Tempat, tanggal, bulan, tahun (surat dibuat)

Ketua Gugusdepan .....................................

di ...............................................................

Dengan hormat,

Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Saudara, anak kami bernama ....................
..................................... Usia..... Tahun, untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi
anggota Gerakan Pramuka di gugus depan yang saudara pimpin.

Bersama ini kami sampaikan formulir pendaftaran disertai kesanggupan kami untuk membayar iuran
sebesar Rp. .................................................... setiap minggu/bulan.

Atas kesediaan Saudara, kami menyampaikan terimakasih.

Salam hormat,
Orang tua/wali.

.....................
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

1 Nama lengkap : ................................................................................. Pa/pi

2 Tempat tanggal lahir : ..................................................................................

3 Agama : ..................................................................................

4 Nama orangtua/wali : ..................................................................................

5 Pekerjaan orangtua/wali : ..................................................................................

6 Alamat rumah : ..................................................................................

7 Anak ke : .................... Jumlah Saudara Pa..... Orang, Pi...... Orang

8 Golongan darah : ..................................................................................

9 Sekolah : ..................................................................................

10 Bakat dan hobi : ..................................................................................

11 Hal-hal lain yang perlu diperhatikan : ..................................................................................

(kebiasaan, kesehatan, bahasa yg
dikuasai) ..................................................................................

..................................................................................

12 Pengalaman dalam kepramukaan : Tahun ................. sebagai .............

Tahun ................. sebagai .............

13 Lain-lain : ..................................................................................

..................................................................................
 DAFTAR INDUK ANGGOTA GERAKAN PRAMUK
GUGUSDEPAN : ................................................ PANGKALAN .....

No. NOMOR TANDA NAMA LENGKAP TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR AGAMA
ANGGOTA

1 8.4 ROYHAN RAHMADAN PENDOPO, 8 JSNUSRI 2001 ISLAM

2 8.4 YONIKE AYU LERIAN LUBUK RAMAN, 6 MEI 2001 ISLAM
3 8.4 DESVA NOVITA SARI
4 8.4 SHELA RISKIYANI
5 8.4 AMI SELIN
6 8.4 KRISTIANTI
7 8.3 ANJEL
8 8.3 JERRY RIVALDO
9 8.3 AURELLIA ZAFIRAH ABEER
10 8.2 HELEN CLARA MEI RISBI ARCA JEMENANG, 7 MEI 2001 ISLAM
11 8.2 RESTU LEO NARDO
12 8.2 FIKA SHOFI ZEANNISA
13 8.1 EVRIANSYAH TEBAT AGUNG 7 DES 2000 ISLAM
14 8.1 NUI PERUJEAN
15 8.1 BERRY AGUSTIAN
16 8.1 RAHMAT SUHERMAN
17 8.1 FRIZAL SNDREAS
18 8.1 RANDO CANGUSTI
19 8.1 CHENTIKA ANUGRA CENIA
20 8.1 NADIA KURNIATI
21 8.1 AGRELA EMI RABIKA
22 7.4 RADINA VITHA LAVENIA
23 7.3 LUH EKA
24 7.3 LUH DEWI SRI
25 7.3 PUTRI NOVITA
26 7.3 DETTY FITRI LESTARI
27 7.3 ARZESTI BILBINA LESTARI
28 7.3 PUTRI ALANA
29 7.2 DHEA AFRILIONI LUBUK RAMAN, 17 APRIL 2001 ISLAM
30 7.2 TIARA DELA PUSPITASARI
31 7.2 AGUNG FATHIR
32 7.1 RAHMA LAILI
33 7.1 DELTA ROYANI
34 7.1 RPOI APRILA PRATAMA
35 8 DESKI PRESCELLA
36 8 MELI YUSNIAWATI
37 8 DENTRI ARISA
38 7 CENDI TRI AYU C. MA MANUNGGAL MAKMUR, 1 JANUARI ISLAM
39 7 MUTIARA AYU PALEMBANG,
40 7 ULFA NUTRIANI
41 7 ERNA WATI
42 7 ERPRIYANTI
43 7 REFI PUTRI
44 7 ANNISA KURNIA
45 7 VETI PERNANDA
ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
..................... PANGKALAN ....................................

NAMA PEKERJAAN TANGGAL

ALAMAT KETERANGAN
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI MASUK

PENDI PETANI DS. LIMAU BARAT

NIKO ARAFIQ PETANI DS. LUBUK RAMAN

HARMI ARDIANTO PETANI DS. JEMENANG

KASMAN SWASTA DS. LIMAU BARAT

SUDORNI BURU DS. LUBUK RAMAN

 .......................................................................

