FORMAT PENGKAJIAN

RESUMEKEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Syahruramadhoan Ruangan : Nicu

NIM : 018.02.0867 No. Register : 324327

Tanggal Pengkajian : 12 april 2019 Jam : 13.15 wita

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny. “S”

Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Mataram, 11 april 2019
Umur 2 hari
Anak Ke Pertama
Nama Ayah Tn “”
Nama Ibu Ny ”S”
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu SMA
Agama Islam
Suku/Bangsa Sa//sak/ Indonesia
Alamat Bangkel
Tgl MRS
Diagnosa Medis BBLR
Sumber Informasi Orang tua bayi dan rekam medik
RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN
1 Keluhan Utama
2 Riwayat Kesehatan Sekarang
3 Riwayat Prenatal
4 Riwayat Natal
5 Riwayat Postnatal
6 Riwayat Penyakit
kesehatan keluarga
7 Riwayat imunisasi
8 Hasil pemeriksaan Fisik
DATA PASIEN
Bayi mengalami berat badan 2300 gram
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir dengan
berat badan bayi rendah 2200 gram
Kehamilan G1P0A0H0 ibu pasien memeriksakan
kandungannya di Puskesmas terdekat secara rutin
sudah 7 kali.
Pasien lahir normal secara spontan
Pasien lahir pukul 22.15 Wita, tanggal 11 april
2019. Pasien rujukan dari ruang bersalin, dengan
berat badan lahir 2200 panjang badan 44 cm.
APGAR score 7-9, LL 8,5 cm. Dengan lingkar
kepala 29,5 cm, lingkar dada 27,5 cm.
dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit keluarga menurun maupun
menular dari keluarga.
Vitamin K, diberikan 10 menit setelah kelahiran
bayi.
a. Keadaan umum : lemah
b. Tanda Vital : N= 150 x/m
RR : 58x/m, S: 35.30 C, sPO2= 100%
c. Status Gizi.
BBL : 2200 gram
BBS : 2200 gram
PB : 44 Cm.
LD : 27.5 cm
LK: 29.5 cm
 LL : 8.5 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik,
reflek menggenggam ada, dan ada reflek
menghisap lemah meringis atau menangis
lemah ketika distimulasi.
e. kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan
ekstrimitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
f. Kepala
Fontanel lunak, dan tidak menonjol, sutura
tepat, wajah simetris,.
g. Mata
terdapat discart pada mata sebelah kiri,
warna conjunctiva tidak anemis, tidak ada
bleeding conjunctiva, warna sclera tidak
kuning, pupil menunjukkan refleksi
terhadap cahaya.
h.Hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
i.Mulut
Bibir tampak pucat, tidak ada lender,
mukosa bibir kering, pasien sering muntah.
k Telinga
tidak ada kelainan dan terlihat bersih
l. Thorax
Bentuk simetris, tidak terdapat tarikan
intercostal, tidak ada suara wheezing dan
ronchi, frekuensi bunyi jantung
141x/menit.
Abdomen: Bentuk silindris, hepar bayi
terletak 1 – 2 cm dibawah arcus
 costae pada garis papila mamae, lien
tidak teraba, perut buncit
m.Umbilikus
Tali pusat terlihat kemerahan seperti tanda
resiko infeksi.
n. Genitalia
terdapat sekresi mucus keputihan,
perdarahan (-).
O. Anus
Anus (+), tidak ada darah dalam tinja,
frekuensi buang air besar (+) serta warna
dari feses ke coklatan.
p. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin,

8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan kadar billirubin : 9 mg/dl

b. Pemeriksaan golongan darah : darah A
10 STATUS NUTRISI Asi dan Susu formula 30 cc/ 3 jam, rencana puasa
nanti jam 20.00 wita
11 STATUS CAIRAN Input :
7 x 2-5 cc ASI
output:
BAB 10 cc dalam rentan waktu 2x sehari
BAK 25 cc sehari
rencana puasa nanti jam 20.00 wita
12 TERAPI - termoregulasi dengan Incubator suhu 34’ C
- infus D 10%
- injeksi ampicilin 100mg/12 jam
- ASI ekslusif
13 DATA TAMBAHAN -
 ANALISA DATA

