C. Tanda-Tanda Vital : TD : ......./.......mmhg Suhu : ..........°C Nadi :.........x/mnt RR :...........

x/mnt
D. Antropometri : Berat Badan :...........kg Tinggi Badan :...........cm Lingkar Perut :............cm
SISTEM TUBUH ( BODY SYSTEM )

A. PERNAFASAN (B1: BREATHING)

a. Pola Nafas / Irama : Teratur Tidak teratur
b. Jenis : Pernafasan Dada Pernafasan Perut Alat Bantu
Nafas, sebutkan..............
c. Suara nafas : Vesikuler Stridor
Wheezing Ronchi
Lain …..................
d. Penggunaan Otot Bantu Nafas :  Retraksi dada  Cuping
Hidung  Tidak ada
e. Batuk dan Sekresi : Tidak Ya, bila ya : Produktif Non
Produktif
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Pemenuhan kebutuhan O₂ Pola nafas Kebersihan jalan nafas
Lain-lain: ................................................
B. PEMBULUH DARAH/KARDIOVASKULER (B2 : BLEEDING)
a. Irama jantung / Nadi :  Reguler  Ireguler
b. Nyeri dada :  Ya  Tidak
c. Bunyi Jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-
lain….................
d. CRT : < 2 detik  > 2 detik
e. Akral : Hangat  Dingin  Kebas 
Odema, Lokasi........................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah  Keseimbangan cairan lebih / kurang Perfusi jaringan
Nyeri Lain-lain ……………………….........
C. PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
a. Persepsi Sensori :
1. Pendengaran : Kiri Kanan Ket:…………………
2. Pengecapan :  Normal  Abnormal
3. Penglihatan : Kiri Kanan Ket:… ………………
4. Perabaan :  Normal  Abnormal
b. Persepsi Moorik :  Hemiparese  Tetraparese  TAK
c. Kejang :  Ada  Tidak ada
d. Leher :  TAK  Kaku kuduk  Pembesaran Tyroid
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah Pusing  Nyeri Komunikasi Verbal
 Kejang ulang Penurunan kesadaran Lain-lain .....................................
D. PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
a. Kebersihan : Bersih Kotor Jumlah urine : ………cc/hari
b. Warna urine :……………..... Bau : …………....…..
c. Alat bantu : Cateter Lain-lain ……………

021/YANMED/I/2019 Hal.1/2
H. SISTEM REPRODUKSI
a. Laki-laki:
-Sirkumsisi :  Ya  Tidak
-Gangguan Prostat :  Ya  Tidak
b. Perempuan:
-Payudara: Bentuk :  Simetris  Asimetris (jelaskan) ….…........................................
Benjolan :  Tidak ada  Ada (jelaskan)………..................…....………….....
-Kelamin :  Normal  Tidak normal (jelaskan) …................................
-Keputihan :  Tidak ada  Ada (jelaskan)……..............................……………...
-Manarche : Umur :............thn Siklus haid : ..........hari Teratur Tidak teratur
Lama haid : …… hari HPHT : ...............
-Uterus : TFU :............................... Kontraksi Uterus : Keras/Lembek
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah  Fungsi  Nyeri  Lain-lain .......................
I. POLA AKTIVITAS
Dirumah Di Rumah Sakit
a. Kebersihan diri ( personal hygiene ):
-Mandi :( …........................ x/hari ) ( …........................ x/hari )
-Sikat gigi :( …........................ x/hari ) ( …........................ x/hari )
Dirumah Di Rumah Sakit
-Keramas :(…............... ... x/minggu ) (…....................x/minggu )
-Memotong kuku :( ….................. x/minggu ) ( …...................x/minggu )
a. Kebersihan diri ( personal hygiene ):
-Ganti pakaian :(…......................... x/hari ) (…......................... x/hari )
-Mandi :( …........................ x/hari ) ( …........................ x/hari )
b. Istirahat :
-Sikat gigi :( …........................ x/hari ) ( …........................ x/hari )
-Tidur siang : lama …................... jam ) (.......….................... jam )
-Keramas :(…............... ... x/minggu ) (…............... ... x/minggu )
-Tidur malam : lama ….. .................jam ) (.......…......................jam )
-Memotong kuku :( ….................. x/minggu ) ( ….................. x/minggu )
c. Aktivitas sehari-hari : ...........................................................................................................
-Ganti pakaian :(…......................... x/hari ) (…......................... x/hari )
 Mampu jalan  Mampu duduk  Hanya Berbaring  Tidak bisa Bergera
b. Istirahat dan aktivitas:
Masalah Keperawatan :
-Tidur siang : lama …................... jam ) (.......….................... jam )
Tidak ada masalah Pola Tidur ADL Lain-lain .............................................
-Tidur malam : lama ….. .................jam ) (.......…......................jam )
J. PSIKOSOSIAL
c. Aktivitas sehari-hari : ...........................................................................................................
a. Hubungan Dengan Teman dan Lingkungan Sekitar : Tidak Kooperatif Bermusuhan Curiga
Mampu jalan  Mampu duduk  Hanya Berbaring  Tidak bisa Bergerak
Mudah Tersinggung Kontak Mata Tajam Lainnya (sebutkan)……….......
Masalah Keperawatan :
Kerusakan Interaksi Social Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain
Konsep diri lain-lain ……………………………………..
b. ~ Saat melakukan Kegiatan Ibadah : Mandiri Dibantu Tidak Pernah lain-lain………
 ....
~ Nilai-nilai Keyakinan / Kebiasan : Ada Tidak Ada Keterangan :...........................
Masalah Keperawatan :
Persepsi Keyakinan Lain-lain…………………………………………..
c. Pasien atau Keluarga Menginginkan Informasi tentang : Proses Penyakit Terapi atau Obat
Penggunaan Alat Medis Tindakan Lain-lain

021/YANMED/I/2019 Hal.1/4