Pembina Gugusdepan

.......................................................................
 BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG
GUGUSDEPAN 0405.040 - 041 PANGKALAN SMPN 3 RAMBANG DANGKLU

BULAN :

TANGGAL URAIAN NO BUKTI PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp) KETERANGAN

.......................................................................

Pembina Gugusdepan
.......................................................................
 BUKU INVENTARIS
GUGUSDEPAN 0405.040 - 041 PANGKALAN SMPN 3 RAMBANG DANGKLU

KODE JUMLAH CARA DAN TGL

NO NAMA BARANG MERK/TYPE HARGA
BARANG BARANG PENGADAAN

.......................................................................

Pembina Gugusdepan

.......................................................................
ANGKLU

KONDISI
 BUKU TAMU GUGUSDEPAN

NO NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN

SARAN/PESAN PARAF
 LOOG BOOK
(BUKU HARIAN)

13 - 8 - 1977 : Gugusdepan "persiapan" diresmikan

oleh Ka Mabigus : Kak Sunaryo
Susunan pengurus :...................................
Ketua Mabi :...................................
Wakil Ketua Mabi :...................................
Sekretaris Mabi :...................................
Ketua Gudep :...................................
Pembina Satuan Perindukan Siaga :...................................
Pembina Satuan Perindukan Penggalang :...................................
Pembantu Pembina Siaga :...................................
Pembantu Pembina Penggalang :...................................

14 - 12 - 1977 : Perkemahan Sabtu Minggu

Tempat .............................................
Tanggal.............................................
Peserta ............................................

1 - 01- 1978 : Peresmian gudep persiapan menjadi gudep penuh:

: Nomor Gudep : 1039
: Oleh : Ka Mabicab
: Dihadiri : Ka Kwarcab, Ka Kwarran

15 - 01 - 1978 : Pelantikan 2 orang Siaga Mula 1. Wahyudi

2. Usman

: Pelantikan 2 orang Penggalang Ramu 1. Widiyanto

2. Nugroho

21 - 01 - 1978 : Pelantikan 1 orang Siaga Mula 1. Widodo

Pindah golongan 1. Mustofa

17 - 06 - 1978 2 Barung
- Pengiriman peserta Permainan Besar
: Siaga di Kwarcab
- Mendapat 1 buah Piala.

18 - 01 - 1988 : Pelantikan 2 orang Siaga Mula 1. Hanaf

2. Maryanto

: Pelantikan 2 orang Siaga Bantu 1. Mulyono

2. Harianto
13 - 08 - 1988 : Ulang tahun pertama Gudep 1039
Mugus pertama
Kamabigus
Waka mabigus
dst...
 CATATAN PERISTIWA PENTING
WAKTU PERISTIWA, ILUSTRASI, GAMBAR, TEMPELAN, GUNTINGAN BERITA
 PROGRAM KERJA 4 BULAN PERINDUKAN SIAGA
GUGUSDEPAN 0405.040 - 041 PANGKALAN SMPN 3 RAMBANG DANGKLU

BULAN JUMLAH
NO KEGIATAN
1 2 3 4 SIAGA

1 Latihan mencapai SKU Siaga Mula

2 Ujian SKU Siaga Mula
3 Pelantikan Siaga Mula
4 Latihan mencapai SKU Siaga Bantu
5 Ujian SKU Siaga Bantu
6 Kenaikan Tingkat SKU Siaga Tata
7 Latiha mencapai SKU Siaga Tata
8 Ujian SKU Siaga Tata
9 Kenaikan Tingkat menjadi Siaga Tata
10 Latihan SKK ..................................
11 Latihan SKK ..................................
12 Menyiapkan Siaga Garuda
13 Kenaikan Siaga ke golongan Penggalang
14 Perkemahan Siang Hari
15 Permainan Besar Siaga
16 Bazar Siaga
17 Kegiatan lain

Mengetahui ..................................................
Pembina Gudep
Pembina Gugusdepan

..................................... ..................................................
DANGKLU

KETERANGAN
 PROGRAM KERJA 4 BULAN PASUKAN PENGGALANG .........................
GUGUSDEPAN 0405.040 - 041 PANGKALAN SMPN 3 RAMBANG DANGKLU

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4

1 Latihan mencapai SKU Penggalang Ramu

2 Ujian SKU Penggalang Ramu
3 Pelantikan Penggalang Ramu
4 Latihan mencapai SKU Penggalang Rakit
5 Ujian SKU Penggalang Rakit
6 Kenaikan Tingkat SKU Penggalang Rakit
7 Latiha mencapai SKU Penggalang Terap
8 Ujian SKU Penggalang Terap
9 Kenaikan Tingkat menjadi Penggalang Terap
10 Latihan SKK ..................................
11 Latihan SKK ..................................
12 Menyiapkan Penggalang Garuda
14 Perkemahan Siang Hari
15 Permainan Besar Siaga
16 Bazar Siaga
17 Kegiatan lain

Mengetahui ............................................................
Pembina Gudep
Pembina Gugusdepan

..................................... ............................................................
.........................
MBANG DANGKLU

JUMLAH KETERANGAN
PENGGALANG

.............................................

