BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kesehatan yang berkembang di Indonesia sangat beragam macamnya, diantaranya

ada rumah sakit. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI No 44 tahun 2009) . Untuk menjalankan tugas tersebut
perlu didukung adanya unit pembantu yang mempunyai tugas spesifik, diantaranya adalah unit
rekam medis.
Unit kerja rekam medis merupakan kelompok kerja rekam medis yang meliputi bagian
tempat penerimaan pasien, assembling, coding, indexing, filing, sensus dan pelaporan. Unit
rekam medis bertanggung jawab terhadap pengelolaan data pasien menjadi informasi kesehatan
yang berguna bagi pengambilan keputusan, selain itu juga mempunyai kewajiban administrasi
untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien, maka dari itu setiap rumah sakit
diharuskan untuk menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bagian dari sistem informasi
kesehatan pasien.
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan, yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang di peroleh serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi hasilnya. Menyadari akan pentingnya keberadaan rekam medis, maka rumah
sakit memberikan perhatian penuh pada pengelolaan dan pengarsipan data rekam medis pasien
agar tidak mengalami dampak dari resiko rekam medis hilang dan tidak lengkap. Dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit mempunyai hubungan koordinatif dengan
unit-unit lain pada bagian unit rawat jalan, unit rawat inap, UGD, unit-unit penunjang dan
instalasi.
Salah satu tujuan kegiatan rekam medis yaitu education (pendidikan), dimana tujuan ini
menyangkut informasi tentang perkembangan kronologis dan pelayanan medis yang diberikan
terhadap pasien serta digunakan untuk memahami dan mengerti pelaksanaan unit kerja rekam
medik dalam dunia kerja di Rumah Sakit. Salah satu penerapan tujuan education yaitu dengan
melakukan praktek survei unit rekam medis di Rumah Sakit. Dalam kegiatan Praktek survei
rekam medis ini bertujuan untuk membantu mahasiswa dalam memahami dan membandingkan
ilmu mengenai model dan sistem informasi kesehatan yang telah di peroleh di kampus dan yang
diterapkan di dunia kerja. Kami melaksanakan praktek survei rekam medik di faskes tingkat
lanjut di Rumah Sakit Baladhika Husada.
1.2 Tujuan Praktik Survei Unit Rekam Medik
1.2.1 Tujuan Umum
a. Memberikan gambaran keseluruhan dan keterampilan mengenai
pengelolaan/manajemen rekam medis dan informasi kesehatan berkaian dengan
pelaksanaan manajemen rekam medis yang efektif dan efisien.
b. Membina dan meningkatkan kerjasama antara Program Studi Rekam Medik Jurusan
Kesehatan Politeknik Negeri Jember dengan instansi pemerintah, maupun pihak
swasta dimana mahasiswa melakukan survei
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi pelaksanaan manajemen rekam medis dan infomasi kesehatan,
meliputi sistem penamaan, penomoran, penyimpanan, pengendalian dan klasifikasi.
b. Mengidentifikasi alur dan prosedur dalam penyelengaraan sistem rekam medis yakni
mengidentifikasi standart prosedur operasional yang diterapkan diunit rekam medis.
c. Mengidentifikasi alur dan prosedur dalam pengumpulan, pengolahan, analisis dan
penyajian data, statistik rumah sakit.
d. Mengidentifikasi SDM di Unit Rekam Medis dan menggambarkan Struktur
Organisasi Rekam Medik lengkap dengan jabatan, sistem penempatan jabatan, syarat
dan kualifikasi masing-masing jabatan.
e. Mengidentifikasi perangkat lunak teknologi informasi dan komunikasi yang
diperlukan dalam rangka penerapan rekam medis elektronik.