NO Symptom Etiologi Problem

1. DS: - Hipoksia dan nyeri pada Menyusui tidak efektif
DO: lambung atau duodenum
- k/u lemah
- Bayi tampak sering
muntah ketika selesai Impuls-impuls aferen
diberikan susu dicetuskan
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit 3 detik
BBL : 2300 gr Isi usus mengalir balik
BBS : 2300 gr ke dalam lambung
PB : 49 cm
LD : 29,5 cm Distensi lambung
LK : 30 cm
- Input : 7 x 2-5 cc ASI
- Output: Tekanan intratorakal
BAB 10 cc dalam rentan meningkat
waktu 2x sehari
BAK 25 cc sehari
Tekanan memaksa isi
lambung melewati
spingter untuk
disemburkan keluar
melalui mulut

Muntah

Menyusui tidak efektif

2. DS: - Faktor ibu/ plasenta Resiko Infeksi
DO:
- k/u lemah
- tali pusat terlihat BBLR/BBSLR
kemerahan seperti tanda
resiko infeski
- terdapat dischart pada Prematuritas
mata sebelah kiri
- TTV N 142x/m, RR
50x/m, S 35,90C, Spo2 Penurunan daya tahan
98%
Resiko infeksi
3. DS: Faktor ibu/ plasenta Kecemasan
- Ibu mengatakan khawatir
dengan kondisi bayinya
DO: BBLR/BBSLR
- Tampak ibu dan keluarga
sering bertanya tentang
 kondisi bayi. Prematuritas
- Keluarga tampak gelisah
dan sedih
- Tampak bayi memperoleh Kurangnya pengetahuan
terapi foto terapi tentang kondisi bayi
- k/u bayi lemah
- refleks menghisap bayi
lemah Kecemasan
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit >3 detik
BBL : 2000 gr
BBS : 2100 gr
PB : 45 cm
LD : 28 cm
- LK : 29 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tekanan pada lambung (muntah)