Gugusdepan

.............................................
 BUKU REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA M

TEMPAT DAN TANGGAL ALAMAT DAN NOMOR

NO NAMA AGAMA
LAHIR TELEPON
INA DAN ANGGOTA MABI

PENDIDIKAN JABATAN DI KURSUS KEPRAMUKAAN NOMOR

FORMAL MASYARAKAT/INSTANSI YANG PERNAH DIIKUTI SERTIFIKAT/IJAZAH
 PROGRAM LATIHAN MINGGUAN
GUGUSDEPAN : ........................... PANGKALAN SMP .......................................

PENCAPAIAN
NO WAKTU KEGIATAN SASARAN ALAT PETUGAS ACARA SELINGAN KETERANGAN
SKU SKK

Mengetahui, ...................................................
Pembina Gudep, Pembina

.......................................... ......................................................
 CATATAN PRIBADI ANGGOTA
GUGUSDEPAN ................. PANGKALAN SMP NEGERI 3 RAMBANG DANGKU

1 Nama lengkap :.............................................................................

2 Tempat tanggal lahir :.............................................................................
3 Agama :.............................................................................
4 Masuk Pramuka Tanggal :.............................................................................
5 Sifat baik yang perlu dikembangkan :.............................................................................
6 Sifat yang kurang baik yang perlu dikurangi :.............................................................................
7 Kepemimpinan yang pernah dialami diikuti :.............................................................................
8 Peristiwa-peristiwa penting selama menjadi anggota Gerakan Pramuka
9 Observasi terhadap pribadi anggota:
- Kecerdasan
- Gotong royong
- Disiplin
- Kegembiraan
- Suka menolong/membantu
- Loyalitas
- Kejujuran
- Inisiatif
- Kepribadian/mentalitas
- Kreatiftas
- Pengabdian

NO PERISTIWA PENTING TANGGAL TEMPAT

Dilantik menjadi Siaga
- Menjadi Siaga Mula
- Menjadi Siaga Bantu
- Menjadi Siaga Tata

Naik Golongan Penggalang

Dilantik menjadi Penggalang
- Menjadi Penggalang Ramu
- Menjadi Penggalang Rakit
- Menjadi Penggalang Terap

Naik Golongan Penegak

Dilantik menjadi Penegak
- Menjadi Penegak Bantara
- Menjadi Penegak Laksana

10 Kegiatan kepramukaan/lainya yang pernah diikuti

 a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ...................................................................
dst.
11 Penyakit/gangguan kesehatan yang pernah diderita
12 Mutasi anggota, tanggal ..................................
AMBANG DANGKU

.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
 LAPORAN SEMESTER DATA DAN KEGIATAN
GUGUSDEPAN 0405.040 - 041 PANGKALAN SMPN 3 RAMBANG DANGKLU

I UMUM
1 Gugusdepan .............................................................................................
2 Alamat .............................................................................................
3 Tempat berlatih .............................................................................................

II KEANGGOTAAN
1 Anggota Dewasa
a. Pembina Gudep .............................................................................................
b. Pembina dan pembantu pembina siaga .............................................................................................
c. Pembina dan pembantu pembina penggalang .............................................................................................
d. Pembina dan pembantu pembina penegak .............................................................................................
e. Pembina dan pembantu pembina pandega .............................................................................................

2 Peserta didik
a. Siaga Calon: ......Mula: ..... Bantu: .... Tata: ....

b. Penggalang Calon: ......Ramu: ..... Rakit: .... Terap: ...

c. Penegak Calon: .... Bantara : .... Laksana: ....

d. Pandega Calon: .... Pandega: ....

3 Laporan Tingkatan TKK

III KEGIATAN

1 Gugusdepan
2 Perindukan Siaga
3 Pasukan Penggalang
4 Ambalan Penegak
5 Racana Pandega

IV KEUANGAN
1 Pemasukan Rp.
2 Pengeluaran Rp.
Saldo ............................................................. Rp.

(Dukungan kegiatan di lampirkan)

..........................................................
Pembina Gugusdepan

..................................
ANG DANGKLU

......................................................
......................................................
......................................................

.......................................... orang
.......................................... orang
.......................................... orang
.......................................... orang
.......................................... orang

Garuda : ..... orang

Garuda : ..... orang

Garuda : ..... orang

Garuda : .....
Jumlah : orang

........................................