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Rumah Sakit
a. Dapat membantu pegawai rekam medis dalam melakukan tugasnya.
b. Dapat membandingkan teori yang ada dengan praktek di rumah sakit terkait
pelaksanaan kegiatan di unit rekam medik.
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan
 a. Dapat menjalin kerja sama dengan instansi pelayanan kesehatan terkait dengan
pelaksanaan kegiatan di unit rekam medik.
b. Dapat dijadikan tempat praktek pelaksanaan kegiatan di unit rekam medik untuk
angkatan selanjutnya.
1.3.3 Bagi Mahasiswa
a. Mahasiswa dapat mengaplikasikan teori yang didapat dibangku kuliah ke dunia kerja
b. Mahasiswa dapat mengetahui pelaksanaan kegiatan unit rekam medis yang berada
pada rumah sakit
 BAB 2
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
2.1 Profil Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada merupakan salah satu instansi kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan tidak hanya kepada anggota TNI dan Keluarganya di wilayah
Kodam V/Brawijaya juga masyarakat umum di Jember dan sekitarnya. Rumah Sakit ini memiliki
luas bangunan ± 2825 M² Diatas Tanah Seluas ± 5.813 M terdapat Kapasitas 105 TT yang
menunjang dalam pelayanan kepada pasien. SK Penetapan Kelas Rumah Sakit ini berdasarkan
Kepmenkes No.HK.0305/1/2422/11, telah mendapatkan Ijin Operasional Nomor
188.45/252/012/2011 pada tanggal 15 November 2011.
Berikut ini merupakan profil dari Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada:
a. Nama Karumkit : dr. Maksum pandelima, SpOT
b. Alamat : Jl. Pb. Sudirman No. 45 Jember
c. Telepon : (0331) 484674, (0331) 489207
d. Faximile : (0331) 425673
e. Email : Rsadbaladhikahusada@Yahoo.Co.Id
f. Website : Rsbaladhikahusada.Org
g. Kelas Rumah Sakit : Kelas C
2.2 Visi, Misi, Motto dan Tujuan Rumah Sakit
2.2.1 Visi
Menjadi Rumah Sakit kepercayaan dan kebanggaan Prajurit, PNS dan Keluarganya di
wilayah Kodam V/Brawijaya, serta masyarakat Umum di Jember dan sekitarnya.
2.2.2 Misi
a. Menyelenggarakan dukungan kesehatan yang handal.
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima.
c. Mengembangkan kemampuan sumberdaya yang dimiliki melalui pendidikan dan
pelatihan yang berkelanjutan sesuai bidang dan profesinya.
2.2.3 Motto
P E D U L I : Profesional, Empati, Dedikasi, Universal, Loyal, Inisiatif.
2.2.4 Falsafah
a. Visi tanpa aksi hanya mimpi
 b. Aksi tanpa visi buang waktu
c. Visi dengan aksi bangun perubahan
2.2.5 Tujuan
a. Meningkatkan derajat kesehatan prajurit, PNS dan keluarganya dalam mendukung
tugas pokok Komando
b. Meningkatkan kemampuan Rumah Sakit secara terencana dan berkesinambungan
sesuai standar yang bermutu
2.2.6 Nilai-Nilai
Untuk mewujudkan visi dan misi Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Kesdam
V/Brawijaya, menganut nilai-nilai yang berpihak pada kepentingan Prajurit, PNS dan
keluarganya serta masyarakat umum, yaitu :
a. Manusiawi
Melayani dengan nilai-nilai kemanusiaan, tidak membeda-bedakan dalam memberikan
pelayanan kesehatan, semua mempunyai hak dan kewajiban yang sama tergantung kasus yang
sedang diderita
b. Ikhlas
Bekerja lebih berdasarkan ibadah dan pengabdian tidak semata-mata hanya keuntungan
c. Empati
Ikut merasakan apa yang sedang dialami oleh pasien dan cepat bertindak serta selalu
berinisiatif untuk memberikan bantuan
d. Profesioanl
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai bidang ilmu pengetahuan yang dimiliki
e. Soliditas
Memberikan pelayanan atas dasar kerja sama, kekompakan dengan mempertahankan
komunikasi, koordinasi, integrasi serta berkelanjutan.
f. Komitmen
Melaksanakan pelayanan dengan dilandasi komitmen yang tinggi untuk menjaga nama
baik satuan dengan penuh dedikasi tinggi
g. Transparan dan akun tabel
Mengikuti system yang berstandarisasi dan keterbukaan serta dapat
dipertanggungjawabkan
2.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA
Lampiran SK Dandenkesyah 05.04.03 Malang
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG Nomor SK / 11 / I / 2015
Pada tanggal 02 Januari 2015
STRUKTUR ORGANISASI RUMKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

BADAN
KARUMKIT
PENGAWAS

WAKARUMKIT
ESELON PIMPINAN

KOMITE MEDIK KOMITE KEPERAWATAN KELOMPOK SPI KOORD. TIM

FUNGSIONAL PELAKSANA FUNGSIONAL

KELOMPOK TMKPRS
SUB SUB SUB SUB SUB SUB KELOMPOK
STAF MEDIK STAF
KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE
PERAWAT/ TIM FARMASI & TERAPI
KREDEN MUTU ETIK & KREDEN MUTU DAN ETIK &
BIDAN
SIAL PROFESI DISIPLIN SIAL PROFESI DISPLIN
TIM REKAM MEDIS
KSM KSM NON
BEDAH BEDAH
TIM PPI

