BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengembangan pendidikan tenaga kesehatan merupakan tanggung jawab

pengelolah pendidikan untuk dapat mempersiapkan mahasiswa sebagai calon

tenaga kesehatan yang profesional dan memiliki jiwa dan rasa etis guna

mengembangkan dan melaksanakan pembangunan kesehatan secara menyeluruh.

Sebagai tenaga profesional dalam bidang Kesehatan Masyarakat dituntut

untuk dapat menerapkan program sistem kesehatan dalam rangka memenuhi

kebutuhan masyarakat yang dapat dikelolah secara efektif dan efisien.

Penerapan program Sistem Informasi Kesehatan (SIK) pada tempat-

tempat pelayanan kesehatan adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan yang

esensial dalam meningkatkan harkat hidup manusia.

Untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal, maka harus adanya

pelayanan kesehatan yang baik. Salah satu tempat mendapatkan pelayanan

kesehatan adalah rumah sakit. Rumah sakit salah satu pusat kesehatan yang

dituntut untuk meningkatkan mutu disegala bidang (Edna K. Huffman, 2003).

Salah satu fungsi yang paling penting utama dari sebuah rumah sakit

adalah menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas

1
pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas

pelayanan tersebut.

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya

keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem

penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah

satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit

adalah data atau informasi dari rekam medik yang baik dan lengkap. Indikator

mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan

pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Dalam pedoman pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia yang

di keluarkan Dirjen Yanmed Depkes RI (1997) diatur tentang pertanggung

jawaban terhadap rekam medis dan aspek hukum rekam medis yang bertujuan

untuk terselenggaraanya pelayanan kesehatan di rumah sakit yang efektif dan

efesien.

Menurut American Hospital Association (1974) rumah sakit adalah suatu

organisasi melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana

kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan

keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang

diderita oleh pasien. (Azwar, 1997).

Rumah Sakit wajib menyelenggarakan kegiatan rekam medis sesuai

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972.Menurut

Permenkes No. 749a menkes /per/XVtahun 1989 tentang rekam medis/ Medical

2
Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan para medis

dirumah sakit yang terlibat penyelenggaraan rekam medis dapat

melaksanakannya.

Rekam Medis adalah kompilasi (ringkasan terarah) fakta-fakta sejarah

kehidupan dan kesehatan pasien, terutama penyakit sekarang dan pengobatannya

ditulis secara profesional oleh petugas kesehatan yang ikut merawat pasien

tersebut. (Edna K. Huffman, terjemahan Erkadius, 1997 ; 8).

Tujuan pengolahan rekam medis di rumah sakit adalah untuk mennjang

tercapainya tertib admistrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit,

yaitu peningkatan mutu playananan kesehatan di rumah sakit, oleh sebab itu

dalam mengola rekam medis, setiap rumah sakit harus selalu mengacu kepada

pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis yang di buat oleh rumah

sakit yang bersangkutan .

Pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis pada suatu rumah

sakit pada dasarnya mengatur peroses kegiatan yang di mulai pada saat

diterimanya pasien di tempat penerimaan pasien, pencatatan data medis pasien

selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan medis, sampai pada penanganan

berkas rekam medis pasien yang meliputi kegiatan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan/peminjaman bila pasien berobat ulang atau keperluan lain.

Ketidaklengkapan dan ketidaktepatan dalam pengisian rekam medis

memberikan dampak yang tidak baik bagi peroses pelayanan kesehatan kepada

3
 pasien, karena waktu untuk peroses pendaftaran sampai dilakukan tindakan

medik menjadi lama. Di samping itu analisa terhadap riwayat penyakit terdahulu

serta tindakan medik yang telah dilakukan sebelumnya tidak dapat di lakukan

secara baik akibat tidak lengkapnya data pada rekam medis pasien.

Untuk memenuhi tuntutan diatas, perlu adanya program yang relevan

dengan kegiatan akademik. Salah satunya adalah program magang ini yang dapat

memberikan pengalaman untuk mempersiapkan diri dalam memasuki dunia kerja

yang sangat menunjang tercapainya profesionalisme di dunia kerja sesuai dengan

yang dipilih oleh mahasisiwa.

Dengan adanya penulisan laporan ini sangat diharapkan mahasiswa dapat

menerapkan, mengembangkan, dan menambah pengetahuan yang nantinya akan

digunakan dalam masyarakat khususnya dalam bidang system informasi

kesehatan dan rekam medis.

B. Tujuan

Kegiatan magang memiliki sifat yang sinergis, dalam arti setiap unsur

yang terlibat akan memperoleh manfaat bagi pelaksanaan setiap aktivitasnya.

Tujuan yang dapat diperoleh dari kegiatan magang ini akan

diklasifikasikan berdasarkan unsur-unsur yang terlibat yakni mahasiswa,

perguruan tinggi dan instansi tempat magang adalah sebagai berikut :

1. Tujuan Bagi Mahasiswa

a. Meningkatkan kemampuan daya saing di dunia kerja sesuai dengan

bidang studi yang dipilih.

4
 b. Menimba pengalaman dan wawasan professional dalam dunia kerja.

c. Melatih kemampuan dalam memahami mekanisme kerja pada instansi

rumah sakit khususnya bagian Rekam Medis.

