Lampiran : 2

Formulir Isian 402

Permohonan :
HM, HGB, HP, dan HPL. Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kotamadya
Sintang

Di - Sintang

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………… Alamat

………………………………………………………………………., Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama diri sendiri Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak
Pakai / Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : ……………………………………

2. Kewarganegaraan dan /atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) : Indonesia
ataupun surat bukti identitas lainya : ……………………………………
3. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………
4. Tempat tinggal / berkedudukan : ……………………………………
5. Susunan Keluarga Istri :
…………………………………….
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : …………….
………………………
7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : a.
…………………………………
b.
………………………………......
c.
…………………………………..

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Letaknya : Jalan :-
Desa / Kelurahan :
………………………..
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten / Kotamadya : Sintang
2. Luasnya : ………………………………..M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl.
…………………..Nomor…………………….

3. Batas-batas : Utara :
……………………………………..
Timur :
……………………………………..
Selatan :
……………………………………..
Barat :
……………………………………..
4. Status tanah : Tanah Negara
Bekas……………………………/
Hak……………….Sertifikat………………...
…./
(Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Kekitir / Surat keterangan
Lurah tgl………………….No.
…………………..
5. Jenis dan Keadaan Tanah : …………………………………………………….
…...
6. Dasar Penguasaan : …………………………………………………………
(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya
Rina/Bblanko Hak
 secara beruntun

7. Rencana Penggunaanya. : …………………………………………………………

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :

(Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. …………………………………………….

……….
dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja) Kabupaten / Kotamadya
2.
……………………………………………………..
3.
……………………………………………………..
4.
……………………………………………………..

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : ……………………..
…………………….
2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian
Badan Hukum dan pengesahanya : Tgl. ………………No.
………………..
3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti
Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah
yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT,
akta pelepasan hak, keputusan pengadilan, surat –
surat bukti perolehan lainya : Tgl. ………………No.
……………….
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. ………………No. ………………
5. I M B : Tgl. ………………No. ………………
6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi :
Tgl. ………………No. ………………
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. ………………
No……………...
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tgl. ………………No. ………………
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang,
luas dan Status tanah yang telah dimiliki.
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. ………………No. ………………
11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari
Pemerintah : Tgl. ………………No.
……………....
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
dan Jangka Panjang : Tgl. ………………No. ………………
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya
dimiliki olah Pemerintah : Tgl. ………………No. ………………
14. Surat-surat lain.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

telah dan ditetapkan oleh Pemerintah.

Rina/Bblanko Hak
 Sintang
Pemohon,

( )

Catatan : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

- Nama :
- Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Tempat Tinggal :
-
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
1. Saya benar ada menguasai / Memiliki sebidang tanah *) pertanian/Perumahan yang :
a. Terletak di
1. Jalan RT / RW :-
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten : Sintang
b. Luas Tanah : M2
c. Batas-batas Tanah

- Sebelah Utara berbatasan Dengan :

- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :
- Sebelah Timur berbatasan dengan :
2. Penguasaan / Pemilik tanah tersebut saya kuasai sejak tahun ……………secara terus menerus, yang
berasal dari

1. Tanah tersebut secara fisik

*) Saya Kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk……………
*)..Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara………………………………………………
…………….............................................................................Berdasarkan Surat……………………..
…………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

2. Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan baik sangketa peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagai sita jaminan
maupun sebagai objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada
pihak lain.
Bahwa pernyataan saya ini disaksi oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar –
benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan /pemilikan tersebut yaitu :

1. Nama / Umur :
Rina/Bblanko Hak
 - Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Alamat :

2. Nama / Umur :
- Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Alamat :

- 2–

Dengan Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran yang
sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan Bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar / Palsu.

Sintang,
Yang Membuat Pernyataan

( )
SAKSI – SAKSI

1. (……………………………….)

2. (…………………………….....)