BINA
URYANMED URJANGMED URINFOKES URTUUD TIM ETIK-MEDIKOLEGAL
YANMASUM
ESELON PEMBANTU PIMPINAN
TIM K-3 RS
ESELSON PELAKSANA
TIM PKRS

INSTAL INSTAL INSTAL INSTAL INSTAL INSTAL INSTAL INSTAL INSTAL TIM PONEK
RIKKES GADAR WATLAN WATNAP BEDAH & FARMASI JANGDIAG JANGWAT DIK
ANASTESI
TIM TB-DOTS

TIM HIV/AIDS

TIM KREDENSIAL
Komandan Denkesyah Malang PROFESI KESEHATAN LAIN

Muchlish Efendy, S. Pd., M. Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920009331167
 BAB 3 PEMBAHASAN

3.1 Analisis Sistem

3.1.1 Identifikasi Permasalahan
1. Masalah
Masalah yang kami temukan adalah Terlambatnya berkas rekam medis dan terjadinya
duplikasi rekam medis
2. Penyebab
 Pencarian berkas rekam medis yang masih manual
 Passien tidak membawa KIB
3.1.2 Identifikasi Titik Keputusana
TITIK KEPUTUSAN
1) Proses Filing
2) Proses PPRJ
3) Proses PPGD
4) Proses PPRI
3.1.3 Analisis Hasil
i. Analisis Distribusi Pekerjaan
Pembagian tugas dan tanggung jawab di bagian unit rekam medik di Rumah Sakit
DKT telah dibagi berdasarkan proses pengolahan berkas rekam medis. Pembagian
tugasnya dibagi menjadi : assembling, coding, indexing dan filling.
1) Assembling yaitu bagian mengecek kelengkapan data di dokumen rekam medis.
2) Coding yaitu bagian yang mengkoding diagnosa dan tindakan yang diterima
pasien.
3) Indexing yaitu bagian yang mengelompokkan berkas rekam medis.
4) Filling yaitu bagian yang menyimpan berkas rekam medis dan juga mengurus
peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis.
ii. Analisis Keandalan
Pada sistem pelayanan Rekam Medis di RS DKT tidak ada masalah, akan tetapi
sumber daya manusia dari petugas sendiri masih dirasa kurang cakap untuk menjalankan
sistem yang ada agar beroperasi dengan maksimal.
iii. Analisis dokumen
Hal yang kami teliti di RS DKT adalah tentang peminjaman DRM (Dokumen
Rekam Medis). Untuk dokumen yang digunakan yaitu tracer dan buku ekspedisi. Tracer
adalah formulir peminjaman berkas yang diisi oleh peminjam baik dari poli maupun dari
bangsal. Setelah diisi oleh peminjaman, petugas meletakkan tracer ditempat dokumen
yang berisikan berkas yang akan dipinjam sebagai penanda. Buku ekspedisi digunakan
untuk mencatat data peminjam yang akan meminjam berkas rekam medis.
iv. Analisis Laporan
Laporan yang dihasilkan unit rekam medis ada dua macam, yaitu laporan internal
dan eksternal.
v. Analisis Teknologi
Teknologi di RS DKT sudah menerapkan SIMRS dan e-claim BPJS, namun
fasilitas yang ada belum bisa digunakan secara maksimal dikarenakan kurangnya
keahlian dari SDM.
vi. Kesimpulan Analisis
Unit rekam medis di RS DKT masih menggunakan rekam medis manual karena
SDM yang masih belum bisa menjalankan rekam medis elektronik dikarenakan
kurangnya keahlian dan belum bisa menerima rekam medis elektronik.
vii. Rekomendasi Umum
Rekomendasi dari kami adalah dengan mengadakan pendidikan lebih lanjut untuk
beberapa petugas dan pelatihan mengenai rekam medis yang baik, benar, serta efisien
untuk seluruh petugas rekam medis di Rumah Sakit Baladhika Husada, serta
mengkomputerisasikan proses pencarian berkas rekam medis.
1.1.4 DESAIN SISTEM
1. Dokumen flowchart
a. Flowchart DRM Manual

