Ruk&rpk 2016

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kabupaten Klaten
Tahun Anggaran 2015
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
Program : 1.02.01.24 Program pelayanan Kesehatan Pasien JKN (Dana Kapitasi JKN Januari - Desember
Kegiatan : 1.02.01.24.1 Jaminan Kesehatan Pasien JKN ( Dana Kapitasi JKN Januari - Desember )
Lokasi Kegiatan FKTP Klaten selatan
Jumlah Tahun N-1 : Rp852,690,000 ( Delapan Ratus Lima Puluh Dua Juta Enam Ratus Sembilan Pulu
Jumlah Tahun N : Rp869,766,857 (Delapan Ratus Enam Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Pu
Tujuh Rupiah)
Jumlah Tahun N+1 : Rp…………………………………………(………………………………………………………………………………………
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolok Ukur Kinerja
Capaian Program
Masukan Dana Kapitasi JKN
Keluaran Terlaksananya pelayanan kesehatan bagi pasien JKN di FKTP Klaten Selatan
Hasil Kelancaran pelayanan kesehatan bagi pasien JKN di FKTP Klaten Selatan
Kelompok sasaran Kegiatan : FKTP Klaten Selatan
RINCIAN PE
KODE REKENING URAIAN Volume Satuan
1 2 3 4
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 1 Honorarium PNS
5 2 1 1 4 HONORARIUM PEJABATPENGADAAN BARANG DAN JASA
honor pejabat pengadaan nilai kegiatan 150.000 s/d 200.000 1 org/pag
5 2 1 1 4 HONORARIUM PEJABAT/PANITIA PENERIMA
HASIL PEKERJAAN
Honor pejabat PHP nilai kegiatan 100.000.001 1 org/pag
s/d 500 jt Ketua
s/d 500 jt Sekretaris

s/d 500 jt Anggota
5 2 1 1 09 Honorarium pejabat pengelola kegiatan 1 org/kgt
Honorarium pejabat pengelola kegiatan
-Honorarium pejabat pembuat komitmen/PPKom
nilai kegiatan 500.000.000 s/d 999.999.999
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor

Amplop kecil 10 dus
Amplop besar 10 dus

Batu bateray besar 30 buah
Batu Bateray Sedang 12 buah
Bollpoint Snowman AE-7 200 biji
Box File Plastik 100 buah
Buku Exspedisi 100 lbr 10 buku

Buku folio 50 50 eksemplar
Buku Kwitansi tanggung 10 eksemplar
Buku Tulis SD 42 20 dus
Catridge Canon PG 810 5 buah

Catridge HP 21 6 buah
Clip kertas jumbo 20 dus

Clip kertas No. 3 240 dus
Cutter 7 buah
Gunting Besar 15 buah
Isi steples kecil No. 10 999 dus
Kalkulator 12 Digit 5 buah

Karbon Folio Daito 2 pak
Karet Gelang pentil 4 pak
Kertas CD Buram 60 rim
Kertas HVS 70 gram 150 rim
Kesen stempel kecil 15 buah
Lem Cair Botol 30 botol
Ordner ukuran folio 50 buah
Pembolong Kertas 40 x 1 20 buah
Pembolong Kertas Jumbo 2 buah
Penggaris butterfly tebal 30 cm 12 buah

Pita tik daito merah 2 roll
Snelhecter plastik 250 buah
Snellhecter kertas 501 lembar
Spidol besar permanen 10 biji
Spidol white board hitam 12 biji
Blangko SSP 30 set
Stempel Tanggal 15 buah
Steples Besar HD 30 5 buah

Steples kecil HD 10 24 buah
Stop map kertas 245 lembar
Tinta printer accciana 30 buah
Tinta toner Hp 85A 7 buah
Tinta zenith kuas 10 buah

Tip ex Pentel 24 botol
White board uk. 60x90 cm 10 buah

Pita Printer LX 300 #8750 6 buah
Pembulatan 400 Rupiah/Kali
5 2 2 01 04 Belanja Benda Pos / Materai
Materai 3000 60 lbr
Materai 6000 60 lbr
5 2 2 01 12 Belanja Bahan Alat Medis

Amplop obat plastik 7 x 12 x 0,3 20 kg
Hypafix 12 rol
Jeli USG 250 ml botol
Kasa steril 16 x 15 cm 100 dus
Kertas EKG 2 rol
Kertas puyer besar lokal 100 pac
Leokoplast 2.5 x 4.5 cm 5 pcs
Masker disposible 25 box
Sarung Tangan non steril 30 box
Sarung Tangan Steril 10 psg
Kapas 250 gr 30 Buah
Framicetin 20 box
Kasa Hidrofile 40 x 80 cm 15 rol
Tisue Facial 100 dus
Disposible spuit 3 ml 12 box
Disposible syringe 1 cc tbc 103 pcs
Infuset Macroset 10 set
Infuset Microset 10 set

Bisturi 100 biji
Spuitt Assp 0,5 cc 500 biji
Cat gut Plain 3/0 2 roll
Benang Cat Gut Chromic o (100m) roll
Needle No. 24 Terumo box
Nasal Oksigen Child 5 pcs
Nasal Oksigen Adult 5 pcs
Jarum mani 3 box
Ethyl chlorida 70 buah
Mummyflying 1 botol
Glass Ionomer 2 botol
Fletcher 2 botol
Arsen 1 botol
Eugenol 2 buah
Isi Oksigen tabung besar 2 tabung
Isi Oksigen tabung kecil 5 tabung
Policresulen botol 10 ml 4 botol
5 2 2 02 Belanja Bahan / Material
5 2 2 02 4 Belanja bahan obat-obatan 101 paket
5 2 2 02 07 Belanja Bahan Laboratorium

Alkohol 70 % 10 ltr
Aquades 1 ltr
Blood Lancet 20 box
Deck glass 22 x 22 2 box
Golongan darah 10 ml ( A ) 1 vial
Golongan darah 10 ml ( B ) 1 vial
HCL 0'1 N 500 ml 1 botol
Hematokrit 1 tube
Kertas golongan darah 2 pak
Rees ecker 500 ml 1 botol

Stik urine test 10 parameter 1 Tube
Strip asam urat UA sure 18 tube
Strip colesterol multi care 15 tube
Strip Gluco DR 50 test 20 tube


Test Kehamilan 50 test 2 box
Turk 100 ml 2 botol
5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
5 2 2 03 12 Belanja Jasa pihak ketiga non konsultasi
Honorarium narasumber pendampingan Pelaksanaan JKN,
Honor Tim Narasumber/pembicara, Narasumber/Penceramah 4 org/kgt
5 2 2 03 14 Belanja Jasa Medis 1 tahun
5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
Oli gardan/persneling+filter oli, Minibus 1 unit
Perbaikan ringan, Minibus 1 unit
5 2 2 05 02 Penggantian suku cadang
ban Luar Roda 4 Uk.13-175 4 buah
Accu N 50Z 60AH ( 12 Volt 60 AV) 1 buah
5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan
5 2 2 06 01 Belanja Cetak
Amplop Surat dinas 30 box
Blangko rawat jalan bayi dan balita rim
Blangko rawat jalan hamil rim
Blangko rawat jalan umum rim

Buku penerus disposisi 30 buku
Kartu Anak HVS uk folio cetak BB 500 lembar
Kartu ibu HVS uk folio cetak BB 500 lembar
Kartu bayi Buku 31.500,00 100 lembar
Kartu TT 996 lembar
Kartu PHBS 11500 lembar
Kartu Jentik 11500 lembar
Kartu pemeriksaan rumah 10000 lembar
Sticker 10000 lembar
Kartu Menuju Bugar jamaah haji perempuan 50 lembar
Kartu Menuju Bugar jamaah haji laki-laki 50 lembar
Kohort Balita 77 lembar
Kohort Bayi 77 lembar
Kohort Bumil 77 lembar
KMS Lansia 500 buku
Stofmap berlambang (FF) 1,500 lembar
Register bayi 50 lembar
Surat Keterangan Sakit 1/2 HVS 10 buku
Rujukan BPJS 1/2 HVS 30 buku
Rujukan Umum 1/2 HVS 5 buku
Leflet Kesehatan Kertas Dop Warna lembar
Banner Uk. 60x120 cm bahan plastik 260 gr + buah
cagak alumunium
Spanduk buah
lembar balik penyuluhan bumil 12 buah
SD/ID/TK 10 lembar
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan / fotocopy
Foto Copy Kertas HVS 29,640 lbr
5 2 2 11 Belanja Makanan dan minuman
5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan minuman rapat
Snack sedang 4 macam isi 30 org/kgt
Makan Nasi box sedang lauk sedang 30 org/kgt
Teh manis gelas besar 30 org/kgt