Mengetahui

Kades / Lurah
Kecamatan Sintang

( HASANUDDIN, S.Sos )

Rina/Bblanko Hak
 SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN /” PEMILIKAN “ TANAH

I. Yang bertandatangan dibawah ini :

- Nama / Umur ( Tanggal Lahir )
:
- Kewarganegaraan :
- Pekerjaan :
- Tempat Tinggal : Dusun Nanga Kebiau, RT. III/001, Kel. Tanjung Puri, Kec.
Sintang, Kab. Sintang
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Saya benar ada menguasai / memiliki sebidang tanah*) Pertanian / Perumahan yang :
a. Terletak di
1. Jalan RT /RW :-
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten : Sintang
b. Luas tanah : M2
c. Batas – batas tanah
- Sebelah Utara berbatasan dengan :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :
- Sebelh Timur berbatasan dengan :

2. Penguasaan /Pemilik tanah tersebut,saya kuasai sejak tahun …………seecara terus menerus yang
berasal dari

3. Tanah tersebut secara Fisik

*) Saya kuasai dan saya pergunakan /usahakan sendiri untuk perumahan / Pertanian
*) Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara…………………………………………….
……………….=…………………………………………………………………………………
Untuk …………………….=……………secara sewa atau bagi hasil atau dalam bentuk lainya=
Berdasakan……………………………………………………………………………………….
surat……………..=………………………………………………………………………………
4. Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sangketa baik sangketa peradilan maupun nonperadilan dan tidak sebagai
sita jaminan maupun sebagain objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupa harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada
pihak lain.

II. Bahwa Penguasaan /” Pemilikan”Tanah tersebut yang seluas …..………….M2, saya serahkan Kepada :

- Nama /Umur :
- Kewarganegaraan :
- Pekerjaan :
- Alamat : Jl. Masuka I, RT.01/I, Kelurahan Kapuas Kanan Hilir, Kecamatan Sintang,
Kabupaten Sintang

Penyerahan tersebut dilakukan dengan:

Rina/Bblanko Hak
 - 2–

Bahwa pernyataan saya ini disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta
benar – benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu:

1. Nama / Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama / Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal dan pikiran
yang sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar / palsu.

Sintang,

Yang Menerima Pernyerahan Yang Membuat Penyerahan

( ) ( )

SAKSI – SAKSI
1. (………………………)

2. (……………..……….)

Mengetahui :
Kades/Lurah
Kecamatan Sintang

( HASANUDDIN, S.Sos )

NIP. 101

Rina/Bblanko Hak
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor…………………………………dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama pemohon :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

 Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah
mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak………………………………
bidang dan luas keseluruhan adalah……………………M 2.
 Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak ………………………………bidang dan luas keseluruhannya
adalah………………………………… M2 yang perincianya terdiri dari :

Status hak Luas Letak Tanah

No. (Jelaskan No. Hak ( M2 ) a. Kabupaten
b. Propinsi

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.

Sintang,

Pemohon

Rina/Bblanko Hak
 PEMERINTAH KABUPATEN / SINTANG
KECAMATAN ……………………………..
KELURAHAN KAPUAS KANAN HILIR

Sintang, ……………………………..

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Kep.Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Sintang
Perihal : Keterangan Garapan / Di -
Penguasaan Tanah. Sintang

Sehubungan dengan permohonan hak dari :

N a ma :
Alamat :

Umur :

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

1. Saudara ………………………… benar – benar menguasai tanah Negara terletak di :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Sintang
Propinsi : Kalimantan Barat
Seluas : ± M².

Dengan batas – batas:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Penggunaan tanah untuk:

2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan

Saksi – saksi
1. Nama :
Pekerjaan :

2. Nama :
Pekerjaan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

U Lurah / Kades…………………
Kecamatan Sintang

( ………………………………..)

