BAB 3

ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nama : Nn. SSN
Usia : 17 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Lubuk Basung Agam
RM : 01.03.82.86
Tanggal Masuk : 21 Januari 2019
Anamnesis
Seorang pasien perempuan, usia 17 tahun kiriman dari Poliklinik OBGYN
RSUP Dr.M.Djamil dengan perdarahan uterus abnormal ec hiperplasia
endometeium + anemia gravis kiriman dari RSIA Riski Bunda
Keluhan Utama :
Keluar darah dari kemaluan sejak ±1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluar darah dari kemaluan sejak ± 1 bulan yang lalu, awalnya keluar
darah dari kemaluan sejak ± 3 tahun yang lalu saat pasien kelas 1 SMA.
Pasien dapat mengganti pembalut 3-4 kali setiap perdarahan. Perdarahan
tidak teratur. Darah yang keluar kadang berwarna merah terang, kadang
berwarna merah kehitaman.
- Keluar darah bertambah banyak saat pasien merasa stress dan banyak
kegiatan.
- Nyeri saat keluar darah tidak ada.
- Pasien belum menikah
- Riwayat menstruasi saat ini tidak teratur, awalnya siklus menstruasi pasien
teratur ± 7 hari satu kali sebulan, namun sejak ± 3 tahun yang lalu menjadi
tidak teratur.
- Pasien menarche usia 13 tahun.
 - Badan lemah dan lesu (+)
- Demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi dan
alergi
- Riwayat luka susah sembuh dan biru- biru pada tubuh disangkal.
Riwayat Pengobatan
- pasien telah berobat ke Sp.OG di RS Lubuk Basung mendapat 3 macam obat (pil
KB, vitamin, dan satu lagi pasien tidak tahu jenis obatnya) perdarahan berkurang
menjadi flek-flek namun tidak berhenti.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat pekerjaan:
Pasien seorang pelajar.

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 80 x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
Status Lokalis
- Kepala : normosefal
- Rambut : hitam, tidak mudah rontok
- Mata : konjungtiva anemis+/+, sklera tidak ikterus
- Telinga : tidak ditemukan kelainan
- Hidung : tidak ditemukan kelainan

1
- Tenggorok : tidak ditemukan kelainan
- Gigi dan mulut : tidak ditemukan kelainan
- Leher : Tidak teraba perbesaran KGB dan kelenjar tiroid
JVP 5 – 2 cmH2O
- Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal
- Abdomen : I: distensi (-)
Pal: Supel NT (-), NL (-), DM (-)
Per : Timpani
Au : BU (+)
- Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
- Ekstremitas : edema tidak ada, akral teraba hangat.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
Hb : 7,2 gr/dl Ur/Cr : 13 mg/dl /0,5 mg/dl
Ht : 24 % Total protein : 6,4 g/dl
Lekosit : 4020 /mm3 Al/glb : 4,1/2,3 g/dl
Trombosit : 541.000/mm3 Bil Total : 0,2 mg/dl
PT/APTT : 11,9 sec / 35,7 sec Bil1/Bil2 : 0,1/0,1 mg/dl
GDS : 87 mg/dl SGOT/SGPT : 12/7 u/l
Na/K/Cl/Ca : 138 Mmol/L /4,0 LDH : 272 u/l
Mmol/L /112 Mmol/L /8,4 mg/dl
Kesan : anemia sedang, leukopenia, klorida menurun, Total protein menurun,
trombositosis, APTT melebihi nilai rujukan

Serologi
HBsAG : Non reaktif
Rapid test HIV : Non reaktif

2
USG transrectal

1
Uterus tampak antefleksi ukuran 4,34x2,81x3,20 cm
ET : 1,15 cm
Kedua ovarium dalam batas normal
Ovarium kanan ukuran 2,19x1,25 cm
Ovarium kiri ukuran 2,20x1,89 cm
Kesan: hiperplasia endometrium
Diagnosis
Perdarahan uterus abnormal ec hiperplasia endometrium + anemia sedang
Penatalaksanaan
- Kontrol keadaan umun, vital sign, PPV
- IVFD RL 20tpm
- Vitamin K 3x1 amp
- Calnex 3x500 mg IV
- Cross match PRC 4 kantong
- Vitamin C 3x500 mg (po)
- Yasmin po
4x1 (4 hari)
3x1 (3 hari)
2x1 (2 hari)
1x1 (1 hari)
Follow Up
22 Januari 2019
S/ -perdarahan pervaginam (+) sedikit
O/ KU: sedang
Kes : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nd : 80 x/menit
Nf: 20x/menit
T: af
Mata : konjungtiva anemis +/+

2
Abd : NL(-), NT (-), DM (-)
Gen : v/u tenang, PPV (+) sedikit
A/ Perdarahan uterus abnormal ec hiperplasia endometrium + anemia sedang
P/ - Kontrol keadaan umun, vital sign, PPV
- IVFD RL 20tpm
- Vitamin K 3x1 amp
- Calnex 3x500 mg IV
- transfuse PRC 2 kantong
- Vitamin C 3x500 mg (po)
- Yasmin po 4x1 (4 hari)

23 Januari 2019
S/ -perdarahan pervaginam (-) sedikit
O/ KU: sedang
Kes : CMC
TD : 120/70 mmHg
Nd : 76 x/menit
Nf: 22x/menit
T: af
Mata : konjungtiva anemis +/+
Abd : NL(-), NT (-), DM (-)
Gen : v/u tenang, PPV (-)
A/ Perdarahan uterus abnormal ec hiperplasia endometrium + anemia sedang
P/ - Kontrol keadaan umun, vital sign, his, DJJ
- IVFD RL 20tpm
- Vitamin K 3x1 amp
- Calnex 3x500 mg IV
- transfuse PRC 2 kantong
- Vitamin C 3x500 mg (po)
- Yasmin po 4x1 (4 hari)

3
4