PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINONGKO
Jl. Murhum No.1, Kel. Palahidu Kec. Binongko Kab. Wakatobi

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Binongko, menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No.STR :
Jabatan :
Alamat :

Adalah benar pegawai kami yang bekerja sebagai dokter gigi umum di UPTD Puskesmas Binongko
dan kami setujui untuk mengajukan izin kerja/prakek mandiri di jl. Murhum no.1 Kel Palahidu,
Kec Binongko secara paruh waktu dan tidak menggangu tugas pokok yang bersangkutan.

Demikian surat penyataan ini kami berikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palahidu, 21 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Binongko

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINONGKO
Jl. Murhum No.1, Kel. Palahidu Kec. Binongko Kab. Wakatobi

SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT KERJA/PRAKTEK

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Binongko, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah benar bekerja/praktek di fasilitas pelayanan kesehatan ini sebagai Dokter Gigi Umum
dengan alamat Jl. Murhum No. 1 Kel. Palahidu, Kec Binongko, Kab. Wakatobi Sulawesi
tenggara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, semoga dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Palahidu, 21 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Binongko