Rina/Bblanko Hak
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Al amat :

Hulu, Kecamatan Sintang, ang

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Saya memang dengan sebenar-benarnya menguasai sebidang tanah dengan keterangan :

Letak Tanah
a. Jalan / Gang ( RT/RW) : -
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten : Sintang

Luas Tanah : ± M²

Batas-Batas : Utara : Berbatasan dengan tanah

Timur : Berbatasan dengan tanah
Selatan : Berbatasan dengan tanah
Barat : Berbatasan dengan tanah

2. Bahwa secara fisik tanah tersebut Saya kuasai dan belum pernah dimohonkan dengan sesuatu hak apapun
juga baik atas nama diri saya sendiri maupun atas nama orang lain.

3. Bahwa apabila ternyata di atas tanah tersebut sudah pernah diterbitkan Sertipikat Hak Atas Tanah baik
atas nama Saya sendiri maupun atas nama orang lain, Saya bersedia untuk dibatalkan dan dicabut hak
yang saya mohonkan saat ini.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari Pernyataan Saya
ini tidak benar / palsu maka Saya bersedia dituntut di muka Hakim secara Pidana maupun Perdata.

Sintang, 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ……………………………….. )

SAKSI-SAKSI
1. (............................)

2. (............................)

MENGETAHUI
LURAH / KADES..............................
KECAMATAN .............................

Rina/Bblanko Hak
 ( …………………………. )
.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat / Tgl. Lahir :
c. Kewarganegaraan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

Dengan ini menyatakan tanah dengan keterangan sebagai berikut :

1. Bahwa saya memiliki tanah dengan keterangan sebagai berikut :
a. Letak Tanah
- Jalan :-
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota : Sintang
b. Luas : M2
2. Bahwa tanah tersebut saai ini sebagian / seluruhnya saya kuasai serta gunakan sendiri / disewakan
kepada orang lain
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sangketa dengan pihak lain, baik sangketa terhadap subjek
pemegang hak maupun objek hak, tanda-tanda batas dan atau tanaman / bangunan yang ada diatas
tanah tersebut
4. Bahwa atas tanah tersebut sampai tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan, tidak tersangkut
sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban lainnya.
5. Bahwa tanah tersebut saya miliki / kuasai berdasarkan Surat …………………………………… / Akta
Jual Beli, Hibah, Warisan, Pembagian, Tukar Menukar**) tanggal ………………………………….
Nomor - sesuai yang terlampir tanpa surat**)
6. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi
7. Bahwa Surat-surat yang saya lampirkan untuk persyaratan pemohon Hak Milik /Hak pakai /Hak Guna
Bangunan / Hak Guna Usaha ini adalah benar atau sah adanya, apabila dikemudian hari ternyata surat-
surat tersebut tidak benar maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini sudah saya buat dan tanda tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh
siapapun dan pihak manapun dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan seperlunya.

Sintang, 2012
Diketahui : Yang Membuat Pernyataan
Lurah/ Kades……………….
Kecamatan …………….

( ) ( )

Rina/Bblanko Hak
 Kepada Yth :

Nomor : Bapak Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Sintang
Perihal : Permohonan Pengukuran di -
SINTANG

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSTINA PAKPAHAN

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP. : -
Alamat : Jalan M. Saad

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa Dari :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………..………..tanggal………………..…..dengan ini

mengajukan :

1. Pengukuran 7. Pemecahan penggabungan hak

2. Konversi / Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak tanggungan
3. Pendaaftaran Tanah wakaf 9. Bea atas hak tanggungan
4. Pendaftaran peralihan hak 10. Penerbitan SPT pengganti
5. Pendaftaran pemindahan hak 11. SKPT
6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. Pengecekan Sertifikat

Atas bidang tanah Hak / tanah negara :

Terletak si : -
Desa / Kelurahan : tanjung Puri
Kecamatan : Sintang
Kabupaten : Sintang
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Satu berkas lengkap

2.
3.
4.

