Kepada Yth.
Kepala SMP Daarul Falaah Cisaat
Di
Cisaat
N a m a : UCU NURJANAH
Nomor Induk : 141507159
Tempat Tanggal Lahir : ___________________________
Alamat : ___________________________
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mencabut anak tersebut dari
SMP Daarul Falaah Cisaat, dengan alasan _________________________________
Demikian surat permohonan ini kami buat, untuk mendapat penyelesaian selanjutnya.
Cisaat, _____________
Hormat kami
Orang tua Siswa,
Materai 6000
____________________