2. Tujuan Bagi Perguruan Tinggi

a. Menciptakan kesepadanan dan kesetaraan antara Tri Dharma Perguruan

Tinggi dengan kebutuhan tenaga terdidik bagi dunia kerja.

b. Membantu menyiapkan tenaga pelaksana yang kompoten untuk

mentransfer teknologi sesuai dengan kondisi serta perkembangan ilmu dan

teknologi.

c. Menjamin kelangsungan system pendidikan dengan tersedianya fasilitas

bagi mahasiswa dalam mengaplikasikan ilmunya sebagai bekal dalam

memasuki dunia kerja.

3. Tujuan Bagi Institusi

a. Meningkatkan keeratan hubungan dengan dunia perguruan tinggi sesuai

dengan harapan pemerintah.

b. Membantu upaya pemecahan masalah yang dihadapi dari sudut jumlah

dan mutu.

c. Membantu pelaksanaan kegiatan yang ada sesuai dengan tugas dan fungsi

mahasiswa magang.

d. Untuk Mengembangkan jaringan kerja antara dunia pendidikan dengan

dunia kerja.

5
 BAB II

GAMBARAN UMUM

A. Sejarah, Visi dan Misi RSUD Kota Makassar

1. Sejarah

RSUD Daya dimulai dari berdirinya Puskesmas Daya pada tahun

1975-1978, kemudian pada tahun 1978-2002 Puskesmas Daya berubah

menjadi Puskesmas Daya Plus, setelah itu pada Tahun 2002 dengan adanya

surat izin rumah sakit dari Dirjen Yanmedik Nomor . HK .01.021.2.4474

Tanggal 28 oktober 2002 . SK Walikota Makassar Nomor: 50 pada tanggal 6

November 2002 dan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

967/Menkes/SK/X/2008, maka statusnya berubah menjadi rumah sakit tipe C

dengan nama Rumah Sakit Umum Daya. SK Walikota no.5 tahun 2007

Tentang struktur organisasi dan tata kerja RSUD Kota Makassar, Sub Bagian

Rekam Medisnya mulai difungsikan sejak tahun 2004.

2. Visi RSUD Kota Makassar

Visi Rumah Sakit Umum Kota Makassar yang merupakan suatu

keyakinan bagaimana Rumah Sakit Umum Kota Makassar di masa depan

dalam pandangan pelanggan, karyawan, pemilik dan stake-holder lainnya

6
 disusun sebagai berikut: “Menjadi Rumah Sakit Yang Sehat, Yang Tidak

Hanya Melayani Orang Sakit Tetapi Juga Orang Sehat”.

3. Misi RSUD Kota Makassar

Misi rumah sakit umum daerah daya kota Makassar telah dirancang

untuk memberikan tuntutan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai

tujuan organisasi dan merupakan suatu sarana komunikasi bagi karyawan,

meneger, dan stockholder lainya. Misi Rumah Sakit Umum Kota Makassar

adalah :

a. Mewujudkan RSUD daya kota Makassar menjadi badan layanan umum

daerah (BLUD)

b. Menjadi salah satu RSUD pusat rujukan di propinsi Sulawesi selatan

c. Meningkatkan kualitas SDM sehingga dapat memberikan value dan tampil

secara professional

d. Menciptakan rumah sakit pendidikan dan menjadi salah satu rumah sakit

jejaring di propinsi Sulawasi Selatan.

e. Menuju Green Hospital

B. Keadaan Geografis

Secara geografis lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar

berada pada bagian utara kota Makassar yang merupakan kawasan pengembangan

rencana induk kota pada kecamatan Biringkanaya dengan luas wilayah 80,06 km

dengan jumlah penduduk 168.848 jiwa dibandingkan luas wilayah kota Makasar

175.77 km dengan jumlah penduduk 1,6 juta dengan batas wilah sebagai berikut :

7
 1. Sebelah Utara berbatasan dengan Kabupaten Maros

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Tamalanrea

3. Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Gowa

4. Sebelah Barat berbatasan dengan Selat Makassar

C. Fasilitas Pelayanan

Fasilitas Pelayanan RSUD Daya Kota Makassar terdiri dari :

1. Pelayanan Medik

a. Intalansi Rawat Jalan

Pelayanan Rawat Jalan meliputi :

1) Poliklinik Mata

2) Poliklinik Bedah

3) Poliklinik Bedah Orthopedi

4) Poliklinik Bedah Urologi

5) Poliklinik Kebidanan dan Kandungan

6) Poliklinik KIA/KB

7) Poliklinik Penyakit Dalam

8) Poliklinik Saraf

9) Poliklinik Jiwa

10) Poliklinik Gigi dan Mulut

11) Poliklinik THT

12) Poliklinik Kulit dan Kelamin

13) Poliklinik Anak

8
 14) Poliklinik Paru

15) VCT

b. Intalasi Rawat Inap

Kapasitas perawatan rawat inap di RSUD Kota Makassar terdiri dari :

Ruang perawatan anak : 48 TT

Ruang perawatan dewasa : 30 TT

Ruang bersalin : 20 TT

Gsr : 15 TT

Ruang perawatan bedah : 32 TT

Ruang perawatan ICU : 8 TT

c. Intalasi Rawat Darurat

Intalasi rawat darurat (IRD) melayani penderita yang tergolong

gawat darurat selama 24 jam, namun tidak menutup kemungkinan

merawat penderita yang bukan gawat darurat. IRD dipimpin oleh seorang

dokter umum dibantu oleh 9 orang dokter umum dan 33 orang perawat.

