NAMA POSYANDU

NAMA ANAK :
TANGGAL LAHIR :
ORTU :
ALAMAT :

TANGGAL ST GZ ASI VIT GARAM

NO U BB TB RG IMUNISASI DDTKA MTBS
TIMBANG BB/U BB/TB EKSKL A B'YODIUM

NAMA POSYANDU
NAMA ANAK :
TANGGAL LAHIR :
ORTU :
ALAMAT :

TANGGAL ST GZ ASI VIT GARAM

NO U BB TB RG IMUNISASI DDTKA MTBS
TIMBANG BB/U BB/TB EKSKL A B'YODIUM
 DATA
SARANA DAN PRASARANA BIDANG GIZI

WILAYAH UPT PUSK :

TAHUN :

A SARANA DAN PRASARANA POSYANDU

JML YG
NO JENIS JML YG ADA KURANG
DIBUTUHKAN

1 Dacin 25 kg

2 Sarung Timbang

3 Timbangan Injak

4 Microtois

5 Panjang Badan

6 KMS

7 LILA

8 Food Model

10

11

B JUMLAH POJOK LAKTASI : …………………. BUAH

NO TEMPAT ALAMAT KETERANGAN

 LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PAUD

PAUD : PUSKESMAS :
DESA : TANGGAL,BULAN,TAHUN PENIMBANGAN :

PUNYA
TANGGAL UMUR BB TB STATUS KMS /
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORTU ALAMAT VIT. A KET
LAHIR (Bln) (Gram) (Cm) PERTUMB. BUKU
KIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13

……………………………….,…………………….
Ketua …………………………….

……………………………………
 REKAP PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK (BB/TB)
PUSKESMAS : BANTARSARI
BULAN : APRIL 2017

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

BARU
NO DESA SISA JUMLAH KET
SISA KASUS
BULAN TOTAL KASUS MATI SEMBUH
MURNI KAMBUHAN BULAN INI
LALU BULAN INI

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (3+6) 8 9 10 (7-(8+9)) 11

1 Bantarsari 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Rawajaya 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Binangun 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bulaksari 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Kamulyan 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Cikedondong 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kedungwadas 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Citembong 0 0 0 0 0 0 0 0

JML 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Bantarsari, 07 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Bantarsari Petugas Gizi UPT Puskesmas Bantarsari

Tulus Aji Yuwono,SKM,Mkes Tri Wahyuningsih

NIP. 19610620 198207 1 001 NIP. 19791128 201406 2 004

REKAP PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK (BB/U)

PUSKESMAS : BANTARSARI
BULAN : APRIL 2017

JUMLAH KASUS GIZI BURUK

NO DESA SISA BARU JUMLAH KET
SISA KASUS
BULAN TOTAL KASUS MATI SEMBUH
MURNI KAMBUHAN BULAN INI
LALU BULAN INI
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (3+6) 8 9 10 (7-(8+9)) 11

1 Bantarsari 5 0 0 0 5 0 0 5

2 Rawajaya 1 0 1 1 2 0 0 2

3 Binangun 9 2 0 2 11 1 0 10

4 Bulaksari 7 2 1 3 10 0 2 8

5 Kamulyan 1 0 0 0 1 0 0 1

6 Cikedondong 4 0 0 0 4 0 0 4

7 Kedungwadas 3 0 0 0 3 0 1 2
8 Citembong 1 0 0 0 1 0 0 1

JML 31 4 2 6 37 1 3 33

Mengetahui Bantarsari, 07 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Bantarsari Petugas Gizi UPT Puskesmas Bantarsari

Tulus Aji Yuwono,SKM,Mkes Tri Wahyuningsih

NIP. 19610620 198207 1 001 NIP. 19791128 201406 2 004
 LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI
PUSKESMAS : BANTARSARI
BULAN : APRIL 2017

NAMA DESA
NO URAIAN KEGIATAN Bantarsari Rawajaya Binangun Bulaksari Kamulyan Cikedondong Kedungwadas Citembong
L P L P L P L P L P L P L P L
A DATA BULANAN RUTIN
I POSYANDU DAN KADER POSYANDU
1 Jml Posyandu Ada 10 9 7 8 12 5 4 4
2 Jml Posyandu Aktif 10 9 7 8 12 5 4 4
3 Jml Kader Ada 50 45 39 44 60 24 20
4 Jml Kader Aktif 50 40 39 40 60 24 20