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
premium non subsidi
5 2 2 18 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 18 9 Pemeliharaan Perlengkapan Kantor
Servis Mesin Tik 1 buah
Servis Kipas Angin 10 buah
5 2 2 18 11 Belanja Pemeliharaan Komputer
Perbaikan ringan komputer ta: (monitor, CPU, 5 paket
Keyboard, Printer, Laptop)
5 2 3 Belanja Modal
5 2 3 12 Belanja modal pengadaan komputer PC
5 2 3 12 2 Komputer PC 1 unit
5 2 3 19 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran
5 2 3 19 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum
USG 1 unit
Body fat analyzer 1 unit
Glucosure 3 in 1 2 buah
Regulator Tabung Oksigen 2 unit
PHN Kit 4 buah
Vaccine carier 4 buah
Bak instrumen kecil tertutup 8 buah
5 2 3 19 02 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Gigi
Dental Unit SMU dent IA 1 unit
Ultrasonic scaller 1 unit
Klaten,
Kepala Puskesm
Kabupa
drg. E. Dwi Atm
Pem
NIP : 1963071
Keterangan : Pembuatan RKA JKN Januari Sampai Desember 2015
Tanggal Pembahasan : ###
Catatan Hasil :
Pembahasan :
1 Membahas RKA Kapitasi JKN Januari Sampai Desember 2015
2
dst
TIM ANGGARAN PEMERINTAHAN DAERAH
NO NAMA NIP JABATAN
1 drg. E Dwi Atmanti Nuswantari 19630717 199303 2 002 Kepala Puskesmas
2 dr. Alfa Setyarini Fatimah 19841018 200902 2 001 Ketua JKN
3 drg. ER Kurniasari 19751003 201001 2 101 Bendahara JKN
NGGARAN
AT DAERAH FORMULIR RKA - SKPD
aten 2.2.1
2015
ehatan Pasien JKN (Dana Kapitasi JKN Januari - Desember )
tus Lima Puluh Dua Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )
us Enam Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Lima Puluh
)
…………………………………………………………………………………………………..)
k Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
pasien JKN di FKTP Klaten Selatan
sien JKN di FKTP Klaten Selatan
RINCIAN PENGHITUNGAN
Harga satuan Jumlah
5 6
869,766,857
4,350,000
4,350,000
700,000
700,000 700,000
1,650,000
400,000 400,000
350,000 350,000
300,000 900,000
2,000,000 2,000,000
751,416,114
67,540,000
34,307,000
8,000 80,000
23,500 235,000
5,500 165,000
3,500 42,000
2,000 400,000
16,500 1,650,000
12,000 120,000
9,500 475,000
8,000 80,000
42,500 850,000
215,000 1,075,000
180,000 1,080,000
4,000 80,000
2,400 576,000
14,500 101,500
12,500 187,500
1,500 1,498,500
155,000 775,000
42,500 85,000
40,000 160,000
32,000 1,920,000
45,000 6,750,000
7,800 117,000
4,000 120,000
16,500 825,000
52,500 1,050,000
105,000 210,000
2,200 26,400
16,000 32,000
6,000 1,500,000
700 350,700
6,000 60,000
9,000 108,000
40,000 1,200,000
7,800 117,000
65,000 325,000
16,500 396,000
600 147,000
38,500 1,155,000
900,000 6,300,000
2,200 22,000
23,000 552,000
82,500 825,000
80,500 483,000
1 400
540,000
3,000 180,000
6,000 360,000
32,693,000
50,000 1,000,000
90,000 1,080,000
40,000 -
7,350 735,000
110,000 220,000
8,500 850,000
117,600 588,000
50,000 1,250,000
50,000 1,500,000
8,000 80,000
19,000 570,000
109,725 2,194,500
165,000 2,475,000
9,000 900,000
125,000 1,500,000
775 79,825
5,250 52,500
5,250 52,500
3,500 350,000
3,100 1,550,000
914,550 1,829,100
1,302,755 -
29,400 -
12,700 63,500
12,700 63,500
84,085 252,255
152,000 10,640,000
202,400 202,400
678,000 1,356,000
39,100 78,200
457,000 457,000
16,667 33,334
110,000 220,000
80,000 400,000
17,393 69,572
1 814
124,737,000
1,000,000 101,000,000
23,737,000
81,650 816,500
11,000 11,000
170,000 3,400,000
50,000 100,000
257,000 257,000
257,000 257,000
122,000 122,000
105,000 105,000
75,000 150,000
897,750 897,750
370,000 370,000
300,000 5,400,000
350,000 5,250,000
300,000 6,000,000
100,000 200,000
200,000 400,000
1 750
523,860,114
500,000 2,000,000
521,860,114
5,324,000
1,582,000
503,125 503,125
1,078,125 1,078,125
1 750
3,742,000
678,810 2,715,240
1,026,000 1,026,000
1 760
25,440,000
19,512,000
28,000 840,000
87,500 -
87,500 -
87,500 -
9,000 270,000
204 102,000
204 102,000
31,500 3,150,000
125 124,500
2,500 125,000
2,500 125,000
2,500 192,500
1,500 115,500
1,500 115,500
3,500 1,750,000
2,000 3,000,000
63,000 3,150,000
30,000 300,000
30,000 900,000
30,000 150,000
2,700 -
131,250 -
200,000 -
350,000 4,200,000
80,000 800,000
5,928,000
200 5,928,000
915,000
915,000
9,000 270,000
20,000 600,000
1,500 45,000
5,600,000
600,000
100,000 100,000
50,000 500,000
5,000,000
1,000,000 5,000,000
112,000,000
8,500,000
8,500,000 8,500,000
103,500,000
41,500,000
35,200,000 35,200,000
2,000,000 2,000,000
550,000 1,100,000
450,000 900,000
300,000 1,200,000
185,000 740,000
45,000 360,000
62,000,000
59,000,000 59,000,000
3,000,000 3,000,000
1 743
Kepala Puskesmas Klaten Selatan
Kabupaten Klaten
drg. E. Dwi Atmanti Nuswantari
Pembina
NIP : 19630717 199303 2002
TANDATANGAN
SEBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
URAIAN Harga
Volume Satuan Jumlah Volume Satuan
Satuan
2 3 4 5 6 3 4
BELANJA LANGSUNG #REF!
BELANJA BARANG DAN JASA #REF!
Belanja Bahan Pakai Habis #REF!
Belanja Alat Tulis Kantor 9,000,000
Pembelian Alat Tulis Kantor
Amplop 310 + tali carakter lembar 2,000 lembar
Amplop Kabinet dus 16,500 dus
Amplop kecil 10 dus 8,000 80,000 10 dus
Amplop tanggung dus 12,500 dus
Batu baterai alkalin A2 set 10,600 set
Batu bateray besar 30 buah 5,500 165,000 30 buah
Batu Bateray kecil buah 2,400 buah
Batu Bateray Sedang 12 buah 3,500 42,000 12 buah
Bollpoint Snowman AE-7 biji 2,000 biji
Bolpoint Pentel biji 55,000 biji
Bolpoint Snowman merah biji 2,000 biji
Box File Plastik buah 16,500 buah
Buku Exspedisi 100 lbr 4 buku 12,000 48,000 4 buku
Buku Folio 100 lbr eksemplar 15,500 eksemplar
Buku folio 200 eksemplar 29,500 eksemplar
Buku Folio 300 lbr eksemplar 46,000 eksemplar
Buku folio 50 24 eksemplar 9,500 228,000 24 eksemplar
Buku Kas kwarto 50 eksemplar 7,000 eksemplar
Buku kuarto isi 100 eksemplar 9,000 eksemplar
Buku kuarto isi 50 eksemplar 4,800 eksemplar
Buku Kwitansi tanggung eksemplar 8,000 eksemplar
Buku Tulis SD 42 10 dus 42,500 425,000 10 dus
Buku Tulis SD 58 buah 3,500 buah
Buku Tulis SD 78 buah 4,600 buah
Catridge Canon 810 buah 200,000 buah
Catridge Canon 811 buah 250,000 buah
Catridge Canon 830 hitam buah 250,000 buah
Catridge Canon 831 warna buah 260,000 buah
Catridge Canon CL 41 buah 275,000 buah
Catridge Canon PG 40 buah 215,000 buah
Catridge HP 21 buah 180,000 buah
Clip kertas jumbo 20 dus 4,000 80,000 20 dus
Clip kertas No. 3 240 dus 2,400 576,000 240 dus
Clip Binder 222 dosin 31,000 dosin
Clip binder 226 dosin 5,000 dosin
Cutter 6 buah 14,500 87,000 6 buah
Flashdisk 8 GB Kingstone buah 160,000 buah
Gunting Besar 6 buah 12,500 75,000 6 buah
Isi Bollpoint Pentel buah 18,500 buah
Isi catter Kecil pak 3,000 pak
Isi Cutter Besar pak 4,000 pak
Isi Staples besar dus 4,000 dus
Isi steples kecil No. 10 500 dus 1,500 750,000 500 dus
Isolasi 1/2 x 32 "(kecil ) buah 2,800 buah
Isolasi Dobel Tip buah 6,000 buah
Kalkulator Casio 12 Digit buah 155,000 buah
Karbon Folio Daito pak 42,500 pak
Karet Gelang pentil 1 pak 40,000 40,000 1 pak
Kertas CD Buram 29 rim 32,000 928,000 29 rim
Kertas HVS 70 gram 50 rim 45,000 2,250,000 50 rim
Kesen stempel besar buah 8,000 buah
Kesen stempel Kecil buah 7,800 buah
Lakban bening 2 inchi roll 11,500 roll
Lem Cair Botol 9 botol 4,000 36,000 9 botol
Ordner ukuran folio 20 buah 16,500 330,000 20 buah
Pembolong Kertas 40 x 1 buah 52,500 buah
Pembolong Kertas Jumbo buah 105,000 buah
Penggaris butterfly tebal 30 cm 10 buah 2,200 22,000 10 buah
Penggaris besi 50 cm buah 14,000 buah
Penghapus pensil buah 2,500 buah
Penghapus white board besar buah 7,000 buah
Pensil Hitam 2B biji 3,500 biji
Pita Refill Epson LQ 2180 buah 80,500 buah
Pita tik daito merah roll 16,000 roll
Remover buah 10,000 buah
Snelhecter plastik 210 buah 6,000 1,260,000 210 buah
Snellhecter kertas 500 lembar 700 350,000 500 lembar
Spidol besar permanen 8 biji 6,000 48,000 8 biji
Spidol kecil 12 warna set 13,500 set
Spidol white board hitam 12 biji 9,000 108,000 12 biji
Spidol white board warna biji 9,000 biji
SSP NLR 15 set 36,000 540,000 15 set
Stabilo biji 6,270 biji
Stempel Tanggal buah 7,800 buah
Steples Besar HD 30 buah 65,000 buah
Steples kecil HD 10 12 buah 16,500 198,000 12 buah
Stop map kertas lembar 600 lembar
Stopmap plastik jepit lembar 4,000 lembar
Tinta black canon PIXMA IP 1881 (dp 40) buah 43,513 buah
Tinta Black HP 21 (DP 27) buah 38,500 buah
Tinta Catridge Canon hitam ( DP 002 ) buah 38,500 buah
Tinta Catridge Hitam Epson (DP 093) buah 38,500 buah
Tinta Catridge Warna Epson (DP 097) buah 50,000 buah
Tinta Infus ( Blue Print ) buah 39,000 buah
Tinta Infus 3 warna ( Blue Print ) set 117,000 set
Tinta warna canon PIXMA IP 1881 (dp 41 buah 49,729 buah
Tinta Warna HP 22 (DP 28) buah 50,000 buah
Tinta Yamura botol 9,000 botol
Tinta zenith kuas 10 buah 2,200 22,000 10 buah
Tip ex Pentel botol 23,000 botol
White board uk. 100 x 120 cm buah 190,000 buah
Pita Printer LX 300 #8750 4 buah 80,500 322,000 4 buah
Belanja Benda Pos / Materai

Materai 3000 lbr 3,000 - 50 lbr
Materai 6000 lbr 6,000 - 50 lbr
Belanja Bahan Pakai Habis
Belanja Oksigen -
Tabung kecil tbg 80,000 - 10 tbg
Tabung besar tbg 110,000 - 2 tbg
Belanja Bahan Alat Medis 15,000,000

Belanja bahan medis habis pakai
Amplop obat plastik 10 x 15 kg 50,000 kg
Amplop obat plastik 13 x 25 x 0,3 kg 50,000 kg
Amplop obat plastik 6 x 11 x 0,3 kg 50,000 kg
Amplop obat plastik 7 x 12 x 0,3 80 kg 50,000 4,000,000 160 kg
Film Rontgen uk.35 x 35 box 2,730,000 box
Hypafix 10 rol 90,000 900,000 20 rol
Jeli USG 250 ml botol 40,000 botol
Kasa Hidrofile 40 x 80 cm rol 165,000 rol
Kasa steril 16 x 15 cm dus 7,350 dus
Kertas EKG 3 rol 110,000 330,000 6 rol
Kertas puyer besar lokal 400 pac 8,500 3,400,000 800 pac
Kertas USG pcs 210,000 pcs
Klip 8,7 x 13 cm pack 75,000 pack
Klip 7 x 10 cm pack 65,000 pack
Klip 8 x 5 cm pack 55,000 pack
Leokoplast 2.5 x 4.5 cm 10 pcs 117,600 1,176,000 20 pcs
Masker disposible box 50,000 box
Plester 5 yard x 2 inci pcs 23,625 pcs
Sarung Tangan non steril 10 box 50,000 500,000 20 box
Sarung Tangan Steril 10 psg 8,000 80,000 20 psg
Kapas 250 gr 50 Buah 19,000 950,000 100 Buah
Spalk Kecil Buah 4,000 - 1 Buah
Framicetin 10 box 109,720 1,097,200 20 box
Kasa Hidrofile 40 x 80 cm 15 165,000 2,475,000 30
Tisue Facial 10 dus 9,000 90,000 20 dus
IV Catheter Jelco No.20
IV Catheter Jelco No. 22
IV Catheter Jelco No. 24
Disposible spuit 3 ml
Disposible syringe 1 cc tbc
Infuset Macroset
Infuset Microset
Bisturi
Condom catheter
Cat gut silk 3/0
Cat gut plain 2/0
Cat gut plain 3/0
Cat gut chromik 2/0
Cat gut chromik 3/0
Folley cath
Hand Disinfectan
Needle No. 23
Needle No. 24
Nasal Oksigen Child
Nasal Oksigen Adult
Belanja Bahan Laboratorium 40,000,000

Alkohol 70 % ltr 81,650 30 ltr
Alkohol 96 % ltr 80,000 ltr
Aquades ltr 11,000 ltr
Uric acid 4 x 100 kit 2,176,000 kit
Blood Lancet 30 box 170,000 5,100,000 30 box
Blue tipp pack 150,000 pack
Bran Spiritus ltr 38,000 ltr
Cholesterol 6 x 100 kit 2,427,300 kit
Deck glass 22 x 22 4 box 50,000 200,000 2 box
Drakfin ltr 567,000 ltr
EDTA Cair 10 % 100 ml botol 125,000 botol
Ether Alkohol 30 : 70 botol 250,000 botol
Ether Alkohol 40 : 60 botol 250,000 botol
Giemsa 100 ml btl 665,000 btl
Glukosa 1000 ml kit 1,556,000 kit
Golongan darah 10 ml ( A ) 2 vial 257,000 514,000 2 vial
Golongan darah 10 ml ( AB ) vial 257,000 vial
Golongan darah 10 ml ( B ) 2 vial 257,000 514,000 2 vial
Gula darah easytouch box 125,000 box
Haemogloben stik 22,000 stik
HB Meter sahli / unit unit 50,900 unit
HB SAG stik 25 test box 520,000 box
HCL 0'1 N 500 ml 1 botol 122,000 122,000 1 botol
Hematokrit 2 tube 105,000 210,000 2 tube
Kertas golongan darah pak 75,000 pak
Methanol botol 386,250 botol
Na Citrat 1000 ml botol 167,000 botol
NaCl 100 ml botol 278,000 botol
Obyek glass box 65,000 box
Oil imersi 100 ml botol 602,000 botol
pipet tetes panjang Biji 5,000 Biji
reagen zielhi nielsin 100 ml kit 365,000 kit
Rees ecker 500 ml 1 botol 897,750 897,750 1 botol
Stik protein urine box 111,000 box
Stik Urine test 3 prmtr tube 150,000 tube
Stik urine test 10 parameter 2 Tube 370,000 740,000 2 Tube
strip asam urat easy touch tube 157,500 tube
Strip asam urat UA sure 40 tube 300,000 12,000,000 40 tube
Strip colesterol multi care 30 tube 350,000 10,500,000 30 tube
Strip Gluco DR 50 test tube 300,000 tube
strip gula darah easy touch tube 141,750 tube
Strip gula darah Gluco sure 40 tube 210,000 8,400,000 40 tube
Strip gula darah multi care tube 225,750 tube
Strip tryglycerides multi care tube 385,000 tube
Tabung Reaksi 10 x 75 buah 8,000 buah
Test Kehamilan 50 test 4 box 100,000 400,000 4 box
Torniquet buah 125,000 buah
Turk 100 ml 2 botol 200,000 400,000 2 botol
Wax Malam box 75,000 box
White tipp 1000 ea pak 278,000 1 pak
Widal 5 ml Type H vial 295,000 2 vial
Widal 5 ml Type O vial 295,000 2 vial
Yellow tip 1000 ea pak 278,000 1 pak
Stik HB
Pembulatan 2,250
Belanja Cetak dan Penggandaan #REF!

