. ICU / ICCU.

C. TATA LAKSANA
1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit
a. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
b. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis dan tata laksana)
c. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk
masalah social dan perubahan terkini.
d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan
penyakit yang dideritanya
e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini,
misalnya fungsi kognitif, mobilitas.
f. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
g. Asesmen mengenai status mental pasien
h. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien
i. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat
di rumah
j. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab
perawatan pasien
k. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama /
penanggung jawab perawatan pasien.
l. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
m. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning
(karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya
dan ingin dirawat oleh siapa)
n. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan
keluarganya
o. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP,
PPJP, dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner
mengenai :
1) Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan
Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah
krirteriapasien risiko tinggi :
 Usia ≥65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
 Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit
dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja / tidak ada asuransi
2) Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang
tersedia untuk pasien
 3) Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah
pulang dari rumah sakit.

2. Saat di ruang Rawat Inap

a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga
b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan
dan tata laksana pasien
c. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge
planning berjalan lancar.
d. DPJP dan Karu
Tugas DPJP karu adalah:
1) Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk
dischargeplanning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana
perawatan
2) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
3) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
4) Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk
Dischargeplanning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana
perawatan.
5) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
6) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
7) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
8) Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai
rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan
khusus pasien terpenuhi.
9) Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien

10) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien

dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ
Perawatan pasien
e. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan
pasien sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
1) Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan,
intruksi penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
2) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan
terfiksasi, (grab rails), Oksigen.
3) Kursi roda (manual dan listrik)
f. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
1) Ambulance
2) Mobil pribadi
3) Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien
dengan penyakit akut yang berat dan harus di transper ke rumah
sakit lain.
4) Taksi
g. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat
pasien sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam
merancang Discharge planning pasien.
h. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional
kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja
social, perawat, terapis, dokter.
i. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan
pasien di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan
pasien.
j. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya
dari rumah sakit?
k. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota
keluarganya.
l. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk
merawat pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai
berikanlah mereka waktu untuk memutuskan.
m. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan
perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya
Keluarga)
 1) Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
2) Kondisi medis pasien
3) Hak carer untuk memperoleh asesmen
4) Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan
pasien
5) Keuntungan yang di dapat
6) Dampak financial
7) Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan
pemahaman yang efektif
8) Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
9) Pengaturan transportasi
10) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu
sebelum pasien di pulangkan dan pastikan terdapat jadwal
pengecekan alat yang rutin.
11) Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan
pendamping / PJ perawatan pasien
n. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf
harus memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai
keinginan pasien.
o. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya
dalam merancang discharge planning, staf harus melakukan
peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari
solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara
adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan
multidisipliner.

3. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit,
pasien sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge
planning yang sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau
tidak adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh
orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan)
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
f. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial
pasien
g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien
dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan
tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut
adalah beberapa contoh tempat perawatan :
1) Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan
untuk menunjang perawatan pasien
2) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
3) Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat /
pendamping pasien
4) Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
5) Fasilitas keperawatan yang terlatih
6) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di
pulangkn
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus
berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang
kebutuhan pasien.
j. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana
perawatan primer, sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa
setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai
dan adekuat.
k. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan
dokter keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana
pemulangan pasien.
l. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/
ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan
 sebagainya. Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan
dukungan tambahan.
m. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan
pasien.
o. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah
memperoleh informasi yang adekuat.
p. Hak pasien sebelum di pulangkan:
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,
asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat
dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana
perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien.
3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin
baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien
membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail
layanan yang dapat diakses
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan
perawatan yang berkesinambungan
9) Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS)
tersedia sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien
dalam membantu memberikan saran
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai
pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.
 q. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang
paksa (dimana bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya),
dapat dikategorikan sebagai berikut :
1) Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi
medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.
4) Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan
berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
5) Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
 Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
 Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien
selanjutnya
 Regimen pengobatan pasien
 Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan
dan terapi selanjutnya.
 Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
 Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik
dan waktu pertemuannya
 Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi
emergency / pembatalan pertemuan / muncul masalah-
masalah medis pada pasien.
6) Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

D. DOKUMENTASI
Semua pelaksanaan kegiatan pelayanan harus dicatat dan didokumentasikan
berdasarkan pelaksana kegiatannya jika pelaksana kegiatan oleh dokter maka
pendokumentasian pasien dilakukan oleh dokter dicatatan dokter. Jika
pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh perawat maka pendokumentasian
dilakukan oleh perawat di catatan laporan perawat dan di masing masing
kolom status pasien.
Dokumentasi pemulangan pasien berupa :
1. Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
2. Resume Medis Pasien Pulang