II SKDN
5 Jumlah bayi dan Balita Seluruh (S)
Jml Bayi (S) 0 - 5 bln 51 37 29 22 49 38 60 57 62 56 26 12 5 8 8
Jml Bayi (S) 6 - 11 bln 65 62 50 36 43 36 57 43 55 59 16 7 5 10 9
Jml Anak (S) 12 - 23 bln 162 133 110 109 86 67 135 115 125 123 24 18 17 23 20
Jml Anak (S) 24 - 59 bln 302 330 246 229 221 198 248 270 271 263 57 57 53 34 52
Jml Anak (S) 0 - 59 bln 580 562 435 396 399 339 500 485 513 501 123 94 80 75 89
6 Jumlah bayi dan Balita yang Memiliki KMS (K)
Jml Bayi (K) 0 - 5 bln 51 37 29 22 49 38 60 57 62 56 26 12 5 8 8
Jml Bayi (K) 6 - 11 bln 65 62 50 36 43 36 57 43 55 59 16 7 5 10 9
Jml Anak (K) 12 - 23 bln 162 133 110 109 86 67 135 115 125 123 24 18 17 23 20
Jml Anak (K) 24 - 59 bln 302 330 246 229 221 198 248 270 271 263 57 57 53 34 52
Jml Anak (K) 0 - 59 bln 580 562 435 396 399 339 500 485 513 501 123 94 80 75 89
7 Jml Bayi dan Balita datang menimbang (D)
Jml Bayi (D) 0 - 5 bln 48 31 29 22 49 38 44 32 48 46 22 9 4 6 7
Jml Bayi (D) 6 - 11 bln 58 55 48 35 37 35 40 38 50 50 16 7 5 8 6
Jml Anak (D) 12 - 23 bln 132 112 100 92 77 58 97 98 87 76 21 13 15 22 10
Jml Anak (D) 24 - 59 bln 172 199 91 94 153 147 196 197 135 146 44 42 38 28 30
Jml Anak (D) 0 - 59 bln 410 397 268 243 316 278 377 365 320 318 103 71 62 64 53
8 Jml Bayi & Balita Naik Timbangannya (N)
Jml Bayi (N) 0 - 5 bln 44 23 12 8 33 21 30 27 40 39 19 7 3 3 5
Jml Bayi (N) 6 - 11 bln 55 50 43 31 24 23 36 32 38 41 16 7 4 6 5
Jml Anak (N) 12 - 23 bln 126 100 90 84 41 29 42 39 57 54 12 9 13 16 7
Jml Anak (N) 24 - 59 bln 159 171 78 84 86 83 89 85 85 94 13 15 30 20 29
Jml Anak (N) 0 - 59 bln 380 344 223 207 184 156 197 183 220 228 60 38 50 45 46
9 Jml balita yg ditimb. bln ini tapi bln lalu tdk ditimbang (O)
Jml Bayi (O) 0 - 5 bln 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (O) 6 - 11 bln 3 3 0 0 0 0 0 0 8 7 0 0 0 0 0
Jml Anak (O) 12 - 23 bln 5 7 0 0 0 0 8 4 8 7 0 0 0 1 0
Jml Anak (O) 24 - 59 bln 6 7 0 0 0 2 5 12 8 10 0 0 2 1 0
Jml Anak (O) 0 - 59 bln 15 17 0 0 0 2 13 16 24 24 0 0 2 2 0
10 Jml Bayi Pertama kali Menimbang (B1) 3 8 17 14 8 4 9 3 4 3 2 2 1 3 2
11 Jml Bayi Keenam kali Menimbang (B6) 4 7 25 25 3 5 12 8 2 2 2 0 0 1 0
12 Jml anak 0-59 bulan yang barubulan
yang ditimbang ditimbang bulan
lalu dan ini bulan
hadir (B) ini D'=D- 3 8 17 14 8 4 9 3 4 3 2 2 1 3 2
13 (O+B) 392 372 251 229 308 272 355 346 292 291 101 69 59 57 49