Belanja Cetak Puskesmas 2,500,000
Amplop Surat dinas box 28,000 box
Blangko rawat jalan bayi dan balita rim 87,500 rim
Blangko rawat jalan hamil rim 87,500 rim
Blangko rawat jalan umum rim 87,500 rim
Blangko Rujukan buku 30,000 buku
Buku cttn harian pengel obat buku 27,000 buku
Buku LPLPO buku 60,000 buku
Buku Opname 50 lbr buku 45,500 buku
Buku penerus disposisi buku 9,000 buku
Buku Register buku 60,000 buku
Cetak Buku Bend buku 9,000 buku
Cetak Buku STS 1/2 Folio isi 100 Lbr buku 9,500 buku
Etiket lembar 200 lembar
Family folder lbr 550 lbr
Hasil laboratorium hematologi rim 87,500 rim
Hasil laboratorium urine 1/4 F rim 87,500 rim
HVS Uk. Folio rim 87,500 rim
HVS Uk. Folio BB rim 95,000 rim
Kartu anak rim 102,000 rim
Kartu Ibu rim 102,000 rim
Kartu imunisasi lembar 500 lembar
Kartu rawat jalan rim 102,000 rim
Kartu Persediaan Barang lembar 1,000 lembar
Kartu tanda pengenal lembar 125 lembar
Kertas CD ukuran Folio cetak BB rim 87,500 rim
Kohort Balita Hijau lembar 1,500 lembar
Kwitansi tindakan 1/4 folio bendel 7,500 bendel
Laporan kunjungan pasien rim 87,500 rim
Lb Status pasien rim 87,500 rim
Lbr Registrasi rim 87,500 rim
Stofmap berlambang (FF) 1,250 lembar 2,000 2,500,000 1,250 lembar
Reg Rawat Jalan anak isi 100 lbr buku 60,000 buku
Reg Rawat Jalan Bumil dan Butek isi 200 buku 60,000 buku
Reg Rawat Jalan Gigi isi 200 lbr buku 60,000 buku
Reg Rawat Jalan umum isi 100 lbr buku 60,000 buku
Register Obat buku 60,000 buku
Rujukan Jamkesmas 4 lbr NCR 1/4 F buku 30,000 buku
Surat Keterangan Sakit 1/2 HVS buku 30,000 buku
Rujukan Umum 1/2 F
Status pasien rawat Inap
Surat Keterangan Sakit 1/2 HVS
Belanja Penggandaan / fotocopy #REF!

Fotocopy ukuran folio 7,500 lbr 200 1,500,000 15,000 lbr
Belanja Pemeliharaan 5,000,000

Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Kantor
Servis Mesin Tik buah 100,000 1 buah
Servis Kipas Angin buah 50,000 10 buah
Belanja Pemeliharaan Komputer

Perbaikan ringan komputer ta: ( 5 paket 1,000,000 5,000,000 5 paket
Keyboard, Printer, Laptop)
Belanja Modal Pengadaan Alat - alat Kedokteran

Stetoscope 10 unit
Doppler 1 unit
Meja Instrument
Timbangan Injak 8 unit
Timbangan Bayi 5 unit
Tensimeter 10 unit
Termometer 10 unit
Nebulizer 2 unit
Bed pasien 1 crank
Kasur busa/tempat tidur set
Waiting chair 4 bench 3 unit
Regulator Tabung Oksigen 2 unit
Tabung Oksigen Besar
Tabung Oksigen Kecil
Lampu operasi
Minor Set
Sterilisator watt rendah 1 unit
Blender Obat 1 unit
Lampu Infrared
Almari alat
Almari obat
Alat test HB 1 set
SESUDAH PERUBAHAN Bertambah
(Berkurang)
Harga
Jumlah
Satuan Jumlah (Rp.) %
5 6 11 12
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
9,000,000
2,000
16,500
8,000 80,000
12,500
10,600
5,500 165,000
2,400
3,500 42,000
2,000
55,000
2,000
16,500
12,000 48,000
15,500
29,500
46,000
9,500 228,000
7,000
9,000
4,800
8,000
42,500 425,000
3,500
4,600
200,000
250,000
250,000
260,000
275,000
215,000
180,000
195,000
180,000
4,000 80,000
2,400 576,000
31,000
5,000
14,500 87,000
160,000
12,500 75,000
18,500
3,000
4,000
4,000
1,500 750,000
2,800
6,000
155,000
42,500
40,000 40,000
32,000 928,000
45,000 2,250,000
8,000
7,800
11,500
4,000 36,000
16,500 330,000
52,500
105,000
2,200 22,000
14,000
2,500
7,000
3,500
80,500
16,000
10,000
6,000 1,260,000
700 350,000
6,000 48,000
13,500
9,000 108,000
9,000
36,000 540,000
6,270
7,800
65,000
16,500 198,000
600
4,000
43,513
38,500
38,500
38,500
50,000
39,000
117,000
49,729
50,000
9,000
2,200 22,000
23,000
190,000
80,500 322,000
450,000 450,000 100

3,000 150,000
6,000 300,000
100
1,020,000 1,020,000
80,000 800,000
110,000 220,000
#REF! #REF!
50,000
50,000
50,000
50,000 8,000,000
2,730,000
90,000 1,800,000
40,000
165,000
7,350
110,000 660,000 100
8,500 6,800,000
210,000
75,000
65,000 #REF!
55,000
117,600 2,352,000
50,000
23,625
50,000 1,000,000
8,000 160,000
19,000 1,900,000
4,000 4,000
109,720 2,194,400
165,000 4,950,000
9,000 180,000
44,087,000 4,087,000
81,650 2,449,500
80,000
11,000
2,176,000
170,000 5,100,000
150,000
38,000
2,427,300
50,000 100,000
567,000
125,000
250,000 100
250,000
665,000
1,556,000
257,000 514,000
257,000
257,000 514,000 10.2
125,000
22,000
50,900
520,000
122,000 122,000
105,000 210,000
75,000
386,250
167,000
278,000
65,000
602,000
5,000
365,000
897,750 897,750
111,000
150,000
370,000 740,000
157,500
300,000 12,000,000
350,000 10,500,000
300,000
141,750
210,000 8,400,000
225,750
385,000
8,000
100,000 400,000
125,000
200,000 400,000
75,000
278,000 278,000
295,000 590,000
295,000 590,000
278,000 278,000
2,250
1,500
#REF! #REF!
#REF!
28,000
87,500
87,500
87,500
30,000
27,000
60,000
45,500
9,000
60,000
9,000
9,500
200
550
87,500
87,500 #REF!
87,500
95,000
102,000
102,000
500
102,000
1,000
125
87,500
1,500
7,500
87,500
87,500
87,500
2,000 2,500,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
30,000
30,000
#REF!
200 3,000,000
5,600,000 600,000
100,000 100,000
50,000 500,000
1,000,000 5,000,000
#REF!
335,000 3,350,000
3,800,000 3,800,000
176,000 1,408,000
495,000 2,475,000
430,000 4,300,000
70,000 700,000
1,210,000 2,420,000
2,685,000 8,055,000
450,000 900,000
2,420,000 2,420,000
1,800,000 1,800,000
920,000 920,000
12.0
100
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan Dana BOK
Keluaran Terlaksananya pelayanan kesehatan bagi masyarakat wilayah Klaten Selatan
Hasil Kelancaran pelayanan kesehatan bagi masyarakat di wilayah Klaten Selatan
Kelompok sasaran Kegiatan : Puskesmas Klaten Selatan
KODE REKENING URAIAN Volume Satuan Harga satuan Jumlah
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN IBU
Antenatal Care/ ANC
PMT Bumil KEK
Snack sedang 4 macam isi 1080 dus 9,000 9,720,000
Transport petugas pendistribusian PMT Bumil KEK 36 org/hari 25,000 900,000
Pelaksanaan P4K 144 org/hari 25,000 3,600,000
Pemantauan bumil risiko tinggi 122 org/hari 25,000 3,050,000
Promosi ASI/ IMD
Teh manis gelas besar 1080 gelas 2,000 2,160,000
transport petugas 216 org/hari 25,000 5,400,000
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Makan nasi box sedang lauk sedang 360 dus 20,000 7,200,000
Transport petugas 72 org/hari 25,000 1,800,000
Persalinan
Kunjungan rumah pada trimester III menjelang persalinan 144 org/hari 25,000 3,600,000
Pelayanan Ibu Nifas
Pelayanan Nifas termasuk promosi KB 72 org/hari 25,000 1,800,000
Promosi ASI Eksklusif, MP-ASI 72 org/hari 25,000 1,800,000
Pemantauan ibu nifas risti 36 org/hari 25,000 900,000
Pelayanan Kesehatan Neonatus
Kunjungan Neonatus 92 org/hari 25,000 2,300,000
Pendataan bayi dan neonatus 12 org/hari 25,000 300,000
Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risti 92 org/hari 25,000 2,300,000
Pelayanan Kesehatan Bayi
Pemantauan kesehatan bayi, tumbang, pemberian vit.A 288 org/hari 25,000 7,200,000
Penyuluhan ASI Eksklusif dan MP ASI 154 org/hari 25,000 3,850,000
Kunjungan rumah anak gizi buruk/kurang 24 org/hari 25,000 600,000
Deteksi dini risiko tinggi/ kunjungan bayi risti 72 org/hari 25,000 1,800,000
Pelayanan Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah
Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 192 org/hari 25,000 4,800,000
Kunjungan rumah yankes anak balita dan pra sekolah risti 72 org/hari 25,000 1,800,000
Pemantauan tumbang anak balita dan pra sekolah di PAUD 108 org/hari 25,000 2,700,000
Kunjungan petugas untuk yan anak berkebutuhan khusus 6 org/hari 25,000 150,000
Surveilans gizi 120 org/hari 25,000 3,000,000
Pelacakan gizi buruk 10 org/hari 25,000 250,000
Kunjungan rumah untuk anak gizi buruk/ gizi kurang 144 org/hari 25,000 3,600,000
Pemberian PMT Pemulihan
Transport petugas pendistribusian PMT Pemulihan 36 org/hari 25,000 900,000
Upaya Kesehatan Anak Sekolah
Pembinaan UKS
Makan nasi box sedang lauk sedang 40 dus 20,000 800,000
Teh manis gelas besar 40 gelas 2,000 80,000
Transport petugas 5 org/hari 25,000 125,000
Pembinaan Dokter Kecil
Snack sedang 4 macam isi 100 dus 9,000 900,000
Penjaringan anak sekolah 102 org/hari 25,000 2,550,000
Pemeriksaan berkala anak sekolah 170 org/hari 25,000 4,250,000
Promosi kesehatan di sekolah
Penyuluhan pedoman gizi seimbang 34 org/hari 25,000 850,000
Pemberian TTD untuk remaja putri 18 org/hari 25,000 450,000
UPAYA KESEHATAN REMAJA dan USIA PRODUKTIF
Pelayanan Kesehatan Remaja
Promosi kesehatan pada remaja 36 org/hari 25,000 900,000
KIE kesehatan dan peningkatan partisipasi konselor sebaya 72 org/hari 25,000 1,800,000
Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
Penyuluhan penggunaan kontrasepsi
Konseling dan pencegahan penularan transmisi penyakit 396 org/hari 25,000 9,900,000
Pembinaan kebugaran jasmani masyarakat
Pembinaan kesehatan di tempat kerja
Kunjungan dalam rangka penyuluhan dan pembinaan kes.kerja
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
Inspeksi TTU, TPM, sarana air minum 60 org/hari 25,000 1,500,000
Pemeriksaan kualitas air bersih
Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi 24 rumah 35,000 840,000
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab Dinkes Kab. 12 org/hari 75,000 900,000
Pemeriksaan kualitas air minum
Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi 17 sample 45,000 765,000
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab 17 org/hari 75,000 1,275,000
Orientasi kader STBM
Pemberdayaan masy. pemeriksaan jentik berkala oleh kader 360 org/hari 30,000 10,800,000
Pemberdayaan masyarakat melalui pendataan rumah sehat 285 org/hari 30,000 8,550,000
Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM
Pembinaan paska pemberdayaan 24 org/hari 25,000 600,000
UPAYA KESEHATAN USILA
Pendataan pra lansia dan lansia 12 org/hari 25,000 300,000
Pelayanan di Posyandu lansia 412 org/hari 25,000 10,300,000
Kunjungan rumah pra lansia dan lansia 96 org/hari 25,000 2,400,000
UPAYA KESEHATAN MASYRAKAT
Penggerakan Kadarzi
Pembinaan promosi kes untuk pemberdayaan masy oleh petugas kes
Air putih botol sedang, 600ml 300 botol 1,700 510,000
SMD (Pendataan PHBS oleh kader) 285 org/hari 30,000 8,550,000
Pelaksanaan Intervensi Promkes dalam program terpadu di desa 72 org/hari 25,000 1,800,000
Penyusunan dan Pelaksanaan Intervensi Promkes dalam program terpadu
Transport petugas posbindu 30 org/hari 25,000 750,000
Pemicuan stop BABS
Pemantauan kualitas air bersih dan air minum 60 org/hari 25,000 1,500,000
DUKUNGAN MANAJEMEN
Kegiatan Pendukung
Penyelenggaraan Minlok bulanan Puskesmas
Penyelenggaraan Minlok tribulan linsek
Pencatatan dan pelaporan 12 org/hari 75,000 900,000
Otopsi verbal kematian ibu dan anak
Transport petugas dari kabupaten 4 org/hari 75,000 300,000
Pelacakan kasus kematian maternal perinatal 18 org/hari 25,000 450,000
Surveilans kematian Ibu dan anak 6 org/hari 25,000 150,000
Orientasi kader tentang tanda bahaya kehamilan
Konsultasi/menghadiri undangan dan keperluan lain ke Kab. 60 org/hari 75,000 4,500,000
Pengiriman laporan 10 org/hari 75,000 750,000
Refreshing/ orientasi kader promosi kesehatan
Teh manis gelas besar 180 dus 2,000 360,000
Kunjungan untuk menggalang kemitraan dengan faskes 20 org/hari 25,000 500,000
Pembinaan/ supervisi kegiatan ke lapangan 66 org/hari 25,000 1,650,000
PROMOSI KESEHATAN
Refreshing/ orientasi kader oleh petugas puskesmas
Transport peserta 231 org/hari 30,000 6,930,000
Promosi Kesehatan untuk Pemberdayaan Masy di Bd. Kesehatan
MMD
PENYEDIAAN PERALATAN SIK DI KAB/KOTA
Paket Peralatan koneksi wireless antara Puskesmas dan Dinkes
IMUNISASI
Imunisasi Dasar Bayi 0-11 Bulan
Penyediaan data dasar 12 org/hari 25,000 300,000
Peningkatan kapasitas petugas imunisasi
Transport petugas dari kabupaten 2 org/hari 75,000 150,000
Peningkatan kapasitas kader imunisasi
Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun.dasar
Transport peserta 30 org/hari 25,000 750,000
KIE 36 org/hari 25,000 900,000
Pemberdayaan masyarakat Forum Kom Imunisasi dan Masy peduli Imun
Cetak poster/banner imunisasi 12 buah 200,000 2,400,000
Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi 24 org/hari 75,000 1,800,000
Imunisasi Lanjutan DPT-HB-Hib, Campak BIAS (Campat, Dt, Td dan TT)
Pelaksanaan BIAS 104 org/hari 25,000 2,600,000
Supervisor BIAS 26 org/hari 25,000 650,000
Sweeping BIAS 26 org/hari 25,000 650,000
Pelacakan kasus KIPI 18 org/hari 25,000 450,000
Pengambilan logistik BIAS 4 org/hari 75,000 300,000
Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun.lanjutan
Pekan Imuniasasi Nasional
Pelaksanaan PIN
Transport kader 130 org/hari 30,000 3,900,000
Rapat koordinasi linprog dan linsek
Pencetakan Spanduk 12 buah 200,000 2,400,000
Pengambilan logistik PIN 2 org/hari 75,000 150,000
KEFARMASIAN
Biaya distribusi obat dan BMHP dari instalasi farmasi ke Puskesmas
BBM 60 liter 6,700 402,000
Biaya distribusi obat dan BMHP dari Puskesmas ke jaringannya
BBM 36 liter 6,700 241,200
Pembulatan 7,800
JUMLAH 286,366,000
Klaten,
Kabupaten Klaten