d. Intalasi Bedah (OK)

Ruang intalasi bedah mempunyai fasilitas yang terdiri dari :

1) Kamar operasi 2 ruangan

2) Kamar untuk sterilisator

3) Kamar persiapan anastesi

9
 4) Kamar istirahat dokter ahli

5) Kamar pulih sadar (recovery room)

6) Kamar ganti pakaian

7) Kamar cuci

2. Pelayanan Penunjang Medik

a. Intalasi Radiologi

Intalasi radiologi memberikan pelayanan selama 12 jam kerja. Jenis

pelayanan yang dapat diberikan : rontgen photo atau tanpa kontras,

dan USG.

b. Intalasi Patologi Klinik (Laboratorium)

Intalasi patologi klinik memberikan pelayanan selama 24 jam kerja.

Jenis pelayanan yang dapat diberikan : darah (hematologi dan kimia

klinik) dan cairan tubuh (air kemih dan tinja).

c. Intalasi Farmasi

Intalasi farmasi dibuka 24 jam dan mempunyai tugas melaksanakan

kegiatan :

1) Perencanaan pengadaan barang (obat dan alat kesehatan)

2) Pengadaan dan penerimaan obat dan alat kesehatan

3) Peracikan, penyimpanan, dan penyaluran obat-obatan dan alat

kesehatan

4) Pelaporan

d. Intalasi Gizi

10
 Intalasi gizi melayani proses penyediaan makanan mulai dari bahan

mentah hingga siap dikonsumsi pasien. Kegiatan di intalasi gizi terdiri

atas :

1) Kegiatan pengadaan makanan

2) Kegiatan penyuluhan dan konsultasi gizi

3) Kegiatan pelayanan gizi diruang perawatan

e. Intalasi Sarana Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

Intalasi saranan pemeliharaan sarana rumah sakit mempunyai tugas :

1) Pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana rumah sakit

2) Penyediaan air bersih

f. Intalasi Fisioterapi

Pelayanan yang diberikan di intalasi fisioterapi adalah :

1) Assesment

2) Pemeriksaan

3) Pemberiaan diagnose

Tindakan yang diberikan di intalasi fisioterapi adalah :

1) IRR (Infra Red)

2) TENS (Stimulus)

3) MT (Manual Teraphy)

4) EXC (Latihan Pisik)

5) HP (Home Program

11
D. Rekam Medis RSUD Kota Makassar

1. Visi dan Misi Rekam Medis

a. Visi rekam medis

Menyajikan informasi secara cepat, tepat, akurat, dan acountability untuk

mewujudkan rumah sakit badan layanan umum daerah.

b. Misi rekam medis

1) Memberikan pelayanan prima bagi pengguna jasa rumah sakit

2) Membantu menegakkan diagnosis sedini mungkin

3) Mengembangkan pengelolaan data yang meliputi pengolahan,

penyajian dan analisis data

4) Membantu melengkapi berkas rekam medis sesuai dengan standar

rekam medis.

c. Tujuan

Menjadikan medical record sebagai pusat Data dan Informasi

d. Falsafah

Pengguna jasa rumah sakit adalah mitra kerja yang harus dilayani dengan

maksimal.

E. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis

Susunan organisasi unit rekam medis di RSUD Kota Makassar terdiri dari :

1. Kepala Bidang Pelayanan Masyarakat

2. Kasubid Rekam Medis Dan Sistem Informasi (Panitia Rekam)

Panitia rekam terbagi menjadi tiga bagian :

12
a. Coordinator Penerimaan Pasien

1) Penerimaan Pasien Rawat Jalan

2) Penerimaan Pasien Rawat Inap

3) Penerimaan Pasien UGD

4) Penyimpanan Berkas Rekam Medis

b. Coordinator Pengolahan Data

1) Sensus Harian

2) Assembling dan Analisa

3) Koding

4) Indeks

5) Evaluasi dan Laporan

c. Coordinator Perlengkapan

1) Umum

2) Berkas Rekam Medis

13
 BAB III

PELAKSANAAN MAGANG

A. Persiapan

Awal kegiatan Magang di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar

(RSUD) yaitu dimulai dari pengantaran surat oleh mahasiswa selanjutnya

mahasiswa ditempatkan sesuai denga jurusan masing-masing.

B. Kegiatan Pokok

1. Mengenal sumber data yang di gunakan dalam pencatatan &

pengelolaan rekam medis di rumah sakit.

2. Mengetahui prosedur dan alur penerimaan pasien dan alur berkas rekam

medis di rumah sakit.