NAMA DESA
NO URAIAN KEGIATAN Bantarsari Rawajaya Binangun Bulaksari Kamulyan Cikedondong Kedungwadas Citembong
NO URAIAN KEGIATAN
L P L P L P L P L P L P L P L
14 Jml anak 0-59 yang tidak naik BB nya (T) bulan ini
Jml Bayi (T) 0 - 5 0 0 0 0 8 13 5 2 4 4 1 0 0 0 0
Jml Bayi (T) 6 - 11 0 2 5 4 13 12 4 6 4 2 0 0 1 2 1
Jml Anak (T) 12 - 23 3 5 10 8 36 29 47 55 22 15 9 4 2 4 3
Jml Anak (T) 24 - 59 Bln 7 21 13 10 67 62 102 100 42 42 31 27 6 7 1
Jml Anak (T) 0 - 59 Bln 10 28 28 22 124 116 158 163 72 63 41 31 9 13 5
15 Jml anak 0-59 yang dua kali tidak naik BB nya (2T) bulan ini
Jml Bayi (2T) 0 - 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (2T) 6 - 11 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0 0
Jml Anak (2T) 12 - 23 3 2 3 4 7 6 15 18 9 4 0 0 0 1 0
Jml Anak (2T) 24 - 59 Bln 4 4 4 4 16 18 26 28 15 10 5 7 2 1 8
Jml Anak (2T) 0 - 59 Bln 7 6 7 8 23 24 41 46 29 17 5 7 2 2 8
16 Jml anak 0-59 yang BGM bulan ini
Jml Bayi BGM 0 - 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi BGM 6 - 11 1 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Anak BGM 12 - 23 0 0 1 2 2 3 1 0 0 1 0 0 1 3 0
Jml Anak BGM 24 - 59 Bln 3 2 2 4 5 13 4 4 2 2 0 4 4 2 4
Jml Anak BGM 0 - 59 Bln 4 2 4 8 7 17 5 4 2 3 0 4 5 5 4
17 Jml Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) bulan ini 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
18 Jml Bayi Baru Lahir Hidup 5 8 12 6 13 13 10 8 14 12 3 0 1 2 1
Jml Bayi Baru Lahir dengan IMD 2 3 4 3 5 6 3 3 5 4 1 0 1 1 1
ASI EKSKLUSIF
19 Jml bayi 0-5 bln bulan ini (0 bulan - 5 bulan 29 hari) 51 37 31 24 49 38 60 57 62 56 26 12 5 8 6
Jml bayi yg mencapai umur 5 bulan 29 hari bulan ini 12 10 7 5 6 2 12 10 9 12 3 1 0 2 1
Jml bayi dpt ASI Eskskusif umur 0 bulan (E 0 bulan) bulan ini 4 3 5 5 9 8 10 11 14 12 2 0 0 0 1
Jml bayi dpt ASI Eskskusif umur 1 bulan (E 1 bulan) bulan ini 3 2 4 4 3 2 8 4 4 6 4 2 0 0 1
Jml bayi dpt ASI Eskskusif umur 2 bulan (E 2 bulan) bulan ini 2 2 3 2 1 1 4 4 4 5 1 0 0 0 0
Jml bayi dpt ASI Eskskusif umur 3 bulan (E 3 bulan) bulan ini 1 1 2 2 2 1 3 3 4 4 3 0 1 2 1
Jml bayi dpt ASI Eskskusif umur 5 4 bulan (E 5
4 bulan) (5
bulan ini 29 hari
bulan 2 2 2 2 1 1 2 3 4 5 0 2 2 2 1
bulan ini) 1 1 0 1 2 1 3 2 4 2 2 3 1 2 0
SASARAN MP-ASI & PMT
20 Jml 6 - 11 bulan dari Gakin 35 38 20 25 21 20 28 26 20 29 5 5 3 2 1
21 Jml 6 - 11 bulan dari Gakin dengan Gizi Kurang (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Jml 6 - 11 bulan dari Gakin dengan Gizi Kurang (BB/U) dpt MP ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Jml 12 - 24 bulan dari Gakin 38 58 35 33 36 35 54 57 68 46 15 14 2 6 6
24 Jml 12 - 24 bulan dari Gakin dengan Gizi Kurang (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Jml 12 - 24 bulan dari Gakin dengan Gizi Kurang (BB/U) dpt MP ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Jml 25 - 59 bulan dari Gakin 30 32 80 92 96 85 88 95 86 65 23 22 5 5 15
27 Jml 25 - 59 bulan dari Gakin dengan Gizi Kurang (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Jml 25 - 59 bulan dari Gakin dengan Gizi Kurang (BB/U) dpt PMT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Jml gizi buruk
6 - 11 BB/U
bulan giziyg dapat
kurus PMTyg
BB/TB Pemulihan
dapat PMT (Pemulihan & 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Penyuluhan)
Jml 12 - 23 bulan gizi kurus BB/TB yg dapat PMT (Pemulihan & 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Penyuluhan)
Jml 24 - 59 bulan gizi kurus BB/TB yg dapat PMT (Pemulihan & 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Penyuluhan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA DESA
NO URAIAN KEGIATAN Bantarsari Rawajaya Binangun Bulaksari Kamulyan Cikedondong Kedungwadas Citembong
L P L P L P L P L P L P L P L
STATUS GIZI BALITA
33 STATUS GIZI BB/TB
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Kurus 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Kurus 0 0 1 0 1 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Kurus 1 1 0 3 5 9 3 0 1 1 0 2 1 1 3
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Normal 47 30 28 21 48 37 43 31 47 44 21 8 3 5 7
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Normal 56 55 46 32 36 34 39 37 49 49 16 7 5 8 6
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Normal 132 111 98 92 75 54 97 98 86 74 21 13 15 22 10
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Normal 171 198 91 91 148 138 193 197 134 145 44 40 37 27 27
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Gemuk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Gemuk 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 STATUS GIZI BB/U

Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Buruk 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Buruk 3 1 0 1 3 7 4 4 0 1 0 4 1 1 1
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Kurang 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Kurang 0 0 1 0 2 3 2 0 0 2 0 0 1 2 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Kurang 2 3 1 6 4 6 2 0 1 0 0 0 3 2 3
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Baik 47 30 28 21 48 37 42 31 47 45 21 9 3 6 7
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Baik 56 54 46 33 36 35 39 37 49 50 16 7 5 7 6
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Baik 132 111 99 91 75 54 95 97 87 74 21 13 14 20 10
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Baik 167 195 90 87 146 134 190 193 134 145 44 38 34 25 26
Jml Bayi (0 -5 Bln) Menderita Gizi Lebih 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Menderita Gizi Lebih 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Menderita Gizi Lebih 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Menderita Gizi Lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 STATUS GIZI TB/U

Jml Bayi (0 -5 Bln) Sangat Pendek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Sangat Pendek 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Sangat Pendek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Sangat Pendek 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (0 -5 Bln) Pendek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Pendek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Pendek 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Pendek 1 3 0 2 1 3 3 3 2 1 0 2 1 1 1
Jml Bayi (0 -5 Bln) Normal 48 31 29 22 49 38 44 32 48 46 22 9 4 6 7
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Normal 57 55 47 33 36 34 39 37 49 49 16 7 5 8 6
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Normal 132 111 99 92 76 55 97 98 86 76 21 13 15 21 10
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Normal 170 196 91 92 152 144 193 194 133 145 44 40 37 27 29
Jml Bayi (0 -5 Bln) Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (6 - 11 Bln) Tinggi 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
Jml Bayi (12 - 23 Bln) Tinggi 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Jml Bayi (24 - 59 Bln) Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA DESA
NO URAIAN KEGIATAN Bantarsari Rawajaya Binangun Bulaksari Kamulyan Cikedondong Kedungwadas Citembong
L P L P L P L P L P L P L P L
36 PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK (BB/TB, KLINIS)
Kasus gizi buruk baru bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kasus gizi buruk baru yang masih dirawat pada bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus gizi buruk baru yang meninggal bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus gizi buruk lama yang masih dirawat sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus gizi buruk lama yang meninggal bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 PENANGGULANGAN GAKY
Jml kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 28 27 38 20 33 34 32 30 45 43 15 2 4 6 7
Jml bayi baru lahir (0 - 28 hari) 5 8 12 6 13 13 10 8 14 12 3 0 1 2 1
Jml bayi baru lahir (0 - 28 hari) dengan NHI Transient 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml bayi baru lahir (0 - 28 hari) dengan NHI Positif Kretin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bumil di Palpasi GAKY 0 18 0 11 0 11 0 19 0 22 0 4 0 3 0
Jml Bumil di Palpasi GAKY dengan Grade 0 0 18 0 11 0 11 0 19 0 22 0 4 0 3 0
Jml Bumil di Palpasi GAKY dengan Grade 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bumil di Palpasi GAKY dengan Grade 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

38 IBU HAMIL DAN IBU NIFAS

Jml Seluruh Bumil yang ada bulan ini 0 66 0 54 0 63 0 101 0 66 0 17 0 15 0
Jml Bumil yang Mendapat Fe 30 bulan ini 0 18 0 11 0 11 0 19 0 22 0 2 0 2 0
Jml Bumil yang Mendapat Fe 60 bulan ini 0 10 0 19 0 14 0 14 0 19 0 3 0 2 0
Jml Bumil yang Mendapat Fe 90 bulan ini 0 18 0 13 0 12 0 15 0 24 0 4 0 5 0
Jml Seluruh Bufas bulan ini 0 13 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 3 0
Jumlah Bumil KEK bulan ini (baru) 0 1 0 2 0 0 0 3 0 3 0 3 0 0 0
Jumlah Bufas KEK bulan ini (baru) 0 1 0 2 0 4 0 2 0 2 0 3 0 1 0
(Fe3) 0 13 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 3 0
Jml Bufas yang Mendapat Fe bulan ini 0 13 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 3 0
Jml Bufas yang Mendapat Vitamin A 1 kali 0 13 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 3 0
Jml Bufas yang Mendapat Vitamin A 2 kali 0 13 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 3 0

