Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARADAN
Jln. Raya Saradan – Madiun Telp. ( 0351 ) 383509 Madiun
Email : pkmsaradan@ymail.com Kode Pos 63155

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


No. Rekam Medis :
Nama : ……………………………………………… No BPJS : ………………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ……………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………
Umur : …………… Th Pendidikan : ………………………………………………
Jenis Kelamin : …………… ( L/P ) Nama KK : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

No Tgl S O A P Paraf
No Tgl S O A P Paraf

Anda mungkin juga menyukai