DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

KLINIK MUTIRA MEDIKA

JL.PITAMEH NO. 21 PADANG

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS POLI GIGI

( INFORMED CONSENT )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hari/tanggal :
Umur :
No. Hp :
Jenis kelamin :
Alamat :

Adalah (Saya, ayah / ibu/ suami/ istri/ anak/ family) dari :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :

Rencana Perawatan :
Therapi / tindakan yang diberikan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui tindakan / therapi yang dilakukan
oleh dokter gigi dan saya mengerti / paham tentang tindakan yang dilakukan tersebut
serta menerima semua sebab akibat yang mungkin terjadi atas tindakan tersebut
tanpa melakukan tuntutan dikemudian hari.

Diket. Dokter gigi Menyetujui

( ) ( )