3. Melakukan pendaftaran pasien di TP2RJ dan TP2RI.

4. Mengetahui sistem penamaan Rekam Medis di Rumah Sakit

5. Mengetahui sistem penomoran rekam medis di Rumah Sakit

6. Mengisi register penerimaan dan pelayanan pasien rawat jalan

7. Mengisi register penerimaan dan pelayanan pasien rawat inap

8. Register berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD pada

buku register masing-masing

9. Penyimpanan, Pengambilan, pengembalian kembali berkas rekam medis.

10. Menjelaskan tugas dari masing-masing unit rekam medis

14
C. Sumber Data Yang Digunakan RSUD Kota Makassar

Di rumah sakit Umum Kota Makassar, sumber data yang digunakan dalam

pelayanan pasien, sama antara TP2RJ, TP2RI maupun TP2RD. Sumber data yang

digunakan di setiap unit tersebut adalah :

1. KTP ( Kartu Identitas ), Kartu Keluarga, dan surat rujukan dari puskesmas,

dokter pribadi, rumah sakit lain, klinik : sebagai sumber data untuk pengisisan

identitas pasien pada lembar OPD 1

2. KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien ) dalam tahap proses perubahan ke IUP (

Index Utama Pasien ) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar dalam

tahap perubahan ke SIM RS

3. KIB ( Kartu Identitas Berobat ) digunakan untuk pengambilan kembali BRM

pasien lama untuk berobat

4. Buku Register Pasien (Umum, Askes, BPJS, bumi karsa, Jamkesmas, dan

Jamkesda) dalam proses perubahan ke sistem komputerisasi

5. Kartu Askes, Jamkesmas, Jamkesda dan lainnya sebagai bukti pasien asuransi

6. Slip Pembayaran untuk Pasien Umum

D. Alur Pelayanan

1. Alur Pelayanan Rawat Jalan

Pasien datang (datang sendiri, rujukan puskesmas, kasus polisi,

rujukan poliklinik ), pasien Mendaftar di TP2RJ dan jika Pasien baru

dibuatkan BRM baru, Pasien lama diminta KIB dan diambil BRM setelah itu

petugas Mengisi data pasien pada register rawat jalan kemudian Pasien (BPJS

15
 dan Jamkesda,) diarahkan ke loket BPJS untuk mengambil SJP sedangkan

untuk pasien umum langsung membayar biaya pendaftaran diloket

pembayaran 24 jam. Setelah itu pasien (BPJS dan Jamkesda) kembali ke

resepsionis kemudian pencarian berkas di ruang rekam medis dan

pengimputan, lalu pasien di arahkan langsung ke poli yang dituju, setelah itu

Pasien diberi tindakan oleh dokter ( jika di nyatakan di rawat maka akan di

register rawat inap ), setelah itu menuju ke Apotik / unit farmasi dan setelah

itu Pasien pulang.

2. Alur Pelayanan Rawat Inap

Pasien datang (datang sendiri, rujukan puskesmas, kasus polisi,

rujukan poliklinik). Pasien yang kritis langsung di rawat dan keluarga diminta

untuk melakukan pendaftaran seperti alur rawat jalan.

3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Berkas rekam medis diambil dan di antar ke unit TP2RJ, Berkas rekam

medis lama langsung di input, Berkas rekam medis pasien baru diberi nomor

rekam medis, Berkas rekam medis diantar ke polklinik yang dituju jika dirawat

inap maka akan dibawa ke ruangan rawat inap, jika tidak maka berkas akan

dikembalikan ke rekam medis dan deregister dibuku register rawat jalan

selanjutnya berkas rekam medis kembali disimpan diruangan penyimpanan

berkas. Selain itu berkas medis juga dipinjam atau diambil kembali untuk

keperluan medis.

16
 4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Berkas rekam medis Diambil dan di antar ke unit TP2RI, Berkas

rekam medis lama langsung di input, Berkas rekam medis pasien baru diberi

nomor rekam medis, Berkas rekam medis ke unit rawat inap, Kembali ke

ruang pengolahan data rekam medis, Berkas rekam medis di assembling untuk

melihat kelengkapanya, Berkas rekam medis yang tidak lengkap di

kembalikan ke ruang rawat inap, Berkas rekam medis yang lengkap masuk ke

pengkodean, Berkas rekam medis ditulis pada index, Berkas rekam medis

kembali ke ruang penyimpanan, Peminjaman berkas rekam medis untuk

keperluan lain.

E. Tata Cara Melakukan Pendaftaran

1. Unit Rawat Jalan

Pasien datang mengambil nomor antrian menyerahkan KIB

diambilkan BRM lalu diisi pada register yang kini dalam tahap perubahan ke

sistem komputerisasi dan jika pasien baru mengisi KIUP yang sudah

disediakan oleh rumah sakit diisi pada BRM baru lalu petugas rekam medis

mengisi pada BRM ( OPD 1 ) diberi nomor rekam medis dan di input ke

computer (Untuk sementara menggunakan buku karena masalah teknis) .

2. Unit Rawat Inap

Pasien datang diwawancarai oleh petugas atau meminta identitasnya

dan diisi pada lembaran identitas pasien jika pasien lama maka akan diminta

17
 KIBnya dan diambilkan BRMnya dan jika dia pasien baru maka dibuatkan

BRM baru dan diberikan nomor rekam medis baru

F. Sistem Penamaan dan Sistem Penomoran

1. Sistem Penomoran Berkas rekam medis di RSUD Kota Makassar

Sistem penomoran yang digunakan di RSUD Kota Makassar adalah

sistem penomoran unit (Unit Numbering Sistem), yaitu pasien yang datang

berobat ke rumah sakit baik rawat jalan, rawat inap, maupun rawat darurat

diberikan satu nomor, yang akan digunakan selama berobat/berkunjung ke

RSUD Kota Makassar.