Alur Berkas Rekam Medis

Pasien Petugas TPPRJ Poliklinik Unit Rekam Medis

Mulai Berkas Rekam Medis yang

Nomor Antrian Berkas Rekam Medis
sudah terisi

Pasien Datang dan

Mengambil Antrian
Petugas memanggil Memeriksa
Pasien Kelengkapan
Mengisi Berkas Dari
(Assembling),
Hasil Pmemeriksaan
Koding, Indexing
Dokter

Nomor Antrian

Entri Data Pasien

Berkas Rekam Medis yang Dokumen Rekam Medis
sudah terisi yang sudah diolah

Mencari Data Pasien pada

E-Klaim BPJS

Filing

Mencari Berkas RM
DB

di ruang Filing

Selesai

KIB KIB

Berkas Rekamm Medis

Phase

Pasien datang dan mengambil nomor antrian, pasien akan dipanggil sesuai nomor
antrian dan entri data pasien dilakukan oleh petugas untuk mencari DRM pasien melalui e-
klaim BPJS. Stelah data pasien ditemukan di e-klaim BPJS maka akan dilihat nomor RM-nya
yang akan diolah untuk mencari DRM pasien di ruang filing dan dijadikan KIB baru untuk
diserahkan kepada pasien. DRM kemudian diserahkan kepada poli untuk dilakukan pengisian
oleh dokter yang bersangkutan. Kemudian berkas didistribusikan kembali pada unit rekam
medis untuk diolah kemudian disimpan.
 b. Flowchart DRM Elektronik

Alur Berkas Rekam Medis Elektronik

Pasien Petugas TPPRJ Poliklinik Unit Rekam Medis

Mulai Berkas Rekam Medis yang

Nomor Antrian Berkas Rekam Medis
sudah terisi

Pasien Datang dan

Mengambil Antrian Input Koding
Memanggil Pasien

Mengisii Hasil
Pemeriksaan Dokter

Nomor Antrian Melakukan Koding

DB
Pada Berkas RM
Entri Data Pasien yang sudah terisi
Mengisi Berkas Dari

DB
Hasil Pmeriksaan
Dokter

Mencari Data Pasien

Dokumen Rekam Medis
DB

pada Database
SIMRS yang sudah diolah

Berkas Rekam Medis yang

sudah terisi

Berkas Rekamm Medis

DB
Input data
pasien
Selesai
KIB

Membuat KIB baru

Phase

Pasien datang dan mengambil nomor antrian, pasien akan dipanggil sesuai nomor antrian
dan entri data pasien dilakukan oleh petugas untuk mencari DRM pasien melalui SIMRS
kemudian dikirim ke poli dan membuat KIB untuk pasien. Petugas Poli bisa mengakses DRM
di menu poli, kemudian dilakukan pengisian oleh dokter yang bersangkutan. Berkas dikirim
kembali pada unit rekam medis untuk diolah kemudian disimpan.
 c. Bagan Alir Rekam Medis RS Baladhika Husada
Langsung Tidak Langsung

Baru
Cara Pendaftaran
Lama

Jenis Pasien Baru

Penerimaan Lama
Pasien
Kasus
Sendiri

Cara datang
Rujukan

Penomoran Serial numbering sistem

Unit numbering sistem

Penamaan

Seri unit numbering sistem

Identifikasi

Register

Analisa dan assembling

Pengelolaan Diagnosis
Unit Rekam Medis
Berkas
Pengkodean
Tindakan Medis

Pengindekan
Desentralisasi
Cara Pengelolaan
Penyimpanan
Sentralisasi
Penyimpanan
Jenis Straight
Alfabetis
penyimpanan numerical
Retensi
Numerik
Terminal digit
filing
Kronologis
Rawat Jalan
Middle digit
Subjek
filing
Sensus
Rawat Inap
Wilayah

Statistik Intern

Pelaporan

Ekstern

SKM (Surat Keterangan Medis)

2. Conteks Diagram
Petugas TPPRJ

[Hak Akses] [Input Data Pasien]

[Kirim DRM ke
Poliklinik]

1 Poliklinik
[Input Hasil
SIMRS Pemeriksaan]

[Hak Akses]
[Menyimpan, mengubah,
menghapus DRM] [Coding Penyakit]

[Hak Akses]

Unit Rekam Medis

Konteks diagram diatas menjelaskan terdapat 4 buah entitas yang mempunyai

peran dalam membentuk sistem rekam medis dalam Rumah Sakit. Entitas tersebut
adalah pasien, petugas rekam medis, dokter dan kepala rekam medis.
 3. Data Flow Diagram level 0-n (1,2,3,dst)
a. DFD level 1

