Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Rekening

    Diunggah oleh

    heri
    1 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Surat Pernyataan Rekening.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Rekening

    Diunggah oleh

    heri

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertandatangan di bawah ini :

    Nama :

    Tempat/Tanggal lahir :

    Jabatan :

    No. Telp / HP :

    Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
    Pertama bagi peserta BPJS Kesehatan dapat melalui rekening sebagai berikut :

    a. Atas nama :
    b. Nama Bank :
    c. Nomor :

    Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Samarinda, 2016

    (tanda tangan dan stempel)

    (Materai Rp. 6000,00)

    Dr. ……………………………..

    Anda mungkin juga menyukai