Pembina
NIP : 19630717 199303 2002
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH FORMULIR RKA -
Kabupaten Klaten SKPD 2.2.1
Tahun Anggaran 2015
Program : Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Kesehatan Non Fisik
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Lokasi Kegiatan Puskesmas Klaten selatan
Jumlah Tahun N-1 : Rp119,087,000
Jumlah Tahun N : Rp286,366,000
Jumlah Tahun N+1 : Rp…………………………………………(…………………………………………………………………………………………………………..)

Capaian Program
Masukan Dana BOK
Harga
KODE REKENING URAIAN Volume Satuan satuan Jumlah
1 2 3 4 5 6
5 BELANJA 286,366,000
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 O1 HONORARIUM NON PNS 46,440,000
5 2 1 O1 O1 Pemberdayaan Masyarakat Pemeriksaan Jentik Berkala Oleh Kader
- Uang Saku / Transport Peserta Sosialisasi, Rakor, Pelatihan Keg. PKK 360 org/hari 30,000 10,800,000
Pemberdayaan masyarakat melalui pendataan rumah sehat
SMD (Pendataan PHBS oleh kader)
Promosi Kesehatan untuk Refreshing/ orientasi kader oleh petugas puskesmas
Promosi Kesehatan untuk Pemberdayaan Masy di Bd. Kesehatan Melalui MMD
Pekan Imuniasasi Nasional Transport Kader
5 2 2 O6 BARANG CETAKAN DAN PENGGANDAAN 46,440,000
5 2 2 O6 O1 CETAKAN DAN PENGGANDAAN 4,800,000
- Banner Vaksin Baru DPT-HB-Hib 12 Buah 200,000 2,400,000
5 2 2 O6 O3 CETAKAN LAIN-LAIN
- Spanduk 12 Buah 200,000 2,400,000
5 2 2 JAMUAN DAN PERTEMUAN
MAKANAN DAN SNACK 87,795,000
PMT Bumil KEK
- Snack sedang 4 macam isi 1080 Dus 9,000 9,720,000
Promosi Asi/IMD
- Snack sedang 4 macam isi 100 Dus 9,000 900,000
Penyuluhan dan Pembinaan Kesehatan Kerja
Orientasi Kader STBM
Penggerakan Kadarzi
Pemicuan stop BABS
Promosi kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bid kes. Melalui MMD
advokasi/ sosialisasi dengan linsek dan linprog terkait program imun. Dasar
advokasi/ sosialisasi dengan linsek dan linprog terkait program imun. Lanjutan
- Makan Nasi Box Sedang Lauk Sedang 360 Dus 20,000 7,200,000
Pembinaan UKS
- Makan Nasi Box Sedang Lauk Sedang 40 Dus 20,000 800,000
Penyelenggaraan Minlok tribulanan Linsek
- Makan Nasi Box Sedang Lauk Sedang 20 Dus 20,000 400,000
MINUMAN 11,500,000
Promosi Asi/IMD
- Teh manis gelas besar 1080 Gelas 2,000 2,160,000
Pembinaan UKS
- Teh manis gelas besar 40 Gelas 2,000 80,000
Penyuluhan dan Pembinaan Kesehatan Kerja
Orientasi Kader STBM
Penggerakan Kadarzi
Pemicuan stop BABS
Promosi kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bid kes. Melalui MMD
advokasi/ sosialisasi dengan linsek dan linprog terkait program imun. Dasar
advokasi/ sosialisasi dengan linsek dan linprog terkait program imun. Lanjutan
- Air Putih Botol Sedang, 600 ml 300 Botol 1,700 510,000
PERJALANAN DINAS DALAM PROPINSI JATENG DAN DIY
BBM/Bahan Bakar 644,000
distribusi obat dan bmhp dari instalasi farmasi ke puskesmas
- solar 60 liter 6,700 402,000
distribusi obat dan bmhp dari puskesmas ke jaringannya
- Solar 36 Liter 6,700 241,200
Pembulatan 800
PERJALANAN DINAS/TUGAS LUAR (DALAM DAERAH)
Perjalanan Dinas Dalam Daerah 15,825,000
Pemeriksaan Sampel Air Bersih ke Lab Dinkes Kab.
- Perjalanan dinas dalam daerah non BBM non Eselon, gol I sd gol III PTT dan Pihak Lain 12 org/hari 75,000 900,000
Pemeriksaan Sampel Air Minum ke Lab Dinkes Kab.
- Perjalanan dinas dalam daerah non BBM non Eselon, gol I sd gol III PTT dan Pihak Lain 17 org/hari 75,000 1,275,000
Dukungan Manajemen Pencatatan dan Pelaporan
KOnsultasi/menghadiri undangan dan keperluan lain ke Kab.
Pengiriman laporan
Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi
Pengambilan logistik BIAS
Pengambilan logistik PIN
Distribusi Obat dan BHMP dari Instalasi farmasi ke Puskesmas
- Perjalanan dinas dalam daerah Tim dengn kendaraan dinas roda 4/lebih (BBM 10 ltr) non Eselon, gol I sd gol III PTT da 24 org/hari 50,000 1,200,000
Distribusi Obat dan BHMP dari Puskesmas ke jaringannya
- Perjalanan dinas dalam daerah Tim dengn kendaraan dinas roda 4/lebih (BBM 10 ltr) non Eselon, gol I sd gol III PTT da 72 org/hari 50,000 3,600,000
Bantuan Transpot Kegiatan Diklat 117,750,000

Transport petugas pendistribusian PMT Bumil KEK
- Bantuan Transport Petugas Kesehatan 36 org/hari 25,000 900,000
Pelaksanaan P4K
- Bantuan Transport Petugas Kesehatan 144 org/hari 25,000 3,600,000
Pemantauan bumil risiko tinggi
Promosi ASI/ IMD
Kunjungan rumah pada trimester III menjelang persalinan
Pelayanan Nifas termasuk promosi KB
Promosi ASI Eksklusif, MP-ASI
Pemantauan ibu nifas risti
Kunjungan Neonatus
Pendataan bayi dan neonatus
Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risti
Pemantauan kesehatan bayi, tumbang, pemberian vit.A
Penyuluhan ASI Eksklusif dan MP ASI
Kunjungan rumah anak gizi buruk/kurang
Deteksi dini risiko tinggi/ kunjungan bayi risti
Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah
Kunjungan rumah yankes anak balita dan pra sekolah risti
Pemantauan tumbang anak balita dan pra sekolah di PAUD
Kunjungan petugas untuk yan anak berkebutuhan khusus
Surveilans gizi
Pelacakan gizi buruk
Kunjungan rumah untuk anak gizi buruk/ gizi kurang
Transport petugas pendistribusian PMT Pemulihan
Pembinaan UKS
Penjaringan anak sekolah
Pemeriksaan berkala anak sekolah
Penyuluhan pedoman gizi seimbang
Pemberian TTD untuk remaja putri
Promosi kesehatan pada remaja
KIE kesehatan dan peningkatan partisipasi konselor sebaya
Konseling dan pencegahan penularan transmisi penyakit
Kunjungan dalam rangka penyuluhan dan pembinaan kes.kerja
Inspeksi TTU, TPM, sarana air minum
Pembinaan paska pemberdayaan
Pendataan pra lansia dan lansia
Pelayanan di Posyandu lansia
Kunjungan rumah pra lansia dan lansia
Penggerakan Kadarzi
Pelaksanaan Intervensi Promkes dalam program terpadu di desa
Pemicuan stop BABS
Pemantauan kualitas air bersih dan air minum
Pelacakan kasus kematian maternal perinatal
Surveilans kematian Ibu dan anak
Kunjungan untuk menggalang kemitraan dengan faskes
Pembinaan/ supervisi kegiatan ke lapangan
MMD
Penyediaan data dasar
KIE
Pelaksanaan BIAS
Supervisor BIAS
Sweeping BIAS
Pelacakan kasus KIPI
Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun.lanjutan
Pelaksanaan PIN
JASA
BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1,612,000
- Pemeriksaan Bakteriologi Air bersih 24 sample 30,000 720,000
- Pemeriksaan Bakteriologi Air Minum 17 sample 40,000 680,000
- Retribusi 41 sample 5,000 205,000
Pembulatan 7,000
JUMLAH 286,366,000
Klaten, Desember 2015
Kabupaten Klaten

Pembina
NIP : 19630717 199303 2002
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2016
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
NO LINGKUP SASARAN LOKASI TENAGA JADWAL VOLUME

KEGIATAN KEG PELAKSANA KEG
IMUNISASI
1 Penyediaan data dasar Bayi Posyandu Bidan, Perawat Jan - Desember 12
2 Peningkatan kapasitas petugas imunisasi Petugas Kesehatan Puskesmas Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Makan nasi box sedang lauk sedang 20
Teh manis gelas besar 20
Transport petugas dari kabupaten 2
3 Peningkatan kapasitas kader imunisasi Kader Kesehatan Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Snack sedang 4 macam isi 80
Transport peserta 77
Transport petugas 3
4 Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait prog Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
5 KIE Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 36
6 Pemberdayaan masyarakat Forum Kom Imunisasi dan Ma
Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
7 Cetak poster/banner imunisasi Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12
8 Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 24
9 Penyediaan data dasar Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 26
10 Pelaksanaan BIAS Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 104
11 Supervisor BIAS Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 26
12 Sweeping BIAS Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 26
13 Pelacakan kasus KIPI Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 18
14 Pengambilan logistik BIAS Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 4
15 Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait prog Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
16 Penyediaan data dasar Balita Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12
17 Pelaksanaan PIN Balita Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Transport petugas 46
Transport kader 130
18 Rapat koordinasi linprog dan linsek Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
19 Pencetakan Spanduk Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12
20 Pengambilan logistik PIN Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 2
SATUAN HARGA BIAYA SUMBER
SATUAN (Rp) DANA
org/hari 25,000 300,000
dus 20,000 400,000

gelas 2,000 40,000
org/hari 75,000 150,000
dus 9,000 720,000

gelas 2,000 160,000
org/hari 30,000 2,310,000
org/hari 25,000 75,000
dus 9,000 270,000

gelas 2,000 60,000
org/hari 25,000 750,000
org/hari 25,000 900,000
dus 9,000 270,000

gelas 2,000 60,000
org/hari 25,000 750,000
buah 200,000 2,400,000
org/hari 75,000 1,800,000
org/hari 25,000 650,000

org/hari 25,000 2,600,000
org/hari 25,000 650,000
org/hari 25,000 650,000
org/hari 25,000 450,000
org/hari 75,000 300,000
dus 9,000 270,000

gelas 2,000 60,000
org/hari 25,000 750,000
org/hari 25,000 300,000
org/hari 25,000 1,150,000

org/hari 30,000 3,900,000
dus 9,000 270,000

gelas 2,000 60,000
org/hari 25,000 750,000
buah 200,000 2,400,000
org/hari 75,000 150,000
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kabupaten Klaten
Tahun Anggaran 2016
Jumlah Tahun N+1 : Rp…………………………………………(…………………………………………………………………………………………………………..)

