STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. HP
Usia : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 6 desember 1990
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Strata 1
Agama : Islam
Suku bangsa : Palembang
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Pertahanan no.38, 16 ULU
No. Rekmed : 889119
Kunjungan : 07 Juni 2016 Pukul 15.00 WIB, datang pertama kali ke
poliklinik dermatologi dan Venereologi (dermatologi non-
infeksi) RSMH Palembang.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 07 Juni 2016 pukul

15.00 WIB)

Keluhan Utama:
Muncul bercak dan bintil merah serta bercak merah keunguan di badan, kedua
lengan, dan tungkai yang bertambah banyak sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan:
- Gatal pada lesi
- Lecet pada bibir dan mulut saat ruam muncul.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

4 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bercak dan bintil merah beberapa
buah ukuran kepala jarum pentul sampai biji jangung di kedua lengan dan tungkai,
bercak terasa gatal. Keluhan dirasakan kisaran 1 jam setelah konsumsi parasetamol &
amoxicillin masing-masing 1 tablet untuk mengobati keluhan demam.
 3 hari yang lalu, timbul bercak dan bintil merah di badan. Bercak di kedua
lengan dan tungkai bertambah banyak. Sebagian bercak tampak keunguan dan
melebar sampai seukuran uang logam 50 rupia. Pasien juga mengeluh timbul lecet
dan keropeng pada bibir.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Kisaran satu pekan yang lalu, pasien mengeluh demam. Pasien mengobati
dengan tablet paracetamol 1 tablet, keluhan demam berukrang.
- Riwayat muncul ruam dan gatal setelah minum obat paracetamol, disangkal.
- Riwayat muncul ruam dan gatal setelah makan makanan tertentu disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat muncul ruam dan gatal setelah minum obat paracetamol pada anggota
keluarga lain disangkal.
- Riwayat muncul ruam dan gatal setelah makan makanan tertentu pada anggota
keluarga lain disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan dua orang saudara. Pasien adalah
seorang pegawai yang berkerja di Rumah Sakit Umum Provinsi. Kesan sosioekonomi:
Menengah ke atas

III. PEMERIKSAAN FISIK (Selasa 07 Juni 2016, pukul 15.00 WIB)

Status Generalikus:

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis E4M6V5
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Temperatur : 37,0oC,
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 173 cm
 IMT : 19.04 kg/m2
Kesan : Normal

Keadaan Spesifik
Kepala
- Mata: Konjunctiva tidak hiperemis, sklera tidak ikterik, sekret tidak ada.
- Hidung: Tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum.
- Mulut: Terdapat eksoriasi pada ¼ lateral bibir atas dan bawah, bengkak
tidak ada, terdapat stomatitis.
- Telinga: Meatus akustikus lapang,

Leher JVP 5-2, tidak terdapat lesi, tidak terdapat perbesaran KGB

Dada

- Paru: simetris, tidak ada retraksi dada, stemfremitus kiri sama dengan
kanan, sonor pada kedua lapangan paru, vesikuler normal, tidak
ada ronkhi, tidak ada wheezing
- Jantung: heart rate : 80 kali permenit, bunyi jantung normal, tidak ada
murmur dan gallop

Abdomen datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal
Ekstremitas akral hangat, ditemukan papul dan makula eritem pada seluruh
ekstremitas
Genital tidak ada kelainan
KGB pada inspeksi dan palpasi tidak didapatkan pembesaran KGB
colli, axilla, inguinalis medial et lateral dextra et sinistra
 Status Dermatologikus

Gambar 1: Foto lesi pada pasien

Regio ekstremitas superior et inferior dextra et sinistra:

-papul eritem multipel, milier diskret
-makula – patch eritem multipel, milier-lentikuler, diskret
-purpura non-palpable, multiple, milier-lentikuler.
Regio dorsum pedisdextra pars medialis : ekimosis, ukuran 2x3cm, ireguler.
IV. RESUME
Seorang laki-laki, berinisial HP, berumur 25 tahun, datang ke poliklinik
dermatologi dan venerologi RSMH, pada hari Selasa 7 Juni 2016 dengan keluhan
utama muncul papul dan makula eritem juga purpura di seluruh tubuh yang semakin
banyak sejak 3 hari yang lalu. Lesi muncul 3 jam setelah pasien minum obat
paracetamol dan amoxicillin.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, keadaan umum dan keadaan spesifik dalam
batas normal. Status dermatologikus pada regio ekstremitas superior dextra et sinistra:
Ditemukan papul eritem multipel, lentikuler, berbatas tegas. Ditemukan purpura dan
ptechiae, multipel, milier-lentikuler, berbatas tegas. Regio ekstremitas inferior dextra
et sinistra: Ditemukan papul eritem multipel, lentikuler, berbatas tegas. Ditemukan
purpura dan ptechiae, multipel, milier-lentikuler, berbatas tegas. Ditemukan
ecchymosis pada dorsum pedis dengan ukuran 2cm x 3cm, tepi irreguler.

V. DIAGNOSIS BANDING
- Erupsi obat tipe makulopapular
- Erupsi obat tipe purpura
- Viral Exanthema (rubella)
- Steven Johnson Syndrome

VI. DIAGNOSIS KERJA

Erupsi Obat tipe makulopapular

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

-Pemeriksaan darah rutin
-Pemeriksaan analisis gas darah
-Patch test

VIII. PENATALAKSANAAN
Umum :

- Menjelaskan kepada pasien agar menghentikan konsumsi paracetamol dan

amoxicillin.
 - Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami penyakit akibat reaksi imun
terhadap obat yang diminum
- Menjelaskan mengenai penggunaan obat rawat inap

Khusus:
-IVFD RL : NaCl 0,9% 1:1 gtt xx
Topikal:
- Krim ol. olivarum 2x/hari
Sistemik:
- Tab metilprednisolon 71,25 mg/hari/oral
- Tab Cetirizine 1x10 mg/hr/oral

IX. PROGNOSIS
Quo ad functionam : bonam
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : bonam