2. Sistem Penamaan Berkas rekam medis di RSUD Kota Makassar

Sistem penamaan yang digunakan di rumah Sakit Umum Daerah Daya

adalah System Langsung. Contohnya :

a. Ny. Handianti Minsari Pattimahu

b. Sarah Febriana Eleujaan

c. Ny. Putu Paserang

d. Tn. Rian Marcelo

Langsung ditulis baik di BRM rawat jalan, rawat darurat maupun Rawat

inap.

18
G. Penyusunan dan Pengisian Formulir

1. Rawat Jalan

a. Penyusunan

Formulir BRM Rawat Jalan terdiri dari lembar OPD (berwarna hijau)

yang disusun dalam BRM.

1) OPD 1 berisi :

a) Nama lengkap

b) Alamat/Telefon

c) Nomor rekam medis

d) Umur

e) Pekerjaan

f) Status perkawinan

g) Jenis kelamin

h) Sex

i) Agama

j) Nama ayah/ibu

k) Nama suami/istri

l) Rujukan dari

2) OPD 2 berisi :

a) Spesialis ( poli yang ingin dituju pasien )

b) Nama dokter

c) Tanda tangan

19
 d) No code penyakit

e) Tangal kunjungan pasien

f) Hasil anamneses, pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan & terapi

g) Persetujuan tindakan yang diberikan

3) OPD 3 yaitu lembar konsultasi berisi :

a) Nama alamat

b) No rekam medis

c) Alamat

d) Umur

e) Sex

f) Catatan dokter

4) OPD 4 yaitu hasil laboratorium berisi :

a) Nama

b) Alamat/Telfon

c) No rekam medis

d) Rt/Rw

e) Hasil diagnose

b. Pengisian

1) Pasien baru

Untuk di rumah sakit umum daerah kota Makassar pasien

rawat jalan menggunakan formulir dengan item sama dengan Kartu

20
 Index Utama Pasien (KIUP) yang berupa Lembaran dengan variable.

Identitas pasien meliputi :

a) Nama Lengkap

b) No RM (Rekam Medis)

c) Alamat

d) Tempat Tanggal Lahir

e) Umur

f) Jenis Kelamin

g) Nama ayah/ibu

h) Tujuan kunjungan

i) Status perkawinan

j) Nama suami/istri

2) Pasien lama

Yang diisi tanggal kunjungan dan tujuan kunjungan ( poliklinik

yang dituju) pada BRM pasien.

2. Rawat Inap

a. Penyusunan

Di rumah sakit umum daerah kota Makassar, untuk formulir

rekam medis rawat inapnya mengunakan lembar MR, Untuk berkas

rekam medis rawat inap dibedakan menjadi 3 warna, yaitu :

1) Warna putih untuk pasien Bedah,

2) Warna biru untuk pasien dewasa.

21
3) Warna merah muda untuk pasien anak-anak, Status bayi dan

perawatan nifas

Susunan formulir rekam medis rawat inap yaitu :

a) MR1 : Ringkasan masuk dan keluar

b) MR3 : Anamnesis

c) MR4 : Grafik

d) MR5 : Perjalanan penyakit perintah dokter dan pengobatan

e) MR6 : Catatan Perawat / Bidan

f) MR7 : Hasil Pemerikasaan Laboratorium

g) MR8 : Daftar Kontrol Istimewah

h) MR9 : Bedah (lembaran khusus pasien bedah)

(1) MR9/01 : Keadaan prabedah

(2) MR9/02 : Laporan oprasi

(3) MR9/03 : Bagian bedah

(4) MR9/04 : Status anetesia

i) MR10 : BAgian Kebidanan lembaran khusus pasien kebidanan

(1) MR10/02 : Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

(2) MR10/02 : Persalinan

j) MR12 : Bagian penyakit dalam

k) MR13 : Lembar Konsultasi

l) MR14 : Ringkasan Keluar ( Resume )

22
 m) Surat persetujuan dan pernyataan tindakan oprasi (informed

consent)

n) Surat pernyataan yang bertanggung jawab kepada pasien selama

perawatan

o) Formulir pulang atas permintaan pasien

p) Lembar rawat jalan

b. Pengisian

Petugas rekam medis formulir MR 1 secara lengkap pada

bagian identitas pasien, tanggal dan jam masuk pasien, cara masuk, dan

ruang rawat inap yang dituju.

3. Rawat Darurat

a. Penyusunan

Untuk rawat darurat digunakan lembaran formulir rekam medis

berupa 1 lembaran berwarna putih dari bahan yang cukup tebal dengan

item.

1) Identitas

2) Nomor rekam medis

3) Nama

4) Alamat

5) Umur

6) Sex

7) Datang ( jam/tanggal )

23
 8) Riwayat alergi

9) Gawat Darurat

10) Anamnese

11) Pemerikasaan Fisik

12) Status umum

13) Status lokasi

14) Pemeriksaan penunjang

15) Diagnosa

16) Konsul / Rujukan

17) Terapi / Tindakan

18) Tanda tangan dokter jaga

19) Tanda tangan perawat jaga

20) Tanda tangan persetujuan

b. Pengisian formulir rekam medis

Untuk rumah sakit umum daerah Kota Makassar pengisian

formulir rawat darurat untuk pasien umum di wawancarai lansung dan

untuk pasien asuransi mengunakan kartu asuransi dan kartu keluarga.