39 DEFISIENSI GIZI
Jml Bumil diperiksa Kadar Hb 0 18 0 25 0 14 0 34 0 22 0 6 0 3 0
Jml Bumil diperiksa menderita Anemia (Hb < 11 gr%) 0 10 0 20 0 5 0 20 0 4 0 4 0 2 0
Jml Bufas diperiksa Kadar Hb 0 10 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 2 0
Jml Bufas diperiksa yang menderita Anemia (Hb < 12 gr%) 0 5 0 17 0 24 0 10 0 5 0 2 0 1 0
Jml Balita diperiksa Kadar Hb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Balita diperiksa yang menderita Anemia (Hb < 11 gr%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Anak SD / MI diperiksa Kadar Hb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Anak SD / MI diperiksa menderita Anemia (Hb<12 gr%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Rematri (SLTP / SLTA / Sederajat) diperiksa kadar Hb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Rematri (SLTP / SLTA / Sederajat) diperiksa menderita Anemia
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Hb < 12 gr%)
Jml Nakerwan diperiksa Kadar Hb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Nakerwan diperiksa menderita Anemia (Hb < 12 gr%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Catin Putri diperiksa Kadar Hb 0 6 0 7 0 4 0 2 0 8 0 5 0 1 0
Jml Catin Putri diperiksa menderita Anemia (Hb < 12 gr%) 0 5 0 5 0 4 0 2 0 3 0 5 0 1 0
Jml Bayi (0 - <12 Bln) yang menderita Defisiensi Vitamin A secara
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
klinis
klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Bufas yang menderita Defisiensi Vitamin A secara klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA DESA
NO URAIAN KEGIATAN Bantarsari Rawajaya Binangun Bulaksari Kamulyan Cikedondong Kedungwadas Citembong
L P L P L P L P L P L P L P L
40 Tablet Tambah Darah (TTD) Mandiri
Calon Pengantin
Jumlah sasaram 0 6 0 7 0 4 0 2 0 8 0 5 0 1 0
Yang dapat Fe / TTD 0 6 0 7 0 4 0 2 0 8 0 5 0 1 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 60 0 70 0 40 0 20 0 80 0 50 0 10 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outlet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remaja Putri
Jumlah sasaram 0 236 0 251 0 152 0 753 0 334 0 132 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outlet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Wanita Usia Subur 15 - 49 Tahun (WUS)

Jumlah sasaram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outlet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu Hamil
Jumlah sasaram 0 202 0 213 0 167 0 266 0 264 0 55 0 37 0
Yang dapat Fe / TTD 0 46 0 42 0 37 0 48 0 65 0 9 0 9 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 1380 0 1290 0 1110 0 1440 0 1950 0 270 0 270 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outlet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ibu Nifas
Jumlah sasaram 0 193 0 203 0 160 0 254 0 252 0 53 0 41 0
Yang dapat Fe / TTD 0 13 0 18 0 26 0 18 0 26 0 3 0 3 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 520 0 720 0 1040 0 720 0 1040 0 120 0 120 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outlet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenaga Kerja Wanita (Nakerwan)
Jumlah sasaram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yang dapat Fe / TTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jenis Fe yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Outlet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bantarsari Petugas Gizi

Tulus Aji Yuwono,SKM,Mkes Tri Wahyuningsih

NIP. 19610620 198207 1 001 NIP.19791128 201406 2 004

DATA BUMIL DIPALPASI GAKY GRADE 1

Ny Apriliyaningsih Umur 30 th nama suami Kuswandi
Alamat : Bantarsari Rt 7/3
G2P1A0 Umur kehamilan 24 mgg
 JUMLAH
tembong TOTAL JML
P L P

59 - 59
59 - 59
20 - 302 302
20 - 293 293

5 290 235 525

10 300 263 563
21 679 609 1,288
60 1,450 1,441 2,891
96 2,719 2,548 5,267

5 290 235 525

10 300 263 563
21 679 609 1,288
60 1,450 1,441 2,891
96 2,719 2,548 5,267

5 251 189 440

8 260 236 496
10 539 481 1,020
47 859 900 1,759
70 1,909 1,806 3,715

5 186 133 319

7 221 197 418
4 388 335 723
38 569 590 1,159
54 1,360 1,255 2,615

0 1 - 1
0 11 10 21
0 21 19 40
0 21 32 53
0 54 61 115
0 46 37 83
0 48 48 96
0 46 37 83
70 1,807 1,706 3,513