1
Login

[Akses SIMRS]
[Hak Akses]
Data RM
[Input Data Pasien] DB RM
Petugas TPPRJ 2
Data DRM
[DRM Pasien] Mengelola Data
[Kirim DRM Master SIMRS Data Ptgs
Pasien ke Poli] DB data petugas
Data Petugas

[Hak Akses]

[Hak Akses]

Unit Rekam Medis Poliklinik

[Ubah, hapus
DRM]

[DRM Pasien (Input [DRM Pasien (Input

Koding)] Hasil Pemeriksaan)]

[DRM Pasien] [DRM Pasien]

Menjelaskan terdapat 4 entitas yaitu pasien, dokter, petugas dan kepala rekam medis.
Terdapat 5 proses. Proses pertama yaitu Input Data Pasien dan disimpan kedalam tabel
pasien, kedua Login yang disimpan dalam tabel dokter, ketiga Input Rekam Medis, keempat
Assembling Koding dan disimpan kedalam tabel rekam medis, kelima Proses Sensus dan
Pelaporan yang ditujukan kepada kepala rekam medis.
 4. Entity Relation Diagram
a. Conceptual Model
Pasien
Nomor Rekam Medis <pi> Number (8) <M> Dokter atau Perawat
Nama Long characters (25) ID Doter atau Perawat <pi> Number (8) <M>
Alamat Long characters (60) Mendiagnosa Pasien Username Dokter atau Perawat Characters (8)
Tempat Tanggal Lahir Long characters (25) Password Dokter atau Perawat Characters (8)
No Tanda Pengenal Number (16)
Identifier_1 <pi>
Identifier_1 <pi>

Mengolah Data Rekam Medis

Petugas Rekam Medis

ID Petugas RM <pi> Number (8) <M>
Username Petugas RM Number (8)
Password Petugas RM Number (8)
Identifier_1 <pi>

Entittas Pasien :
a) Nama
b) Alamat
c) Tempat Tanggal Lahir
d) No tanda Pengenal

Entitas Dokter dan Perawat

a) User Name dokter atau perawat

b) Password dokter atau perawat

Entitas Petugas Rekam Medis

a) Username Petugas RM
b) Password Petugas RM
1. Pasien mempunyai kardinalitas many to one dengan dokter, dikarenakan seorang dokter
dapat menangani banyak pasien akan tetapi satu pasien hanya ditangani satu dokter.
2. Dokter mempunyai kardinalitas many to one dengan Petugas Rekam Medis, dikarenakan
seorang petugas Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis Pasien dari banyak
dokter.
3. Petugas Rekam Medis mempunyai Kardinalitas many to one dengan Petugas Rekam
Medis, dikarenakan seorang Kepala Rekam Medis menerima banyak laporan dari petugas
Rekam Medis.
 b. Physical Model
Pasien
Nomor Rekam Medis numeric(8) <pk> Dokter atau Perawat
ID Doter atau Perawat numeric(8) <fk> ID Doter atau Perawat numeric(8) <pk>
Nama varchar(25) ID Petugas RM numeric(8) <fk>
Alamat varchar(60) Username Dokter atau Perawat char(8)
Tempat Tanggal Lahir varchar(25) Password Dokter atau Perawat char(8)
No Tanda Pengenal numeric(16)

Petugas Rekam Medis

ID Petugas RM numeric(8) <pk>
Username Petugas RM numeric(8)
Password Petugas RM numeric(8)

Entittas Pasien :
e) Nama
f) Alamat
g) Tempat Tanggal Lahir
h) No tanda Pengenal

Entitas Dokter dan Perawat

c) User Name dokter atau perawat

d) Password dokter atau perawat

Entitas Petugas Rekam Medis

c) Username Petugas RM
d) Password Petugas RM
4. Pasien mempunyai kardinalitas many to one dengan dokter, dikarenakan seorang dokter
dapat menangani banyak pasien akan tetapi satu pasien hanya ditangani satu dokter.
5. Dokter mempunyai kardinalitas many to one dengan Petugas Rekam Medis, dikarenakan
seorang petugas Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis Pasien dari banyak
dokter.
6. Petugas Rekam Medis mempunyai Kardinalitas many to one dengan Petugas Rekam
Medis, dikarenakan seorang Kepala Rekam Medis menerima banyak laporan dari petugas
Rekam Medis.