H. Register Berkas Rekam Medis Pada Buku Register

Register berkas rekam medis pada buku register tujuannya agar dapat

mengetahui apakah berkas yang telah diambil telah dikembalikan atau belum,

sehingga dapat mempermudah pada saat pengambilan berkas pada saat pasien

kembali berobat.

24
1. Pasien Rawat Jalan

Hal-hal yang dicatat Pada buku register pasien rawat jalan adalah :

a. Nomor

b. Hari, tanggal, Bulan dan Tahun kunjungan

c. Nomor rekam medis (RM)

d. Jenis kelamin (Umur)

e. Alamat

f. Diagnosa

g. Kode penyakit

h. Lengkap (di check list bila berkas diisi dengan lengkap)

i. Tidak lengkap (Diagnosa, nama dokter, tanda tangan)

j. Pasien (Apakah pasien baru atau lama)

k. Nama poliklinik

l. Keterangan (Menggunakan Lembaran atau Map)

2. Pasien Rawat Inap

a. Rawat inap

Hal-hal yang dicatat pada buku register pasien rawat inap :

1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun dirawat

2) Nomor Rekam Medis

3) Nama

25
 4) Ketepatan waktu (pengembalian berkas rekam medis pasien 4 hari

sesudah pasien keluar dari rumah sakit, atau lebih dari 14 hari dan atau

kurang dari 14 setelah pasien pulang)

5) Lengkap (berkas rekam medis)

6) Kelengkapan identitas (identitas pasien, autentikasi dokter)

7) Ruang rawat

8) Nama dokter

9) Jenis pembayaran (askes/bpjs, jamkesda/yankes, umum dll)

10) Keterangan

b. Rawat Inap Nifas

1) Hari, Tanggal, Bulan, Tahun dirawat

2) Nomor rekam medis

3) Nama ibu

4) Nama bayi

5) Ketepatan waktu

6) Lengkap

7) Jenis pembayaran

8) Kelengkapan identitas (identitas pasien, autentik dokter)

9) Nama dokter

10) Kelengkapan identitas bayi (cap jempol, cap kaki kiri, cap kaki kanan)

11) Keterangan

3. Pasien UGD

26
 Hal-hal yang dicatat dalam buku register pasien UGD :

a. Hari, Tanggal, Bulan, Tahun dirawat

b. Nomor rekam medis

c. Nama

d. Alamat

e. Jenis pembayaran (askes/bpjs, yankes/jamkesda, umum dll)

f. Diagnosa

g. Nama dokter

h. Keterangan

I. Penyimpanan, Pengambilan, Pengembalian Berkas Rekam Medis

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Sistem penjajaran yang digunakan pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Makassar adalah sistem penjajaran langsung (Straight Numerical

system) tanpa harus melihat kode alfabetik dari nama pasien. Contohnya:

Nomor Rekam Medis 17-62-65 bersampingan dengan

Nomor Rekam Medis 17-63-65 dst

Nomor Rekam Medis 18-87-08 bersampingan dengan

Nomor Rekam Medis 18-88-08 dst

2. Pengambilan Berkas Rekam Medis

Pengambilan berkas rekam medis rekam medis yaitu diambil dengan

melihat nomor rekam medis pasien berdasarkan KIB pasien.

3. Pengembalian Berkas Rekam Medis

27
 Semua Berkas rekam medis yang dipinjam di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Makassar harus melalui prosedur yang telah ditentukan.

a. Untuk peneliti tidak bisa keluar dari ruangan rekam medis dan tidak

mengunakan buku pengendalian

b. Untuk rawat inap mengunakan pengendalian di masing-masing ruangan

c. Untuk poliklinik digunakan buku kendali pada masing-masing ruang

klinik

d. Untuk pangendalian BRM pada rak pada saat pencabutan tidak

mengunakan tracer sebagai penganti BRM di rak penyimpanan. tetapi

untuk peminjaman berkas rekam medis terdapat buku peminjaman yang

dicek list, diparaf oleh peminjam dan ditulis tanggal saat petugas

menyerahkan BRM. Item yang digunakan pada buku peminjaman adalah

1) Nomor urut

2) Nomor rekam medis pasien

3) Nama pasien

4) Tujuan peminjaman

5) Tanggal peminjaman

6) Nama dan tanda tangan peminjam

28
J. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Unit Rekam Medis RSUD Kota

Makassar

1. Kepala bagian sub rekam medis

a. Uraian tugas

1) Menyusun rencana dan program kerja pada sub bagian rekam medis

2) Menyusun, Mengumpulkan bahan dan data dalam rangka

mengembangkan sistem informasi

3) Menyelenggarakan sistem informasi manajemen

4) Mengumpulkan, mencatat dan mengarsipkan rekam medis

5) Melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dalam rangka

mengembangkan penelitian

6) Membuat, mengolah, dan menganalisis data dalam bentuk kalimat

maupun statistik

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab terhadap perencanaan, pelaksanaan, pembinaan,

pengkordinasian, pengawasan dan penilaian tugas yang tercantum

dalam uraian tugas

2) Membuat rencana kerja tahunan rumah sakit dibidang rekam medis

3) Membantu bidang lain dalam melakukan evaluasi dan kesesuain

spesifikasinya

4) Menyelenggarakan sistem informasi manajemen

29
 5) Melakukan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh atasan untuk