2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orangtua tentang
kondisi bayi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
Resiko hipotermia Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri S:
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam 1. Monitor suhu tubuh 1. Memonitor suhu - Orangtua bayi
Berat Bayi Lahir diharapkan suhu bayi 2. Identifikasi penyebab tubuh mengatakan mengerti
Rendah (BBLR) stabil dengan kriteria hasil: hipotermia (mis. 2. Mengidentifikasi dengan edukasi yang
- Suhu normal 36-37,5 C Terpapar suhu penyebab diberikan perawat
- Akral hangat lingkungan rendah, hipotermia
- Bayi tidak menggigil pakaian tipis, 3. Menyediakan O:
dan tidak kepanasan kerusakan hipotalamus, lingkungan yang - k/u lemah
- Bayi tidak pucat penurunan laju hangat (mis. Atur - akral hangat
metabolisme, suhu ruangan, - S: 36.20C
kekurangan lemak inkubator) - Bayi terlihat nyaman
subkutan) 4. Mengganti pakaian
3. monitor tanda dan atau linen yang A: Masalah teratasi
gejala akibat basah sebagian
hipotermia 5. Melakukan
4. Sediakan lingkungan penghangatan pasif P: lanjutkan intervensi
yang hangat (mis. Atur (mis. Selimut, (observasi TTV,
suhu ruangan, menutup kepala, pertahankan suhu hangat
inkubator) pakaian tebal) bagi bayi)
5. Ganti pakaian atau 6. Melakukan
linen yang basah penghangatan aktif
6. Lakukan penghangatan eksternal (mis.
pasif (mis. Selimut, Kompres hangat,
menutup kepala, botol hangat,
pakaian tebal) selimut hangat,
7. Lakukan penghangatan perawatan metode
aktif eksternal (mis. kangguru)
Kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat, Kolaborasi
perawatan metode -
 kangguru)
8. Lakukan penghangatan
aktif internal (mis.
Infus cairan hangat,
oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan
cairan hangat)
Kolaborasi
1. -
Edukasi
1. Anjurkan pemberian
ASI yang dihangatkan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam 1. Kaji TTV dan tanda
penurunan daya tahan diharapkan bayi terhindar infeksi
tubuh dari infeksi teratasi dengan 2. Lakukan
kriteria hasil: perawatan tali pusat
- TTV normal 3. Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
- AL normal
sistemik
- Tidak ada tanda letargi 4. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
5. Anjurkan ibu mencuci
payudara sebelum
memeras ASI, kontak
dengan bayi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
Edukasi
1. Menganjurkan
pemberian ASI yang
dihangatkan
Mandiri S:
1. Mengkaji TTV dan - Orangtua bayi
tanda infeksi mengatakan mengerti
2. Melakukan dengan edukasi yang
perawatan tali pusat diberikan perawat
3. Mencuci tangan
sebelum dan O:
sesudah kontak - k/u lemah
dengan pasien dan - tanda infeksi pada tali
lingkungan pasien pusat teratasi
4. Menganjurkan ibu - dischart pada mata kiri
mencuci payudara berkurang
sebelum memeras - TTV N 142x/m, RR
ASI, kontak dengan 50x/m, S 35,90C, Spo2
bayi 98%
Kolaborasi A: Masalah teratasi
1. Berkolaborasi sebagian
pemberian antibiotik
 imunisasi, jika perlu P: lanjutkan intervensi
2. Kolaborasi pemberian Edukasi (monitor TTV, tanda gejala
antibiotik 1. Menjelaskan tanda infeksi, kolaborasi
dan gejala infeksi pemberian antibotik)
Edukasi pada keluarga
1. Jelaskan tanda dan 2. Mengajarkan cara
gejala infeksi pada mencuci tangan
keluarga dengan baik
2. Ajarkan cara mencuci 3. Menganjurkan
tangan dengan baik meningkatkan
3. Anjurkan asupan nutrisi pada
meningkatkan asupan bayi
nutrisi pada bayi
Kecemasan Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri S:
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam 1. Gunakan pendekatan 1. Menggunakan - Ayah dan ibu bayi
kurangnya diharapkan kecemasan yang menenangkan pendekatan yang mengatakan mengerti
pengetahuan orangtua dapat berkurang/teratasi 2. Identifikasi tingkat menenangkan dengan penjelasan terkait
tentang kondisi bayi dengan kriteria hasil: kecemasan keluarga 2. Mengidentifikasi kondisi bayinya saat ini
- Cemas 3. Identifikasi tingkat tingkat kecemasan
berkurang/menghilang pengetahuan keluarga keluarga O:
- Keluarga tampak tentang kondisi bayi 3. Mengidentifikasi - Tampak cemas berkurang
tenang 4. Dorong keluarga untuk tingkat pengetahuan - Keluarga tampak tenang
- Pengetahuan keluarga mengungkapkan keluarga tentang - Sudah tidak bertanya
meningkat perasaan cemas dan kondisi bayi tentang kondisi bayi
- Dapat mengerti ketidaknyamanan 4. Mendorong keluarga - Tampak ibu menyusui
penjelasan yang untuk bayinya
diberikan Kolaborasi mengungkapkan - Gelisah (-)
- Gelisah (-) 1. Kolaborasi dengan perasaan dan - Bayi tampak menyusu
dokter untuk ketidaknyamanan dengan tenang
penyampaian kondisi
terkini bayi kepada Kolaborasi A: Masalah teratasi
keluarga, jika perlu 1. Berkolaborasi
dengan dokter untuk P: Intervensi dihentikan
Edukasi penyampaian
1. Jelaskan semua kondisi terkini bayi
prosedur tindakan dan kepada keluarga
kondisi bayi
Edukasi
1. Menjelaskan semua
prosedur tindakan
dan kondisi bayi