Indikator Tolok Ukur Kinerja
Capaian Program
Masukan Dana BOK
KODE REKENING URAIAN Volume Satuan Harga satuan
1 2 3 4 5
UPAYA KESEHATAN IBU
Antenatal Care/ ANC
Pendataan sasaran (terpadu) 12 org/hari 25,000
Pemeriksaan kehamilan 108 org/hari 25,000
PMT Bumil KEK
Snack sedang 3 macam isi 1080 dus 7,500
Transport petugas pendistribusian PMT Bumil KEK 108 org/hari 30,000
Pelaksanaan P4K 108 org/hari 25,000
Pertemuan di desa dengan lintas sektoral
Teh manis gelas besar 120 gelas 2,000
Transport petugas 12 org/hari 25,000
Pemantauan bumil risiko tinggi 108 org/hari 25,000
Makan nasi box sedang lauk sedang 360 dus 20,000
Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB 108 org/hari 25,000
Pembinaan pelayanan kesehatan ibu (AMP)
Pelayanan Ibu Nifas
Pelayanan Nifas termasuk promosi KB 108 org/hari 25,000
Pemantauan ibu nifas risti 36 org/hari 25,000
Pelacakan kematian neonatal kerumah/ RB 16 org/hari 25,000
Pelacakan kematian neonatal ke Kab/ RS 4 org/hari 75,000
Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risti 108 org/hari 25,000
Pemantauan kesehatan bayi, tumbang, pemberian vit.A oleh petugas 462 org/hari 25,000
Pemantauan kesehatan bayi, tumbang, pemberian vit.A oleh kader 308 org/hari 30,000
Kunjungan rumah anak gizi buruk/kurang 24 org/hari 25,000
Posyandu BGM 2T
Pemantauan bayi risti 72 org/hari 25,000
Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 188 org/hari 25,000
Pelacakan kematian balita kerumah/ RB 4 org/hari 75,000
Kunjungan rumah anak balita dan pra sekolah risti 72 org/hari 25,000
Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah di panti 6 org/hari 25,000
Pelacakan gizi buruk 10 org/hari 25,000
Pemberian PMT Penyuluhan di Posyandu 77 org/hari 75,000
Transport petugas pendistribusian PMT Pemulihan 108 org/hari 30,000
Pembinaan UKS/ pertemuan Guru UKS
Transport guru UKS 40 org/hari 25,000
Pembinaan/ refreshing Dokter Kecil
Transport peserta 120 org/hari 30,000
Pertemuan TP UKS tingkat Kecamatan
Penjaringan anak sekolah/ peserta didik 165 org/hari 25,000
Pemeriksaan berkala anak sekolah 165 org/hari 25,000
Pemberian TTD untuk remaja putri 18 org/hari 25,000
Penemuan dan tata laksana kasus 36 org/hari 25,000
Penyuluhan kesehatan reproduksi/ penyuluhan HIV-Aids
Pembinaan kesehatan reproduksi
Transport Petugas 3 org/hari 25,000
Pelayanan di Posyandu lansia 108 org/hari 25,000
Pemantauan lansia risti 60 org/hari 25,000
Inspeksi TTU, TPM, sarana air minum 60 org/hari 25,000
Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi 20 rumah 43,500
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab Dinkes Kab. 20 org/hari 75,000
Pemeriksaan kualitas air minum (kimia, dg 6 parameter)
Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi 6 sample 77,500
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab 6 org/hari 75,000
PROMOSI KESEHATAN
Teh manis gelas besar 240 dus 2,000
Pelaksanaan kelas balita
Teh manis gelas besar 405 dus 2,000
Penyuluhan kelompok/ massal di Puskesmas
Teh manis gelas besar 300 botol 1,700
Penyuluhan kelompok/ massal diluar Puskesmas
Teh manis gelas besar 300 botol 1,700
SMD transport kader 108 org/hari 30,000
Pertemuan FKD (MMD)
Pertemuan FKK tingkat Kecamatan
Pertemuan UKK
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
Sosialisasi dan penyuluhan kepada masyarakat
Orientasi kader kesehatan (kader TBC)
Pelacakan kasus kontak TBC 6 org/hari 25,000
Pengiriman specimen TBC oleh kader 12 org/hari 30,000
Pengiriman specimen campak oleh petugas 6 org/hari 75,000
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOTIK
SKD KLB pelaksanaan PE 18 org/hari 25,000
Pemberian obat cacing 24 org/hari 25,000
Intervensi Pengendalian Vektor Terpadu
Pelaksanaan PJB oleh kader 540 org/hari 30,000
Pelatihan kader jumantik
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Sosialisasi dan penyuluhan kpd masyarakat tentang PTM
Orientasi kader kesehatan ( refreshing kader posbindu )
Pelaksanaan Posbindu 18 org/hari 25,000
Surveilans dan Respon KLB
Pencatatan dan pelaporan serta analisis data (pengiriman laporan) 9 org/hari 75,000
Pertemuan surveilans tingkat puskesmas
Pertemuan surveilans ke Kab (siskohatkes) 3 org/hari 25,000
Surveilans penyakit dan masalah kes dlm rangka kewaspadaan dini KLB 24 org/hari 25,000
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Masalah Keswa dan Napza
Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa
UPAYA KES MASYARAKAT PENGEMBANGAN
Pelayanan Kesehatan Kerja
Sosialisasi dan orientasi kesehatan kerja
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pemeriksaan kebugaran haji
Pembinaan kesehatan olahraga (CJH)
Pembinaan kesehatan olahraga pada karyawan
IMUNISASI
Validasi data tingkat puskesmas
Surveilans KIPI 54 org/hari 25,000
Pertemuan peningkatan kapasitas SDM
Transport petugas/ narasumber dari kabupaten 2 org/hari 25,000
Pertemuan imunisasi rutin ke DKK 3 org/hari 25,000
KIE
Cetak sertifikat imunisasi dasar lengkap 200 buah 10,000
Cetak poster/banner imunisasi 12 buah 200,000
BBM 500000 keg 1
Pendataan BIAS 27 org/hari 25,000
Pelaksanaan BIAS Campak 54 org/hari 25,000
Pelaksanaan BIAS DT/Td 108 org/hari 25,000
Supervisor BIAS 28 org/hari 25,000
Sweeping BIAS 12 org/hari 25,000
BBM 50000 keg 1
Validasi cakupan data hasil cakupan imunisasi
Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program PIN
Pelaksanaan PIN
Transport kader 385 org/hari 30,000
Pencetakan Spanduk 12 buah 200,000
BBM 50000 up 1
DUKUNGAN MANAJEMEN
Pengelolaan Keuangan Puskesmas
Pemberian honor pengelola keu. BOK di Puskesmas
Penanggungjawab 1 org/keg 1,800,000
Ketua Tim 1 org/keg 1,400,000
Sekretaris 1 org/keg 1,000,000
Rapat lintas program
Konsultasi BOK 9 org/hari 75,000
Pengiriman laporan BOK 9 org/hari 75,000
Pengiriman laporan program 9 org/hari 75,000
Pembinaan ke jejaring, UKBM 15 org/hari 25,000
Pembinaan teknis ke jaringan (pustu dan PKD) 55 org/hari 25,000
Materai
JUMLAH
Klaten,
Kabupaten Klaten

Pembina
NIP : 19630717 199303 2002
FORMULIR RKA -
SKPD 2.2.1
Target Kinerja
NGHITUNGAN
Jumlah
6
300,000
2,700,000
8,100,000
3,240,000
2,700,000
1,080,000
240,000
300,000
2,700,000
3,240,000
720,000
7,200,000
1,800,000
2,700,000
540,000
120,000
100,000
2,700,000
900,000
400,000
300,000
2,700,000
11,550,000
9,240,000
600,000
225,000
50,000
1,800,000
4,700,000
300,000
1,800,000
150,000
250,000
5,775,000
8,100,000
3,240,000
360,000
80,000
1,000,000
1,080,000
240,000
3,600,000
540,000
120,000
1,500,000
4,125,000
4,125,000
450,000
900,000
3,600,000
400,000
720,000
160,000
50,000
450,000
1,500,000
75,000
2,700,000
1,500,000
1,500,000
870,000
1,500,000
465,000
450,000
540,000
1,200,000
120,000
900,000
75,000
2,430,000
540,000
675,000
2,160,000
480,000
225,000
6,930,000
3,645,000
8,100,000
810,000
450,000
2,700,000
510,000
2,700,000
510,000
500,000
3,240,000
1,890,000
420,000
6,300,000
525,000
630,000
140,000
1,750,000
630,000
140,000
1,750,000
540,000
120,000
1,800,000
100,000
540,000
120,000
1,800,000
100,000
150,000
360,000
450,000
810,000
180,000
2,700,000
150,000
450,000
600,000
16,200,000
135,000
30,000
360,000
75,000
720,000
160,000
2,400,000
75,000
540,000
120,000
1,800,000
100,000
450,000
225,000
50,000
75,000
600,000
540,000
120,000
1,800,000
100,000
540,000
120,000
150,000
900,000
200,000
250,000
450,000
100,000
720,000
160,000
1,620,000
360,000
1,350,000
360,000
800,000
80,000
50,000
75,000
720,000
1,600,000
160,000
50,000
270,000
60,000
750,000
2,000,000
2,400,000
1,000,000
500,000
675,000
2,250,000
360,000
800,000
80,000
50,000
720,000
1,600,000
160,000
50,000
270,000
60,000
750,000
1,350,000
2,700,000
700,000
300,000
200,000
50,000
180,000
40,000
600,000
360,000
800,000
80,000
50,000
720,000
1,600,000
160,000
50,000
270,000
60,000
750,000
1,175,000
11,550,000
2,400,000
100,000
50,000
1,800,000
1,400,000
1,000,000
7,200,000
720,000
1,080,000
240,000
2,400,000
3,000,000
900,000
200,000
675,000
675,000
675,000
375,000
1,375,000
6,000
290,516,000
as Klaten Selatan
en Klaten
anti Nuswantari
bina
7 199303 2002
Tahun Anggaran 2016
Jumlah Tahun N+1 : Rp…………………………………………(…………………………………………………………………………………………………………..)

Capaian Program
Masukan Dana BOK
Harga
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN IBU
Antenatal Care/ ANC
PMT Bumil KEK
Honor pendistribusian PMT Bumil KEK 108 org/hari 25,000 2,700,000
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM 72 org/hari 75,000 5,400,000
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM 4 org/hari 75,000 300,000
Pelacakan kematian neonatal kerumah/ RB
Pelacakan kematian neonatal ke Kab/ RS
Pemantauan kesehatan bayi, tumbang, pemberian vit.A oleh petugas
Posyandu BGM 2T
Pelacakan kematian balita kerumah/ RB
Kunjungan rumah anak balita dan pra sekolah risti
Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah di panti
Honor pendistribusian PMT Pemulihan 108 org/hari 25,000 2,700,000
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan 55 org/hari 75,000 4,125,000
Penjaringan anak sekolah/ peserta didik
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab Dinkes Kab.
PROMOSI KESEHATAN
Honor kader PHBS (SMD) 189 org/hari 25,000 4,725,000
Pertemuan FKD (MMD)
Pelacakan kasus kontak TBC
Honor Pengiriman specimen TBC oleh kader
Pengiriman specimen campak oleh petugas
SKD KLB pelaksanaan PE
Pemberian obat cacing
Honor Pelaksanaan PJB oleh kader 540 org/hari 25,000 13,500,000
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan 12 org/hari 75,000 900,000
Pelaksanaan Posbindu
Pencatatan dan pelaporan serta analisis data (pengiriman laporan)
Pertemuan surveilans ke Kab (siskohatkes)
Surveilans penyakit dan masalah kes dlm rangka kewaspadaan dini KLB
IMUNISASI
Surveilans KIPI
Pertemuan imunisasi rutin ke DKK
Pencetakan Banner 1 buah 200,000 200,000
Pendataan BIAS
Surveilans KIPI
Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun. Lanjutan (BIAS)
Pelaksanaan BIAS Campak
Pelaksanaan BIAS DT/Td
Supervisor BIAS
Sweeping BIAS
KIE
Pencetakan Banner 1 buah 200,000 200,000
Surveilans KIPI
Pelaksanaan PIN
Honor kader 154 org/hari 25,000 3,850,000
Pencetakan Spanduk 2 buah 200,000 400,000
Pencetakan poster 27 buah 20,000 540,000
DUKUNGAN MANAJEMEN
Honor Tim Pelaksana Keuangan BOK di Puskesmas
Penanggungjawab 1 org/keg ### 1,800,000
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan 1 org/keg ### 1,400,000
Sekretaris Pelaksana Kegiatan 1 org/keg ### 1,000,000
Honorarium
Honor pejabat pengadaan 1 org/keg 500,000 500,000
PPKom 1 org/keg ### 1,000,000
PPhp
Ketua Tim 1 org/keg 300,000 300,000
Sekretaris 1 org/keg 250,000 250,000
Anggota 1 org/keg 200,000 200,000
Konsultasi BOK
Pengiriman laporan BOK
Pengiriman laporan program
Pembinaan ke jejaring, UKBM
Pembinaan teknis ke jaringan (pustu dan PKD)
ATK Benda Pos
Materai 6000 an 40 lembar 6,000 240,000
Materai 3000 an 52 lembar 3,000 156,000
JUMLAH 290,566,000
Klaten,
Kabupaten Klaten

