Surat Izin

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raudhatun Wardani

NIK : 1106214505930002
Tempat, tanggal lahir : Banda Aceh, 05 Mei 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa. Meunasah Baet, Kec. Krueng Barona Jaya, Kab. Aceh
Besar
Nomor Telp./Handphone : 0822-3908-60782

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Iqramullah
NIK : 11074032909930005
Tempat, tanggal lahir : Langsa, 29 September 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa. Meunasah Baet, Kec. SiKrueng Barona Jaya, Kab. Aceh
Besar
Nomor Telp./Handphone : 0852-6185-0656
Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pelamar, Aceh Besar, 06 Januari 2023

Raudhatun Wardani Iqramullah