JUMLAH
tembong TOTAL JML
 JML
P L P

0 18 19 37
1 28 29 57
6 132 126 258
9 269 278 547
16 447 452 899

0 - - -
0 5 3 8
5 37 40 77
7 80 79 159
12 122 122 244

0 - - -
0 2 3 5
0 5 9 14
1 24 32 56
1 31 44 75
0 2 3 5
0 59 49 108
0 22 20 42

3 290 235 525

0 50 42 92
0 45 39 84
0 27 20 47
2 15 16 31
1 17 14 31
0 14 17 31
0 13 12 25

1 133 146 279

0 - - -
0 - - -
8 254 257 511
0 - - -
0 - - -
14 423 410 833
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -

JUMLAH
tembong TOTAL JML
P L P
 0 - - -
0 - 1 1
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 2 2 4
0 2 5 7
0 14 17 31
4 244 180 424
8 253 230 483
10 534 474 1,008
47 845 883 1,728
1 7 9 16
0 5 4 9
0 3 2 5
0 - - -

0 - - -
0 1 1 2
0 - - -
0 12 19 31
0 - - -
0 1 1 2
0 6 7 13
1 16 18 34
4 243 183 426
8 253 231 484
10 533 470 1,003
46 831 863 1,694
1 8 7 15
0 5 3 8
0 - 4 4
0 - - -

0 - - -
0 - 1 1
0 - - -
0 1 - 1
0 - - -
0 - - -
0 - 3 3
0 9 15 24
5 251 189 440
8 255 231 486
10 536 476 1,012
47 849 885 1,734
0 - - -
0 5 4 9
0 3 2 5
0 - - -
JUMLAH
tembong TOTAL JML
P L P

0 - - -
 0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -

2 202 164 366

0 59 49 108
0 - - -
0 - - -
3 - 91 91
3 - 91 91
0 - - -
0 - - -

16 - 398 398
0 - 85 85
3 - 84 84
2 - 93 93
1 - 108 108
0 - 12 12
0 - 15 15
1 - 108 108
1 - 108 108
1 - 108 108
1 - 108 108

2 - 124 124
2 - 67 67
1 - 104 104
1 - 65 65
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - 33 33
0 - 25 25
0 - - -
0 - - -
0 - - -

JUMLAH
tembong TOTAL JML
P L P

0 - 33 33
 0 - 33 33
0 - 330 330
0 - - -
0 - - -

0 - 1,858 1,858
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -

0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -

39 - 1,243 1,243
5 - 261 261
150 - 7,860 7,860
0 - - -
0 - - -

37 - 1,193 1,193
1 - 108 108
40 - 4,320 4,320
0 - - -
0 - - -

0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
0 - - -
 REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK WIL.PUSKESMAS
PUSKESMAS : BANTARSARI
BULAN : APRIL 2017
KOMULATIF KASUS GIZI BURUK SAMPAI BL LALU KASUS GIZI BURUK DITEMUKAN BULAN INI KOMULATIF KASUS GIZI BURUK SAMPAI BULAN
( KASUS LAMA) ( KASUS BARU)
NO DESA MENDAPAT MEMBAIK/ YG MASIH MENDAPAT MEMBAIK/ YG MASIH MENDAPAT
JML MENINGGAL JML MENINGGAL JML
PERAWATAN SEMBUH DIRAWAT PERAWATAN SEMBUH DIRAWAT PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (3+8) 14 (4+9)

1 Bantarsari 5 5 0 0 5 0 0 0 0 0 5 5

2 Rawajaya 2 2 0 0 2 0 0 0 0 0 2 2

3 Binangun 9 9 0 1 8 2 2 0 0 2 11 11

4 Bulaksari 7 7 1 0 6 2 2 0 0 2 9 9

5 Kamulyan 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1

6 Cikedondong 4 4 0 0 4 0 0 0 0 0 4 4

7 Kedungwadas 3 3 1 0 2 0 0 0 0 0 3 3

8 Citembong 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1

JUMLAH 32 32 2 1 29 4 4 0 0 4 36 36
KASUS GIZI BURUK SAMPAI BULAN INI

MEMBAIK/ YG MASIH
MENINGGAL
SEMBUH DIRAWAT
15 (5+10) 16 (6+11) 17 (7+12)

0 0 5

0 0 2

0 1 10

1 0 8

0 0 1

0 0 4

1 0 2

0 0 1

2 1 33
LAPORAN KASUS GIZI BURUK BB/U DAN BB/TB
PUSKESMAS : BANTARSARI
BULAN : APRIL 2017
JUMLKASUS GIZI BURUK BB/U : 33 Kasus
JUMLAH KASUS GIZI BURUK BB/TB : 0 Kasus