Pembina
NIP : 19630717 199303 2002
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUN 2016
NO LINGKUP SASARAN LOKASI TENAGA JADWAL VOLUME SATUAN HARGA

KEGIATAN KEG PELAKSANA KEG SATUAN
1 Sosialisasi dan penyuluhan kepada masyarakat
Snack sedang 4 macam isi Karyawan Puskesm Puskesmas Karyawan Pusk. Jan - Desember 180 dus 9,000
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM 12 org/hari 75,000
2 Orientasi kader kesehatan (kader TBC) Lintas Sektor Puskesmas Linsek Jan - Desember
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan 30 org/hari 75,000
3 Pelacakan kasus kontak TBC Dinas Kesehatan Kabupaten Pelaks. Program Jan - Desember
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Petugas Kesehatan Puskesmas Petugas Kes. Jan - Desember 6 org/hari 75,000
4 Honor Pengiriman specimen TBC oleh kader
5 Pengiriman specimen campak oleh petugas
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Desa/ Kelurahan Desa Bidan, Perawat Jan - Desember 4 org/hari 75,000
7 SKD KLB pelaksanaan PE Dinas Kesehatan Kabupaten Karyawan Pusk. Jan - Desember
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Dinas Kesehatan Kabupaten Pelaks. Program Jan - Desember 36 org/hari 75,000
8 Pemberian obat cacing Kader Kesehatan Desa Promkes Jan - Desember
9 Honor Pelaksanaan PJB oleh kader 540 org/hari 25,000
10 Pelatihan kader jumantik Faskes Puskesmas Perawat, Bidan Jan - Desember
11 Snack sedang 4 macam isi Pustu, PKD Desa Tim Monev Jan - Desember 15 dus 9,000
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan Kader Kesehatan Desa Tim Promkes Jan - Desember 12 org/hari 75,000
12 Sosialisasi dan penyuluhan kpd masyarakat tentang PTM
13 Orientasi kader kesehatan ( refreshing kader posbindu ) FKD, Masyarakat Desa Tim Promkes Jan - Desember
14 Pelaksanaan Posbindu
15 Pencatatan dan pelaporan serta analisis data (pengiriman laporan)
16 Surveilans penyakit dan masalah kes dlm rangka kewaspadaan dini KLB Kader Kesehatan Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
17 Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa
Teh manis gelas besar Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 30 gelas 2,000
18 Pelayanan Kesehatan Kerja
19 Pemeriksaan kebugaran haji
Teh manis gelas besar Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 100 gelas 2,000
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 10 org/hari 75,000
20 Pembinaan kesehatan olahraga (CJH)
Snack sedang 4 macam isi Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 50 dus 9,000
IMUNISASI
21 Validasi data tingkat puskesmas
22 Surveilans KIPI
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Balita Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12 org/hari 75,000
23 Pertemuan peningkatan kapasitas SDM
24 Pertemuan imunisasi rutin ke DKK
25 Peningkatan kapasitas kader imunisasi Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Snack sedang 4 macam isi Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 80 dus 9,000
Teh manis gelas besar GFK GFK Ptgs Obat Jan - Desember 80 gelas 2,000
26 Pencetakan Banner 1 buah 200,000
27 Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi Pustu, PKD Pustu, PKD Ptgs Obat Jan - Desember
28 Pendataan BIAS
29 Surveilans KIPI
31 Peningkatan kapasitas kader imunisasi
32 Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun. Lanjutan (BIAS)
33 Pelaksanaan BIAS Campak
34 Pelaksanaan BIAS DT/Td
35 Supervisor BIAS
36 Sweeping BIAS
KIE
38 Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi
39 Validasi cakupan data hasil cakupan imunisasi
40 Surveilans KIPI
43 Pelaksanaan PIN
44 Honor kader 154 org/hari 25,000
45 Pencetakan Spanduk 2 buah 200,000
46 Pencetakan poster 27 buah 20,000
BIAYA SUMBER
(Rp) DANA
1,620,000 BOK
360,000 BOK
900,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
450,000 BOK
100,000 BOK
300,000 BOK
1,620,000 BOK
360,000 BOK
450,000 BOK
2,700,000 BOK
1,800,000 BOK
13,500,000 BOK
135,000 BOK
30,000 BOK
900,000 BOK
1,620,000 BOK
360,000 BOK
900,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
225,000 BOK
2,025,000 BOK
675,000 BOK
225,000 BOK
1,800,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
150,000 BOK
360,000 BOK
80,000 BOK
300,000 BOK
900,000 BOK
200,000 BOK
750,000 BOK
450,000 BOK
100,000 BOK
1,080,000 BOK
240,000 BOK
900,000 BOK
360,000 BOK
800,000 BOK
80,000 BOK
150,000 BOK
225,000 BOK
BOK
720,000 BOK
1,600,000 BOK
160,000 BOK
300,000 BOK
200,000 BOK
1,500,000 BOK
2,025,000 BOK
2,250,000 BOK
270,000 BOK
600,000 BOK
60,000 BOK
150,000 BOK
720,000 BOK
1,600,000 BOK
160,000 BOK
300,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
4,050,000 BOK
8,100,000 BOK
2,100,000 BOK
900,000 BOK
200,000 BOK
300,000 BOK
180,000 BOK
40,000 BOK
900,000 BOK
270,000 BOK
600,000 BOK
60,000 BOK
720,000 BOK
1,600,000 BOK
160,000 BOK
150,000 BOK
3,525,000 BOK
3,850,000 BOK
400,000 BOK
540,000 BOK
150,000 BOK
Tahun Anggaran 2016
Jumlah Tahun N+1 : Rp…………………………………………(…………………………………………………………………………………………………………..)

Capaian Program
Masukan Dana BOK
Harga
1 2 3 4 5 6
Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun. Lanjutan (BIAS)
Antenatal Care/ ANC
ATK Benda Pos
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan 12 org/hari 75,000 900,000
75000 431 Bantuan transport peserta non PNS pertemuan 30 org/hari 75,000 2,250,000
Lab 20 Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi 20 rumah 45,000 900,000
Retri 20 DUKUNGAN MANAJEMEN
Honor pendistribusian PMT Pemulihan 108 org/hari 25,000 2,700,000
Honor kader 154 org/hari 25,000 3,850,000
Honor kader PHBS (SMD) 189 org/hari 25,000 4,725,000
Honor Pelaksanaan PJB oleh kader 540 org/hari 25,000 13,500,000
Honor pendistribusian PMT Bumil KEK 108 org/hari 25,000 2,700,000
honor 25000 1,105 Honor Pengiriman specimen TBC oleh kader 6 org/hari 25,000 150,000
Honor Tim Pelaksana Keuangan BOK di Puskesmas
Ketua BOK 1,400,000 Honor Tim Pelaksana sebagai Ketua Tim 1 org/keg ### 1,400,000
PJ BOK 1,800,000 Honor Tim Pelaksana sebagai Penanggungjawab 1 org/keg ### 1,800,000
Sek BOK 1,000,000 Honor Tim Pelaksana sebagai Sekretaris 1 org/keg ### 1,000,000
Honorarium
IMUNISASI
KIE
Konsultasi BOK
Kunjungan rumah anak balita dan pra sekolah risti
Mak 1600 Makan nasi box sedang lauk sedang 105 dus 20,000 2,100,000
Mater 52 Materai 3000 an 52 lembar 3,000 156,000
40 Materai 6000 an 40 lembar 6,000 240,000
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
PPHP 300000 Panitia Penerima Hasil Pekerjaan sebagai Anggota 1 org/keg 200,000 200,000
250000 Panitia Penerima Hasil Pekerjaan sebagai Ketua Tim 1 org/keg 300,000 300,000
200000 Panitia Penerima Hasil Pekerjaan sebagai Sekretaris 1 org/keg 250,000 250,000
PPKOM 1000000 Pejabat Pembuat Komitmen 1 org/keg ### 1,000,000
Pelacakan kasus kontak TBC
Pelacakan kematian balita kerumah/ RB
Pelacakan kematian neonatal ke Kab/ RS
Pelacakan kematian neonatal kerumah/ RB
Pelaksanaan BIAS Campak
Pelaksanaan BIAS DT/Td
Pelaksanaan PIN
Pelaksanaan Posbindu
Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah di panti
Pemantauan kesehatan bayi, tumbang, pemberian vit.A oleh petugas
Pemberian obat cacing
Pembinaan ke jejaring, UKBM
Pembinaan teknis ke jaringan (pustu dan PKD)
Pencatatan dan pelaporan serta analisis data (pengiriman laporan)
Baner 2 Pencetakan Banner 1 buah 200,000 200,000
Poster 27 Pencetakan Banner 1 buah 200,000 200,000
Spanduk 2 Pencetakan poster 27 buah 20,000 540,000
Pencetakan Spanduk 2 buah 200,000 400,000
Pendataan BIAS
Pengiriman laporan BOK
Pengiriman laporan program
Pengiriman specimen campak oleh petugas
Penjaringan anak sekolah/ peserta didik
PNS 1683 Perjalanan dinas dalam daerah non BBM 72 org/hari 75,000 5,400,000
Pertemuan FKD (MMD)
Pertemuan imunisasi rutin ke DKK
PMT Bumil KEK
Posyandu BGM 2T
PROMOSI KESEHATAN
SKD KLB pelaksanaan PE
snack 3 2160 Snack sedang 3 macam isi 1080 dus 7,500 8,100,000
snack 4 4335 Snack sedang 3 macam isi 1080 dus 7,500 8,100,000
Supervisor BIAS
Surveilans KIPI
Surveilans KIPI
Surveilans KIPI
Surveilans penyakit dan masalah kes dlm rangka kewaspadaan dini KLB
Sweeping BIAS
teh 4295 Teh manis gelas besar 240 gelas 2,000 480,000
UPAYA KESEHATAN IBU
JUMLAH 290,566,000
Klaten,
Kabupaten Klaten
Pembina
NIP : 19630717 199303 2002
Perjadin 75000 tdk boleh diberikan kpd bidan desa yg sudah mjd tupoksinya
keg yg melibatkan linsek
tim
honor kader pin 25000
bantuan transport untuk pertemuan/rapat
yg sifatnya berkala boleh.... Yg sifatnya rutin tupoksi tdk boleh
POA - KIA 2016
NO LINGKUP SASARAN LOKASI TENAGA JADWAL VOLUME SATUAN HARGA BIAYA SUMBER
KEGIATAN KEG PELAKSANA KEG SATUAN (Rp) DANA
Antenatal Care/ ANC
1 Pelaksanaan P4K Ibu Hamil Desa Bidan Jan - Desember 144 org/hari 25,000 3,600,000 BOK
2 Pemantauan bumil risiko tinggi Ibu Hamil Desa Bidan Jan - Desember 122 org/hari 25,000 3,050,000 BOK
3 Promosi ASI/ IMD Ibu Hamil Desa Tim Konselor Jan - Desember
Snack sedang 4 macam isi 1080 dus 9,000 9,720,000 BOK
Teh manis gelas besar 1080 gelas 2,000 2,160,000 BOK
transport petugas 216 org/hari 25,000 5,400,000 BOK
4 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Desa Tim Kelas Bumil Jan - Desember
Makan nasi box sedang lauk sedang 360 dus 20,000 7,200,000 BOK
Transport petugas 72 org/hari 25,000 1,800,000 BOK
1 Pelaksanaan P4K Ibu Hamil Desa Bidan Jan - Desember 144 org/hari 25,000 3,600,000
2 Pemantauan bumil risiko tinggi Ibu Hamil Desa Bidan Jan - Desember 122 org/hari 25,000 3,050,000
3 Promosi ASI/ IMD Ibu Hamil Desa Tim Konselor Jan - Desember
transport petugas 216 org/hari 25,000 5,400,000
4 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Desa Tim Kelas Bumil Jan - Desember
Persalinan
5 Kunjungan rumah pada trimester III menjelang persali Ibu Hamil Desa Bidan Jan - Desember
Persalinan
5 Kunjungan rumah pada trimester III menjelang persali Ibu Hamil Desa Bidan Jan - Desember 144 org/hari 25,000 3.600.000
Pelayanan Ibu Nifas
6 Pelayanan Nifas termasuk promosi KB Ibu Nifas Desa Bidan Jan - Desember
7 Pemantauan ibu nifas risti Ibu Nifas Desa Bidan Jan - Desember
Pelayanan Ibu Nifas
6 Pelayanan Nifas termasuk promosi KB Ibu Nifas Desa Bidan Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000
7 Pemantauan ibu nifas risti Ibu Nifas Desa Bidan Jan - Desember 36 org/hari 25,000 900,000
8 Kunjungan Neonatus Neonatus/ Bayi Desa Bidan Jan - Desember 92 org/hari 25,000 2,300,000 BOK
9 Pendataan bayi dan neonatus Neonatus/ Bayi Posyandu Bidan Jan - Desember 12 org/hari 25,000 300,000 BOK
10 Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus ri
Neonatus/ Bayi Posyandu Bidan Jan - Desember 92 org/hari 25,000 2,300,000 BOK
8 Kunjungan Neonatus Neonatus/ Bayi Desa Bidan Jan - Desember 92 org/hari 25,000 2,300,000
9 Pendataan bayi dan neonatus Neonatus/ Bayi Posyandu Bidan Jan - Desember 12 org/hari 25,000 300,000
10 Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus ri
Neonatus/ Bayi Posyandu Bidan Jan - Desember 92 org/hari 25,000 2,300,000
11 Deteksi dini risiko tinggi/ kunjungan bayi risti Neonatus/ Bayi Posyandu Bidan Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000 BOK
11 Deteksi dini risiko tinggi/ kunjungan bayi risti Neonatus/ Bayi Posyandu Bidan Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000
12 Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah Balita Posyandu/PAUD Bidan Jan - Desember 192 org/hari 25,000 4,800,000 BOK
13 Kunjungan rumah yankes anak balita dan pra sekolah B
r alita Desa Bidan, Perawat Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000 BOK
14 Pemantauan tumbang anak balita dan pra sekolah di Balita PAUD Bidan Jan - Desember 108 org/hari 25,000 2,700,000 BOK
15 Kunjungan petugas untuk yan anak berkebutuhan khuBalita Panti Bidan, Perawat Jan - Desember 6 org/hari 25,000 150,000 BOK
12 Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah Balita Posyandu/PAUD Bidan Jan - Desember 192 org/hari 25,000 4,800,000
13 Kunjungan rumah yankes anak balita dan pra sekolah B
r alita Desa Bidan, Perawat Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000
14 Pemantauan tumbang anak balita dan pra sekolah di Balita PAUD Bidan Jan - Desember 108 org/hari 25,000 2,700,000
15 Kunjungan petugas untuk yan anak berkebutuhan khuBalita Panti Bidan, Perawat Jan - Desember 6 org/hari 25,000 150,000
16 Promosi kesehatan pada remaja Remaja Desa Perawat, Bidan Jan - Desember 36 org/hari 25,000 900,000
17 KIE kesehatan dan peningkatan partisipasi konselor s Remaja Desa Perawat, Bidan Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000
16 Promosi kesehatan pada remaja Remaja Desa Perawat, Bidan Jan - Desember 36 org/hari 25,000 900,000
17 KIE kesehatan dan peningkatan partisipasi konselor s Remaja Desa Perawat, Bidan Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000
18 Penyuluhan penggunaan kontrasepsi Masy. Usia produkDesa Bidan Jan - Desember
18 Penyuluhan penggunaan kontrasepsi Masy. Usia produkDesa Bidan Jan - Desember
POA PROMOSI KESEHATAN 2016
PROMOSI KESEHATAN
1 Refreshing/ orientasi kader oleh petugas puskesmas
Snack sedang 4 macam isi Lansia Posyandu Lansia Perawat, Bidan Jan - Desember 160 dus 9,000 1,440,000 BOK
Teh manis gelas besar Lansia Posyandu Lansia Perawat, Bidan Jan - Desember 160 dus 2,000 320,000 BOK
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM 6 org/hari 75,000 450,000 BOK
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan Kader Kesehatan Desa Ptgs Gizi Jan - Desember 154 org/hari 75,000 11,550,000 BOK
2 Pelaksanaan kelas balita
Snack sedang 4 macam isi 405 dus 9,000 3,645,000 BOK
Makan nasi box sedang lauk sedang 405 dus 20,000 8,100,000 BOK
Teh manis gelas besar Kader Kesehatan Puskesmas Promkes Jan - Desember 405 dus 2,000 810,000 BOK
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM 18 org/hari 75,000 1,350,000 BOK
3 Penyuluhan kelompok/ massal diluar Puskesmas
Snack sedang 4 macam isi Rumah Tangga Desa Kader Jan - Desember 210 dus 9,000 1,890,000 BOK
Teh manis gelas besar FKD Desa Promkes Jan - Desember 210 gelas 2,000 420,000 BOK
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM FKD Desa Promkes Jan - Desember 14 org/hari 75,000 1,050,000 BOK
1 Refreshing/ orientasi kader oleh petugas puskesmas Kader Kesehatan Desa Tim Promkes Jan - Desember
4 Honor kader PHBS (SMD) 189 org/hari 25,000 4,725,000 BOK
5 Pertemuan FKD (MMD)
Snack sedang 4 macam isi 90 dus 9,000 810,000 BOK
Teh manis gelas besar Masyarakat Desa Kesling Jan - Desember 90 gelas 2,000 180,000 BOK
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan 90 org/hari 75,000 6,750,000 BOK
6 Pertemuan FKK tingkat Kecamatan
Snack sedang 4 macam isi Rumah Tangga Desa Kesling Jan - Desember 70 dus 9,000 630,000 BOK
Teh manis gelas besar 70 gelas 2,000 140,000 BOK
5 MMD FKD, Masyarakat Desa Tim Promkes Jan - Desember
Pembinaan saka bakti Husada 30 org/hari 25,000 750,000
Pendataan PHBS Institusi Pendidikan
Pendataan PHBS Tempat Kerja
Pendataan PHBS Tempat Ibadah
Pendataan PHBS Institusi Kesehatan
Pembinaan Batra
Pembinaan UKK
7 Pembinaan UKS/ pertemuan Guru UKS Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Tim UKS Jan - Desember
8 Pembinaan/ refreshing Dokter Kecil Anak Sekolah SD Tim UKS Jan - Desember
9 Penjaringan anak sekolah/ peserta didik Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Tim UKS Jan - Desember
10 Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Tim UKS Jan - Desember 99 org/hari 75,000 7,425,000 BOK
11 Pemeriksaan berkala anak sekolah Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Promkes Jan - Desember
7 Pembinaan UKS Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Tim UKS Jan - Desember
8 Pembinaan Dokter Kecil Anak Sekolah SD Tim UKS Jan - Desember
9 Penjaringan anak sekolah Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Tim UKS Jan - Desember 102 org/hari 25,000 2,550,000
10 Pemeriksaan berkala anak sekolah Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Tim UKS Jan - Desember 170 org/hari 25,000 4,250,000
11 Promosi kesehatan di sekolah Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Promkes Jan - Desember
12 Penyuluhan pedoman gizi seimbang Anak Sekolah SD, SMP, SMA/K Promkes Jan - Desember 34 org/hari 25,000 850,000
13 Pemberian TTD untuk remaja putri Anak Sekolah SMP, SMA Bidan, Perawat Jan - Desember 18 org/hari 25,000 450,000
14 Pendataan pra lansia dan lansia Lansia Posyandu Lansia Perawat, Bidan Jan - Desember 12 org/hari 25,000 300,000
15 Pelayanan di Posyandu lansia Lansia Posyandu Lansia Perawat, Bidan Jan - Desember 412 org/hari 25,000 10,300,000
16 Kunjungan rumah pra lansia dan lansia Lansia Posyandu Lansia Perawat, Bidan Jan - Desember 96 org/hari 25,000 2,400,000
UPAYA KESEHATAN MASYRAKAT
Pembinaan promosi kes untuk pemberdayaan masy oleh