mendukung kelancaran pelaksanaan tugas

c. Wewenang

1) Mengumpulkan, mencatat bahan-bahan pembuatan rencana kerja

2) Mengumpulkan dan mengarsipkan berkas RM

3) Mengumpulkan bahan informasi rumah sakit

4) Menilai, menegur, dan memberi motivasi bawahan dibidang rekam

medis

2. Koordinator penerimaan pasien

a. Uraian tugas

1) Melaksanakan registrasi pasien rawat jalan

2) Pembuatan KIUP

3) Menyiapkan les pasien rawat inap dan formulir rawat inap

4) Membuat laporan pembayaran pasien umum

5) Melaksanakan tugas lain dari atasan

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab terhadap kelancaran dan kebenaran pelayanan

pendaftaran pasien masuk rumah sakit

2) Kebenaran pembatalan pendaftaran pasien rawat jalan

3) Kebenaran pembayaran pasien umum

c. Wewenang

1) Menegur pasien apabila ada yang tidak mengambil nomor antrian

30
 2) Meminta arahan dari atasan

3) Koordinasi dengan bagian keuangan

3. Koordinator perlengkapan

a. Uraian tugas

1) Menyusun formulir-formulir rawat inap

2) Merekapitulasi kunjungan rawat jalan asuransi

3) Menerima dokumen rekam medis dari ruang perawatan

4) Melaksanakan tugas lain dari atasan

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas ketersediaan formulir rawat inap

2) Bertanggung jawab atas kerahasiaan dab kerapian BRM

3) Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan atasan

c. Wewenang

1) Mengembalikan BRM yang belum lengkap keruang perawatan

2) Koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait

3) Meminta arahan dari atasan

4. Koordinator pengolahan data

a. Uraian tugas

1) Menerima sensus harian rawat inap

2) Melaksanakan coding rawat inap

31
 3) Mengumpulkan dan merekapitulasi morbiditas pasien rawat inap

4) Mengkordinasi seleruh data kegiatan rumah sakit untuk disusun

menjadi laporan rumah sakit

5) Mengolah data seluruh kegiatan rumah sakit untuk disusun menjadi

laporan kegiatan rumjah sakit

6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas ketepatan dan kebenaran pemberian kode

penyakit

2) Bertanggung jawab atas ketepatan dan kebenaran dalam

merekapitulasi laporan

3) Bertanggung jawab atas ketepatan dan kebenaran pengolahan dan

pelaporan data

4) Menjaga kerahasian identitas pasien

c. Wewenang

1) Koordinasi dengan petugas ruangan rawat inap dan petugas poliklinik

2) Menanyakan kedokter tentang kejelasan kode penyakit

3) Meminta arahan dari atasan

5. Pengolahn data rekam medis

a. Uraian tugas

1) Menerima sensus harian rawat inap

32
 2) Melaksanakan pencatatan register pasien rawat inap

3) Mengumpulkan dan merekapitulasi morbiditas pasien rawat inap

4) Mengolah data seluruh kegiatan rumah sakit untuk disusun menjadi

laporan kegiatan rumah sakit

5) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleg atasan

b. Wewenang

1) Bertanggung jawab atas ketepatan dan kebenaran sensus harian rawat

inap

2) Bertanggung jawab atas ketepatan dan kebenaran dalam

merekapirtulasi laporan

3) Menjaga kerahasian identitas pasien

c. Wewenang

1) Koordinasi dengan petugas ruangan rawat inap dan petugas poliklinik

6. Pelaksana registrasi pasien asuransi rawat jalan

a. Uraian tugas

1) Melaksanakan registrasi pasien asuransi rawat jalan dengan

menggunakan computer

2) Pembuatan KIUP

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas kelancaran dan kebenaran pendaftaran pasien

asuransi rawat jalan

33
 2) Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan atasan

c. Wewenang

1) Menegur pasien bila ada yang tidak sesuai dengan prosedur

2) Meminta arahan dari atasan

7. Pelaksana registarsi pasien rawat jalan

a. Uraian tugas

1) Melaksanakan registrasi pasien asuransi rawat jalan

2) Melaksanakan registrasi pasien rawat inap

3) Mencek kelengkapan berkas

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas kelancaran dan kebenaran pendaftaran pasien

rawat jalan

2) Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan atasan

c. Wewenang

1) Menegur pasien bila ada yang tidak sesuai prosedur

2) Meminta arahan dari atasan

8. Pelaksana registrasi pasien rawat jalan

a. Uraian tugas

1) Melaksanakan registrasi pasien rawat jalan

2) Pembuatan kartu indeks utama pasien

3) Bertanggung jawab atas tugas yang diberikan oleh atasan

b. Tanggung jawab

34
 1) Bertanggung jawab atas kelancaran dan kebenaran pendaftaran pasien

rawat jalan

2) Bertanggung jawab atas kelengkapan BRM yang kembali dari

poliklinik

3) Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan oleh atasan

c. Wewenang

1) Menegur pasien bila ada yang tidak sesuai dengan prosedur

2) Meminta arahan dari atasan

9. Pelaksana registrasi pasien rawat jalan

a. Uraian tugas

1) Melaksanakan registrasi pasien rawat jalan

2) Pembuatan KIUP

3) Merekapitulasi kunjungan pasien rawat jalan

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas kelancaran dan kebenaran pendaftaran pasien

