KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS

REKAM MEDIS
RS ‘AISYIYAH No Dokumen No Revisi Halaman
MUNTILAN
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal 01 1/4
Growong, Muntilan
Telp : 0293-587372. Fax :
587723

Standar Prosedur
Operasional Direktur Utama

dr. Moh. Was’an,Sp.S,K,QIA

NBM: 523.416
Pengertian Kewenangan pengisian berkas rekam medis adalah pengaturan tugas
dan kewajiban yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis
secara lengkap, benar dan tepat waktu.
Tujuan Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam
medis.
Kebijakan SK tentang Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
No /SK.3.2/111/2015
Prosedur A. Dokter
1.Mencatat : pemeriksaan fisik pasien dan terapi di dalam
dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien
atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada
hari yang sama pada berkas rekam medis.
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang
5.Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal
2x24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
a. Resume medis
b. Ringkasan masuk keluar
6. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian
baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam
medis pasien.
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS
RS ‘AISYIYAH MUNTILAN No Dokumen No Revisi Halaman
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal
Growong, Muntilan
Telp : 0293-587372. Fax : 587723
01 2/4
E-mail: RSA.muntilan@gmail.com

7. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan

yang jelas dan mudah terbaca.
8. Penulisan diagnosa utama harus menggunakan huruf cetak
9. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada:
a. (Ringkasan masuk keluar) dan (Resume Medis)
Apabila pasien meningal dunia dengan sepengetahuan
dokter yang merawat, maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat.

Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat

divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter jags ruangan yang bertugas saat
itu.
- Apabila asien dirawat oleh tim dokter, maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pulang/yang
memulangkan pasien.
b. CPPT
- Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali
c. Lembar Konsultasi
Sekurang-kurangnya memuat :
- Permohonan konsultasi
- Jawaban Konsultasi
d. Surat Kematian
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia.
B. Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
2. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS
REKAM mEDIS
RS ‘AISYIYAH MUNTILAN
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal
No Dokumen No Revisi Halaman
Growong, Muntilan
Telp : 0293-587372. Fax : 587723 01 3/4
E-mail: RSA.muntilan@gmail.com

yang jelas, benar dan mudah dibaca

3. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang

perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien
4. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya..
5. Melihat apakah ringkasan pasien dan ringkasan penyakit
sudah terisi atau belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan / merawat pasien.
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada:
a. Asuhan keperawatan
b. C P P T
c. Resume keperawatan
d. Pesanan pulang
7. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 1x24
jam hams segera mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian rekam medis.
C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca.

3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas

yang member pelayanan dan tindakan.
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
D. Petugas Rekam Medis
1. Melengkapi data identitas pasien pada dokumen yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/map rekam
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS
RS ‘AISYIYAH MUNTILAN No Dokumen No Revisi Halaman
Jl. KHA Dahlan No. 24 Kendal
Growong, Muntilan
Telp : 0293-587372. Fax : 587723
01 2/4
E-mail: RSA.muntilan@gmail.com

medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya.

3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis hams menggunakan huruf cetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
0. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjaamin kelengkapan isinya
1. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiannya.

Unit Tekait 1. Instalasi Rekam Medis

2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Penunjang Medis
5. Dokter