17 petugas kes Kader Kesehatan Puskesmas Promkes Jan - Desember
Air putih botol sedang, 600ml 300 botol 1,700 510,000
18 SMD (Pendataan PHBS oleh kader) Rumah Tangga Desa Kader Jan - Desember 285 org/hari 30,000 8,550,000
19 Pelaksanaan Intervensi Promkes dalam program terpadu dFKD Desa Promkes Jan - Desember 72 org/hari 25,000 1,800,000
20 Penyusunan dan Pelaksanaan Intervensi Promkes dalam FKD Desa Promkes Jan - Desember
Transport petugas posbindu 30 org/hari 25,000 750,000
POA KESEHATAN LINGKUNGAN 2016
1 Pemeriksaan kualitas air minum TTU, TPM Desa Kesling Jan - Desember
Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi Rumah Tangga Desa Kesling Jan - Desember 20 rumah 45,000 900,000 BOK
2 Orientasi kader STBM Rumah Tangga Desa Kesling Jan - Desember
Makan nasi box sedang lauk sedang 30 dus 20,000 600,000 BOK
3 Teh manis gelas besar Kader Kesehatan Desa Kesling Jan - Desember 30 gelas 2,000 60,000 BOK
4 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM
Snack sedang 4 macam isi Kader Kesehatan Desa Kader Jan - Desember 270 dus 9,000 2,430,000 BOK
Teh manis gelas besar Kader Kesehatan Desa Kader Jan - Desember 270 gelas 2,000 540,000 BOK
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Masyarakat Desa Kesling Jan - Desember 27 org/hari 75,000 2,025,000 BOK
1 Inspeksi TTU, TPM, sarana air minum TTU, TPM Desa Kesling Jan - Desember 60 org/hari 25,000 1,500,000
2 Pemeriksaan kualitas air bersih Rumah Tangga Desa Kesling Jan - Desember
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab Dinkes Kab. 12 org/hari 75,000 900,000
3 Pemeriksaan kualitas air minum Rumah Tangga Desa Kesling Jan - Desember
Biaya pemeriksaan dan biaya retribusi 17 sample 45,000 765,000
Transport petugas pemeriksaan sampel ke Lab 17 org/hari 75,000 1,275,000
4 Orientasi kader STBM Kader Kesehatan Desa Kesling Jan - Desember
5 Pemberdayaan masy. pemeriksaan jentik berkala oleh kader Kader Kesehatan Desa Kader Jan - Desember 360 org/hari 30,000 10,800,000
6 Pemberdayaan masyarakat melalui pendataan rumah sehat Kader Kesehatan Desa Kader Jan - Desember 285 org/hari 30,000 8,550,000
7 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM Masyarakat Desa Kesling Jan - Desember
8 Pembinaan paska pemberdayaan Masyarakat Desa Kesling Jan - Desember 24 org/hari 25,000 600,000
POA P2P 2016
NO LINGKUP SASARAN LOKASI TENAGA JADWAL VOLUME SATUAN HARGA

KEGIATAN KEG PELAKSANA KEG SATUAN
Snack sedang 4 macam isi Karyawan Puskesmas Puskesmas Karyawan Pusk. Jan - Desember 180 dus 9,000
2 Orientasi kader kesehatan (kader TBC) Lintas Sektor Puskesmas Linsek Jan - Desember
3 Pelacakan kasus kontak TBC Dinas Kesehatan Kabupaten Pelaks. Program Jan - Desember
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Petugas Kesehatan Puskesmas Petugas Kes. Jan - Desember 6 org/hari 75,000
4 Honor Pengiriman specimen TBC oleh kader
5 Pengiriman specimen campak oleh petugas
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Desa/ Kelurahan Desa Bidan, Perawat Jan - Desember 4 org/hari 75,000
7 SKD KLB pelaksanaan PE Dinas Kesehatan Kabupaten Karyawan Pusk. Jan - Desember
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Dinas Kesehatan Kabupaten Pelaks. Program Jan - Desember 36 org/hari 75,000
8 Pemberian obat cacing Kader Kesehatan Desa Promkes Jan - Desember
9 Honor Pelaksanaan PJB oleh kader 540 org/hari 25,000
Pelatihan kader jumantik Faskes Puskesmas Perawat, Bidan Jan - Desember
10 Snack sedang 4 macam isi Pustu, PKD Desa Tim Monev Jan - Desember 15 dus 9,000
Bantuan transport peserta non PNS pertemuan Kader Kesehatan Desa Tim Promkes Jan - Desember 12 org/hari 75,000
11 Sosialisasi dan penyuluhan kpd masyarakat tentang PTM
12 Orientasi kader kesehatan ( refreshing kader posbindu ) FKD, Masyarakat Desa Tim Promkes Jan - Desember
13 Pelaksanaan Posbindu
14 Pencatatan dan pelaporan serta analisis data (pengiriman laporan)
15 Surveilans penyakit dan masalah kes dlm rangka kewaspadaan dini KLB Kader Kesehatan Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
16 Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa
17 Pemeriksaan kebugaran haji
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 10 org/hari 75,000
18 Pembinaan kesehatan olahraga (CJH)
Snack sedang 4 macam isi Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 50 dus 9,000
IMUNISASI
19 Validasi data tingkat puskesmas
20 Surveilans KIPI
Perjalanan dinas dalam daerah non BBM Balita Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12 org/hari 75,000
22 Pertemuan imunisasi rutin ke DKK
23 Peningkatan kapasitas kader imunisasi Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Snack sedang 4 macam isi Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 80 dus 9,000
Teh manis gelas besar GFK GFK Ptgs Obat Jan - Desember 80 gelas 2,000
25 Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi Pustu, PKD Pustu, PKD Ptgs Obat Jan - Desember
26 Pendataan BIAS
27 Surveilans KIPI
30 Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun. Lanjutan (BIAS)
31 Pelaksanaan BIAS Campak
32 Pelaksanaan BIAS DT/Td
33 Supervisor BIAS
34 Sweeping BIAS
KIE
37 Validasi cakupan data hasil cakupan imunisasi
38 Surveilans KIPI
41 Pelaksanaan PIN
42 Honor kader 154 org/hari 25,000
43 Pencetakan Spanduk 2 buah 200,000
44 Pencetakan poster 27 buah 20,000