KRITERIA KASUS
NAMA STATUS GIZI
GIZI BURUK
BARU

TANGGAL TB /

POSISI
N DESA / UMUR BB PENYAKIT
L/P ALAMAT POSYANDU PENIMBAN TGL LAHIR PB

LAMA
KAMBUH

MATI
SBH
O KELURAHAN (Bln) (Kg) PENYERTA

MURNI
ORANG TUA ANAK GAN (cm) BB/U TB/U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Binangun 1 Setyo W Fadil Ahnaf 1 Binangun 4/5 Basis 5 02/04/2017 02/04/2015 24 8 74.2 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

2 Wartini Anindita Lena 2 Binangun 4/4 Basis 4 10/04/2017 02/09/2014 31 8 75.5 h - - v - - Sindrom Down Gizi Buruk Sangat Pendek

3 Mutadin Bunga Putri Janati 2 Binangun 7/8 Basis 2 14/04/2017 13/06/2012 58 11.5 94 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

4 Sainem Meliana Agustina 2 Binangun 1/10 Basis 3 13/04/2017 08/08/2012 55 11.3 93.2 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

5 Ririn Dwi A Jaenatul 2 Binangun 2/4 Basis 4 10/04/2017 28/06/2013 45 10.1 88.4 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

6 Wartini/Hamid Muhafadoh LS 2 Binangun 2/1 Basis 1 09/04/2017 01/03/2015 25 8 80.5 h - - v - - Gizi Buruk Normal

7 Sujiati Haikal Azri 1 Binangun 1/2 Basis 1 09/04/2017 23/03/2013 49 10.5 97 h - - v - - Gizi Buruk Normal

8 Tusem Adiba Alaya 1 Binangun 1/8 Basis 2 15/04/2017 02/08/2015 19 7.2 73.5 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

9 Sulastri Lufiana 2 Binangun 3/4 Basis 3 13/04/2017 17/03/2013 48 10.5 90.5 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

10 Siti Uswatun Arif Dumyasin 1 Binangun 1/9 Basis 3 13/04/2017 15/01/2015 26 8.7 80.5 h v - - - - Gizi Buruk Pendek

11 Sumirah Humairah K 2 Binangun 3/3 Basis 4 10/04/2017 11/16/2003 40 9.5 86 h v - - - - Gizi Buruk Pendek

2 Rawajaya 12 Yanti E Raisa Citra 2 Rawajaya 6/2 Tunas Mekar 2 12/04/2017 23/07/2016 8 4.4 58 l - - v - - Jantung Gizi Buruk Sangat Pendek

13 Turyati Ismiatul 2 Rawajaya 2/6 Mekarsari 3 07/04/2017 06/08/2013 44 10.2 88 h - - v - - Gizi Buruk Sangat Pendek

3 Bantarsari 14 Nasiyem Syifa Ainur R 2 Bantarsari 6/7 Pusporini 1 08/04/2017 23/07/2012 55 10 90 h - - v - - Scoliasis Gizi Buruk Sangat Pendek

15 Marsinem Atan Rizki 1 Bantarsari 1/9 Pusporini 1 08/04/2017 11/24/2014 28 8.7 79.0 l - - v - - Susp Macrocepali Gizi Buruk Sangat Pendek

16 Supinah Al Misbahul Munir 1 Bantarsari 1/3 Akrab 11/04/2017 11/11/2012 52 10.6 85 h - - v - - SuspTB kelenj Gizi Buruk Sangat Pendek

17 Manisah Choerul Anam 1 Bantarsari 5/7 Pusporini 1 12/04/2017 10/11/2013 39 9.9 82 h - - v - - Gizi Buruk Sangat Pendek

18 Ariyani Kenan Arkan 1 Bantarsari 4/9 Budisari 17/04/2017 30/07/2016 8 6 64 l - - v - - Gizi Buruk Pendek

4 Bulaksari 19 Suparni Hilya Maulana 1 Bulaksari 4/8 Mekarsari 4 07/04/2017 11/6/2012 56 9 76 h - - v - - Microcepali Gizi Buruk Sangat Pendek

20 Mohamad Ngainuriyani 2 Bulaksari 1/11 Mekarsari 7 19/04/2017 24/05/2012 59 10.5 90 h - - v - - Gizi Buruk Sangat Pendek

21 Arpan Rizki Saputra 1 Bulaksari 1/3 Mekarsari 2 11/04/2017 20/02/2015 24 8.2 79 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

22 Nurhidayah Azmi Faozi 1 Bulaksari 4/7 Mekarsari 4 07/04/2017 12/08/2014 31 8.2 81 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