rawat jalan

2) Bertanggung jawab atas pembatalan pendaftaran pasien rawat jalan

3) Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan atasan

c. Wewenang

1) Menegur pasien bila ada yang tidak sesuai

2) Meminta arahan dari atasan

35
10. Pelaksana indeks rawat jalan

a. Uraian tugas

1) Mengelompokan jenis penyakit, diagnose dan tindakan medis untuk

dimasukan kedalam indeks penyakit dan indeks oprasi

2) Mengumpulkan dan merekapitulasi data morbiditas pasien rawat jalan

3) Menyusun formulir-formulir rawat inap (bagian produksi)

b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan penulisan diagnose

2) Bertanggung jawab atas kerahasiaan dan kerapihan BRM

3) Bertanggung jawab atas pekerjaan yang diberikan oleh atasan

c. Wewenang

1) Koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait

2) Meminta arahan dari atasan

11. Pelaksana penyimpanan dan pengambilan kembali BRM

a. Uraian tugas

1) Menyusun BRM berdasarkan nomor urut

2) Menjajarkan BRM dirak penyimpanan secara berurutan dari nomor

kecil kenomor besar dengan benar dan tepat

3) Mengeluarkan BRM sesuai dengan nomor rekam medis yang

dipinjamkan

4) Menyimpan kembali rekam medis yang telah kembali dipinjam

5) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan

36
 b. Tanggung jawab

1) Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan penyimpanan

2) Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan BRM yang dipinjam

3) Bertanggung jawab atas kerapihan dan keamanan BRM

4) Bertanggung jawab atas kerahasiaan dokumen yang disimpan

c. Wewenang

1) Menyimpan dokumen yang ada sesuai urutan yang berlaku

2) Memberikan dokuemen rekam medis yang akan dipinjamkan

3) Meminta arahan dari atasan

12. Pelaksana regsitrasi TP2RI

a. Uraian tugas

1) Melaksanakan registrasi pasien UGD dan rawat inap

2) Merekapitulasi jenis kunjungan pasien UGD dan rawat inap

3) Melaksanakan tugas lain dari atasan

b. Tanggung jawab

1) Kelancaran dan kebenaran pendaftaran pasien UGD dan rawat inap

rumah sakit

2) Kebenaran dan ketepatan rekapitulasi pasien UGD dan rawat inap

c. Wewenang

1) Koordinasi dengan tenaga perawat

2) Mentaati arahan dari atasan

37
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Sistem penomoran yang digunakan adalah sistem unit (Unit Numbering

System)

2. Sistem penamaan yang digunakan adalah sistem penamaan langsung

3. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar dalam tahap perubahan dari

system manual kesistem komputerisasi yang online (SIM RS) untuk

mempermudah dalam hal penerimaan dan pelayanan pasien

4. Sistem penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem terpusat

(Desentralisasi).

5. Sistem penjajaran yang digunakan adalah sistem penjajaran langsung

(Straight Numerical Sistem).

B. Saran

1. Rumah Sakit (Bagian RM) :

a. Sistem penyimpanan di rumah sakit RSUD Kota Makassar seharusnya

lebih di perhatikan lagi seperti sempitnya ruangan, tidak meratanya

pencahayaan di dalam ruangan penyimpanan sehingga kadang-kadang

petugas keliru dalam melakukan menyimpanan kembali BRM

ketempatnya.

38
 b. Sistem penomoran yang di gunakan di RSUD Kota Makassar sudah

sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit sendiri akan tetapi masih ada

di temukan penomoran ganda sehingga kadang-kadang petugas keliru

dalam pengambilan BRM pasien.

c. Diharapkan kepada pihak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar

Bagian Rekam Medis agar sekiranya dapat menerima kembali

mahasiswa STIK Tamalatea untuk melakukan kegiatanmagang

ditahun-tahun yang akan datang.

2. Kampus

a. Diharapkan adanya koordinasi yang baik antara pihak kampus dengan

pihak rumah sakit/instalasi kesehatan dengan meningkatkan

pengawasan terhadap keadaan mahasiswa dilokasi agar lebih menjalin

kerja sama yang baik dengan instansi tempat magang.

b. Diharapkan hubungan antara pihak Kampus STIK Tamalatea dengan

pihak Rumah sakit tetap terjalin untuk tahun-tahun berikutnya.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Laporan Tahunan Rekam Medis RSUD KOTA MAKASSAR TAHUN 2013

Buku Panduan Magang SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN

PENDIDIKAN TAMALATEA MAKASSAR TAHUN 2015

Buku Register Pasien Rawat Jalan Tahun 2015

Buku Register Pasien Rawat Inap Tahun 2015

Buku Register Pasien UGD Tahun 2015

Laporan Akhir Magang STIK TAMALATEA MAKASSAR DI BALAI

LABORATORIUM KESEHATAN MAKASSAR TAHUN 2014

Lembaran Perawatan Anak

Lembaran Perawatan Nifas

Lembaran Perawatan Dewasa

Lembaran Rawat Jalan

Laporan Praktek Rekam Medis RSUD Kota Makassar Tahun 2014

Laporan Praktek Rekam Medis RSUD Selasih (Riau) Tahun 2011

40