46 Penyediaan data dasar Bayi Posyandu Bidan, Perawat Jan - Desember 12 org/hari 25,000
47 Peningkatan kapasitas petugas imunisasi Petugas Kesehatan Puskesmas Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Transport petugas dari kabupaten 2 org/hari 75,000
48 Peningkatan kapasitas kader imunisasi Kader Kesehatan Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
49 Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun.dasar Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
50 KIE Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 36 org/hari 25,000
51 Pemberdayaan masyarakat Forum Kom Imunisasi dan Masy peduli Imun Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
52 Cetak poster/banner imunisasi Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12 buah 200,000
53 Sarana dan prasarana pelayanan imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 24 org/hari 75,000
54 Penyediaan data dasar Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 26 org/hari 25,000
55 Pelaksanaan BIAS Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 104 org/hari 25,000
56 Supervisor BIAS Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 26 org/hari 25,000
57 Sweeping BIAS Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 26 org/hari 25,000
58 Pelacakan kasus KIPI Balita, Anak Sklh Posyandu, SD Ptgs Imunisasi Jan - Desember 18 org/hari 25,000
59 Pengambilan logistik BIAS Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 4 org/hari 75,000
60 Advokasi/ sosialisasi dg linsek dan linprog terkait program imun.lanjutan Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
61 Penyediaan data dasar Balita Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12 org/hari 25,000
62 Pelaksanaan PIN Balita Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
Transport kader 130 org/hari 30,000
63 Rapat koordinasi linprog dan linsek Lintas Sektor Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember
64 Pencetakan Spanduk Masyarakat Desa Ptgs Imunisasi Jan - Desember 12 buah 200,000
65 Pengambilan logistik PIN Dinas Kesehatan Kabupaten Ptgs Imunisasi Jan - Desember 2 org/hari 75,000
BIAYA SUMBER
(Rp) DANA
1,620,000 BOK
360,000 BOK
900,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
450,000 BOK
100,000 BOK
300,000 BOK
1,620,000 BOK
360,000 BOK
450,000 BOK
2,700,000 BOK
1,800,000 BOK
13,500,000 BOK
135,000 BOK
30,000 BOK
900,000 BOK
1,620,000 BOK
360,000 BOK
900,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
225,000 BOK
2,025,000 BOK
675,000 BOK
225,000 BOK
1,800,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
150,000 BOK
900,000 BOK
200,000 BOK
750,000 BOK
450,000 BOK
100,000 BOK
1,080,000 BOK
240,000 BOK
900,000 BOK
360,000 BOK
800,000 BOK
80,000 BOK
150,000 BOK
225,000 BOK
BOK
720,000 BOK
1,600,000 BOK
160,000 BOK
300,000 BOK
200,000 BOK
1,500,000 BOK
2,025,000 BOK
2,250,000 BOK
270,000 BOK
600,000 BOK
60,000 BOK
150,000 BOK
720,000 BOK
1,600,000 BOK
160,000 BOK
300,000 BOK
270,000 BOK
60,000 BOK
2,250,000 BOK
4,050,000 BOK
8,100,000 BOK
2,100,000 BOK
900,000 BOK
200,000 BOK
300,000 BOK
180,000 BOK
40,000 BOK
900,000 BOK
270,000 BOK
600,000 BOK
60,000 BOK
720,000 BOK
1,600,000 BOK
160,000 BOK
150,000 BOK
3,525,000 BOK
3,850,000 BOK
400,000 BOK
540,000 BOK
150,000 BOK
300,000
400,000
40,000
150,000
720,000
160,000
2,310,000
75,000
270,000
60,000
750,000
900,000
270,000
60,000
750,000
2,400,000
1,800,000
650,000
2,600,000
650,000
650,000
450,000
300,000
270,000
60,000
750,000
300,000
1,150,000
3,900,000
270,000
60,000
750,000
2,400,000
150,000
PERUBAHAN KESLING
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPAYA KESE

TAHUN 2016
UPAYA
KESEHA NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
TAN
untuk
mendapatkan
1 Pemeriksaan Rumah Rumah tangga -
data rumah
sehat
Untuk
Semua SAB yang
mengetahui SAB yang tidak
tingkat
2 IS SAB tingkat memenuhi syarat
pencemarannya
pencemaran kesehatan
amat tinggi
SAB
Supaya TTU
3 Pemeriksaan TPM memenuhi TPM 105
syarat kesehatan
Supaya TPM
4 Pemeriksaan TTU memenuhi TTU 140
syarat kesehatan
Supaya TP3
5 Pemeriksaan TP3 memenuhi TP3 2
syarat kesehatan
Untuk
Pemeriksaan kwalitas air mengetahui PDAM , Air
6 20
minum kwalitas air minum isi ulang
Kesling minum
7 Orientasi kader STBMUntuk menuju Desa STBM
Kader, Masyarakat
Pemberdayaan
8 masyarakat melalui Untuk menuju Desa ODFMasyarakat
pemicuan
Memberikan
9 Konsultasi Kesehatan informasi Pasien
kesehatan
Untuk mencegah
Desa yang ada Semua desa yang
10 Penyelidikan Epidemologi penularan
kasus DBD ada kasus DBD
penyakit DBD
11 UKS Menuju sekolah sehatSD, SMP, SMA 34

Untuk mencegah
12 PJB Rumah tangga Semua desa
penyakit DBD
Dibuat oleh
Program kesling
Supriyati
CATATAN :
1. Kegiatan diisi dengan kegiatan dari paket program yang diusulkan dalam upaya mencapai tujuan program.
2. tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan program
3. sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
4. target adalah jumlah bagian dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh puskesmas dihitung berdasa
jumlah sumber daya dan target pasar serta pencapaian tahun lalu
5. besar biaya mengacu pada peraturan daerah yang ada.
6. sumber pembiayaan dapet berasal dari pemerintah, swasta, masyarakat atau pendapatan fungsional puskesmas
AN (RUK) UPAYA KESEHATAN WAJIB
AHUN 2016
KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER

DANA ALAT TENAGA KEBERHASILAN PEMBIAYAAN
75 % yang
- Form Sanitarian diperiksa memenuhi -
syarat kesehatan
Semua SAB
- Form Sanitarian memenuhi syarat -
kesehatan
75 % TTU
- - Sanitarian -
terperiksa
76 % TPM
Sanitarian -
terperiksa
TP3 yang ada

- - Sanitarian -
terperiksa semua
Semua yang
Botol Sample
2,400,000 Sanitarian diperiksa memenuhi BOK
Air
syarat kesehatan
3,405,000 LCD TIM STBN Terlaksana BOK
4,995,000 LCD TIM Pemicuan Terlaksana BOK
Semua pasien yang

- Form Sanitarian konsultasi dilayanii -
dengan baik
Semua desa yang

- Senter, Form TIM PE ada kasus DBD BOK
teratasi
Senter, Alat
- TIM UKS 34 BOK
Tulis
semua desa
Senter, Form kader terhindar dari kasus BOK
DBD
Mengetahui
Kepala Puskesmas
drg. E Dwi Atmanti N
NIP. 19630717 199303 2

002
i tujuan program.
esmas dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
n fungsional puskesmas
RENCANA
UPAYA KESEHATAN NO KEGIATAN SASARAN TARGET
1 Pemeriksaan rumah sehat rumah tangga 30%

2 inspeksi TPM TPM 105%
3 pemeriksaan TTU TTU 140
4 pemeriksaan kwalitas air minum TTU 9
5 orientasi kader STBM kader
6 pemicuan masyarakat
7 PE masyarakat
8 UKS sekolah 34
RENCANAN PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN
30 X jumlah rumah yang diperiksa 12 desa

jumlah TPM yang diperiksa 12 desa
2 jumlah TTU yang diperiksa 12 desa
9 jumlah air minum yang di periksa 12 desa
1x pertemuan kader SPBM 12 desa
5x pelaksanaan penyuluhan ODF glodogan, tegalyoso,merbung
penyelidikan epidemiologi untuk mencegah terjadinya kadesa yang terjadi penyakit menul
34x pemeriksaan sekolah sekolah SD, SMP, SMA
TENAGA PELAKSANAAN JADWAL BIAYA
kesling juli s/d desember

kesling juli s/d desember
kesling
kesling
kesling april
kesling mei, juni
team PE juni- desember
team UKS agustus - desember
RENCAN
UPAYA KESEHATAN NO KEGIATAN SASARAN TARGET
1 Pembinaan dan pertemuan kader posyandu kader 100%

2 kunjungan posyandu posyandu 100%
3 penimbangan balita posyandu 100%
4 pemberian vitamin A a. Balita 90%
b. Bufas 90%
5 pemberian TTD a.bumil 90%
b. Bufas 90%
c. Remaja putri 15%
6 penanggulangan balita a. Balita BGM dan 100%
b. Balita Gizkur/gi 100%
100%
100%
c.ibu, balita 100%
d. Balita gizi buru 100%
7 penanggulangan bumil a. Bumil KEK 100%
b. Bumil 100%
8 Pendataan kadarzi KK lokasi kadarzi 100%
9 survei anemia 10 balita 100%
10 bumil
10 monitoring garam siswa 4 SD 100%
11 konseling gizi pasien rawat jalan 60%
12 konseling laktasi capeng, bumil 120%
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUN 2016
VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN
4 x pertahun menyampaikan informasi tentang gizi dan kesehatan desa

12 x pertahun memantau pelaksanaan posyandu posyandu
12 x pertahun kegiatan posyandu meliputi 5 meja
2x pertahun pemberian vit A bayi 6-11 bulan, balita 1-5 tahun posyandu
12x pertahun pemberian vit A 2X untuk bufas posyandu, RB, PKM
12x pertahun pemberian TTD pada bumil posyandu, PKD
12 x pertahun pemberian TTD pada bufas posyandu, PKD
4 x pertahun pemberian TTD pada remaja putri SMA, SMK
225 porsi posyandu BGM/2T 25 orang x 9 bulan x 1 bulan puskesmas
1080 porsi PMT pemulihan 4 orang x 90 hari x 3 bulan puskesmas
8 orang kunjungan rumah
4 orang pelacakan gizi buruk
12 x pertahun penyuluhan puskesmas, desa
4 orang pelacakan gizi buruk desa
1080 porsi PMT pemulihan 4 orang x 90 hari x 3 bulan puskesmas
12 x pertahun penyuluhan desa
1x pertahun pendataan, pencatatan, pelaporan desa
1x pertahun pemeriksaan HB desa
2x pertahun pengambilan sampel kelas 5 dan 6 SD, pencatatan, pelapoSD

12 x pertahun konsultasi, pencatatan, pelaporan puksesmas
12x pertahun konsultasi, pencatatan, pelaporan puskesmas, desa
TENAGA PELAKSANAAN JADWAL BIAYA
petugas gizi, bidan januari, april, juli, oktober

petugas gizi, bidan setiap bulan
bidan desa setiap bulan
petugas gizi februari, agustus
bidan desa
petugas gizi, bidan desa
petugas gizi, petugas
petugas gizi, bidan
petugas gizi, bidan desa april- desember
petugas gizi, bidan desa setiap bulan

petugas gizi, bidan desa agustus
petugas gizi, bidan desa september
petugas gizi, bidan desa februari, agustus

petugas gizi setiap bulan
konselor ASI setiap bulan

Ruk&rpk 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ruk&rpk 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

Lokasi Kegiatan FKTP Klaten selatan

Jumlah Tahun N+1 : Rp…………………………………………(………………………………………………………………………………………

Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Masukan Dana Kapitasi JKN

Kelompok sasaran Kegiatan : FKTP Klaten Selatan

KODE REKENING URAIAN Volume Satuan

5 2 1 1 4 HONORARIUM PEJABATPENGADAAN BARANG DAN JASA

honor pejabat pengadaan nilai kegiatan 150.000 s/d 200.000 1 org/pag

5 2 1 1 4 HONORARIUM PEJABAT/PANITIA PENERIMA

Honor pejabat PHP nilai kegiatan 100.000.001 1 org/pag

s/d 500 jt Ketua

Honor pejabat PHP nilai kegiatan 100.000.001 1 org/pag

s/d 500 jt Sekretaris

Lokasi Kegiatan FKTP Klaten selatan

Honor pejabat PHP nilai kegiatan 100.000.001 3 org/pag

s/d 500 jt Anggota

5 2 1 1 09 Honorarium pejabat pengelola kegiatan 1 org/kgt

Honorarium pejabat pengelola kegiatan

-Honorarium pejabat pembuat komitmen/PPKom

nilai kegiatan 500.000.000 s/d 999.999.999

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis

5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor

Amplop besar 10 dus

Batu Bateray Sedang 12 buah

Bollpoint Snowman AE-7 200 biji

Box File Plastik 100 buah

Buku Exspedisi 100 lbr 10 buku

Buku Tulis SD 42 20 dus

Catridge Canon PG 810 5 buah

Lokasi Kegiatan FKTP Klaten selatan

Clip kertas jumbo 20 dus

Gunting Besar 15 buah

Isi steples kecil No. 10 999 dus

Kalkulator 12 Digit 5 buah

Karet Gelang pentil 4 pak

Kertas CD Buram 60 rim

Kertas HVS 70 gram 150 rim

Kesen stempel kecil 15 buah

Lem Cair Botol 30 botol

Ordner ukuran folio 50 buah

Pembolong Kertas 40 x 1 20 buah

Pembolong Kertas Jumbo 2 buah

Penggaris butterfly tebal 30 cm 12 buah

Snelhecter plastik 250 buah

Snellhecter kertas 501 lembar

Spidol besar permanen 10 biji

Spidol white board hitam 12 biji

Blangko SSP 30 set

Stempel Tanggal 15 buah

Steples Besar HD 30 5 buah

Stop map kertas 245 lembar

Tinta printer accciana 30 buah

Tinta toner Hp 85A 7 buah

Tinta zenith kuas 10 buah

White board uk. 60x90 cm 10 buah

Lokasi Kegiatan FKTP Klaten selatan

5 2 2 01 04 Belanja Benda Pos / Materai

Materai 3000 60 lbr

Materai 6000 60 lbr