FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. Pengkajian

1. Data Umum

1) Kepala Keluarga :

2) Alamat :

3) Pekerjaan KK :

4) Pendidikan KK :

No. Nama Jenis Kelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Genogram :
 5) Tipe Keluarga :

6) Suku Bangsa :

7) Agama :

8) Status Ekonomi :

9) Aktivitas rekreasi Keluarga :

2. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1) Tahap perkembangan keluarga saat ini

2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3) Riwayat kesehatan keluarga inti

4) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

3. Data Lingkungan

1) Karakteristik Rumah

a) Jenis rumah :
b) Jenis bangunan :
c) Luas bangunan :
d) Luas pekarangan :
e) Status kepemilikan :
f) Kondisi ventilasi :
g) Kondisi pekarangan :
h) Kondisi lantai :
i) Kebersihan rumah :
2) Karakteristik Tetangga dan komunitasnya

3) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.

4. Struktur Keluarga
a. Struktur peran :

b. Struktur komunikasi :

c. Nilai atau Norma Keluarga :

5. Fungsi Keluarga

1) Fungsi Afeksi

2) Fungsi Sosial

3) Fungsi Pemenuhan (Perawatan/Pemeliharaan) Kesehatan

a) Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan

b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang

tepat

c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

d) Kemampuan keluarga memodifikasi/memelihara lingkungan yang dapat

meningkatkan kesehatan

e) Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat

 4) Fungsi Reproduksi

6. Stres dan Koping Keluarga

a. Stres yang Dimiliki

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

c. Strategi koping yang digunakan keluarga

d. Strategi adaptasi disfungsional

7. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

8. Harapan Keluarga