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA HORMAT KAMI

HERMANSYAH AGUSTINUS PAKPAHAN

SURAT PERNYATAAN

Rina/Bblanko Hak
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Al amat :

KTP No. :

amatan Sintang, ang

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tidak sedang dalam keadaan tertekan atau terpaksa yaitu, segala jenis
surat menyurat sebagai Alas Hak untuk permohonan Hak Atas Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten
Sintang, sebagai berikut:

1. Permohonan Hak Atas tanah tanggal.............................................

2. Foto copy KTP No.........................................................................
3. Foto Copy Kartu keluarga No........................................................
4. Surat Keterangan Garapan Penguasaan Tanah tanggal..................
5. Surat Pernyataan tanggal................................................................
6. Surat Penyerahan tanggal...............................................................
7. .......................................................................................................
8. .......................................................................................................
9. .......................................................................................................
10. .......................................................................................................
11. .......................................................................................................
12. .......................................................................................................

- Bahwa surat – surat tersebut diatas saya nyatakan tidak mengandung kepalsuan atau rekayasa yang
dapat merugikan pihak lain maupun siapapun.
- Apabila keterangan dalam surat – surat tersebut diatas mengandung pernyataan yang palsu atau
rekayasa saya bertanggung jawab sepenuhnya yang akibatnya merugikan pihak lain atau siapapun
dihadapan Penyidik, Kepolisian, Kejaksaan dan Pengadilan sesuai peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat secara bertanggung jawab dan dapat dipergunakan seperlunya.

Sintang,
Pemohon

Matrai Rp. 6000

( ……………………………….. )

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH

ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

Rina/Bblanko Hak
 Pada hari ini ................ tanggal .................................. bulan ..............................
Tahun Dua ribu Sebelas (............................................) Kami yang bertanda tangan
dibawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang bertugas ke lapang :

1. Nama : J U N A E D I, SH
NIP : 19650404.198603.1.002
Jabatan : Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah

2. Nama : Ir. SIGIT WAHYUDI

NIP : 19640209.199903.1.001
Jabatan : Kepala Seksi Survey, Pengukuran dan Pemetaan

3. Nama :ANDI
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Sungai Ukoi, Kec. Sungai Tebelian, Kab. Sintang

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Saudara
NGEAU S.K, atas bidang tanah seluas ................ M2 terletak di Desa Sungai Ukoi,
Kecamatan Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang, Propinsi Kalimantan Barat, dengan
hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Dikuasai /dimiliki oleh Saudara NGEAU S.K sejak tahun ...............
berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan Garapan tanggal 1 Agustus
2011
b. Penggunaan Tanah : Penggunaan tanah pada saat ini adalah
c. Keadaan Tanah :

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Tanda-tanda batas berupa patok kayu belian.

3. Pada waktu pemeriksaan lapang tidak ada keberatan pihak-pihak yang

berbatasan atau dari pihak lain atas tanah tersebut.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A

1. Nama : JOHAN.S, BSc MH ( ……………………..)

NIP : 19580423.197903.1.003 19650404.198603.1.002

2. Nama : SUGENG WIYONO,BSc( ……………………..)

NIP : 19610215.198303.1.003 19640209.199903.1.001

3. Nama : ( …………………….. )
NIP : 19650528.1986031.010 650528.198603.1.010

Rina/Bblanko Hak
Demikian Risalah Pemeriksaan tanah “A” ini dibuat pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”

1. J U N A E D I, SH 1. ………………………………………
NIP. 19650404.198603.1.002

2. Ir. SIGIT WAHYUDI 2. ………………………………………

NIP. 19640209.199903.1.001

3. J O H A N.S, BSc 3. ………………………………………

NIP. 19580423.197903.1.003

4. H. SUYOTO, S.IP 4. ………………………………………

NIP. 19611121.1986603.1.017

5. YONAS ASENG, S.IP 5. ………………………………………

NIP. 19771106.200502.1.001

Rina/Bblanko Hak