23 Kasiyo Arsal 1 Bulaksari 2/11 Mekarsari 7 19/04/2017 05/10/2014 30 8.8 80 h - - v - - Gizi Buruk Sangat Pendek

24 Hamdan Akmal 1 Bulaksari 5/9 Mekarsari 5 10/04/2017 10/11/2015 17 7.7 73 l - - v - - Gizi Kurang Normal
 KRITERIA KASUS
NAMA STATUS GIZI
GIZI BURUK
BARU
TANGGAL TB /

POSISI
N DESA / UMUR BB PENYAKIT
L/P ALAMAT POSYANDU PENIMBAN TGL LAHIR PB
O KELURAHAN (Bln) (Kg) PENYERTA

LAMA
KAMBUH

MATI
GAN (cm)

SBH
MURNI
ORANG TUA ANAK BB/U TB/U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

25 Ahmad Firda 2 Bulaksari 2/3 Mekarsari 2 11/04/2017 5/11/2013 41 9 81 h v - - - - Gizi Buruk Sangat Pendek

26 Maf'ul Khanifatur 2 Bulaksasri 2/1 Mekarsari 1 16/04/2017 24/09/2012 54 10.8 83 h v - - - - Gizi Buruk Sangat Pendek

27 Darmono Qurotul Aini 2 Bulaksari 2/3 Mekarsari 2 11/04/2017 24/05/2013 46 10.5 82 h - v - - - Gizi Buruk Sangat Pendek

5 Kedungwadas 33 Raisah Gibran 1 Kedungwadas 5/2 Kartikasari 3 15/04/2017 21/01/2013 50 11.3 91 h - v - - - Gizi Buruk Pendek

34 Kusniti Lili Safina 2 Kedungwadas 1/3 Kartikasari 1 05/04/2017 14/05/2012 58 11.8 94 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

35 Darsilem Andara Dwi 2 Kedungwadas 6/1 Kartikasari 2 11/04/2017 02/05/2012 59 12 98 h - - v - - Gizi Kurang Pendek

6 Cikedondong 36 Sri Purwanti Khofifah 2 Cikedondong 4/2 Akur 4 10/04/2017 19/10/2012 53 11 91 h - - v - - Gizi Buruk Sangat Pendek

37 Jariyah Dzakiyah R 2 Cikedondong 9/1 Akur 3 15/04/2017 29/06/2013 45 10.4 91 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

38 Sukarti Aric Afifah P 2 Cikedondong 7/1 Akur 3 15/04/2017 13/05/2014 34 9.2 84 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

39 Warsiti Nayla K 2 Cikedondong 4/2 Akur 4 10/04/2017 31/08/2013 43 10.4 88 h - - v - - Gizi Buruk Pendek

7 Kamulyan 40 Turmi Imroatus S 2 Kamulyan 1/1 Bina Sejahtera 1 11/04/2017 5/12/2013 46 10.5 82 h - - v - - - Gizi Buruk Sangat Pendek

8 Citembong 42 Kasiyah Wafik Maulana 1 Citembong 1/3 Kusumasari 3 16/04/2017 12/14/2013 40 9.3 81 h - - v - - - Gizi Buruk Sangat Pendek

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bantarsari

Tulus Aji Yuwono,SKM,Mkes

NIP.19610620 198207 1 001
 KRITERIA
ZI
KK
TANDA GA
KLINIS GA KET
NON GAKIN
KIN
(MARASMU KI (MENINGGA
NO
S, KWASH, N L / PINDAH /
BB/TB N
MARASMIC QU LULUS)
QU
KWASH) OT
OT
A
A

22 23 24 25 26 27

Normal - - v -

Kurus - - v -

Normal - - v -

Kurus - - v -

Kurus - - - v

Kurus - - v -

Kurus - - - v

Kurus - - v - Meninggal

Kurus - - v -

Kurus

Kurus

Kurus v - v -

Normal - - v -

Kurus - - - -

Kurus v - v -

Normal - - v -

Normal

Kurus - - v -

Normal v - v -

Normal - - v -

Kurus - - v -

Kurus - - v -

Kurus - - v -

Normal - - - v Perbaikan
 KRITERIA
ZI
KK
TANDA
KLINIS GA KET
GA
(MARASMU (MENINGGA

NON GAKIN
KIN
KI
S, KWASH, NO L / PINDAH /
N
BB/TB MARASMIC N LULUS)
QU
KWASH) QU
OT
OT
A
A

22 23 24 25 26 27

Normal - - - v

Normal - - v -

Normal - - - v

Kurus - - v -

Normal - - v -

Kurus - - v - Perbaikan

Normal - v - -

Kurus - - - v

Kurus - - v -

Normal - - v -

Normal - - v -

Normal - - v -

Bantarsari, 07 Mei 2017

Petugas Gizi UPT Puskesmas Bantarsari

Tri Wahyuningsih
NIP. 19791128 201406 2 004