RUMAH SAKIT DR.

SISMADI
Jalan Raya Narogong KM. 20, Cileungsi, Bogor, Jawa Barat 16820
Telp. (021) 82496708 / 82484065 Fax. (021) 82496708

SKRINING GIZI AWAL DEWASA

DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak

diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
o Tidak 0
o Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
o Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg
>15 kg 3

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan/kesulitan menerima makanan?
o Tidak 0
o Ya 1
3. Pasien dengan diagonsis khusus
o Ya
o Tidak

Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien,

(sirosis hati, hemodialisis, diabetes, kanker, stroke, TB, cedera kepala, luka bakar, psikiatri,
mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah/HIV-AIDS, penyakit kronis lain)

Total skor ………….

(Bila skor ≥2, pasien dengan diagnosa/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Nutrisionis
Dietisien)
Tanggal :
Tanda Tangan.

( ……..…………………………)
Dietisien/Ahli Gizi Ruangan