DAFTAR REGULASI SNARS

RSU Dadi Keluarga Ciamis

Tahun 2019

C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
TKRS
Permenkes no 10 tahun 2014
tentang dewan pengawas
1 TKRS 1 EP 1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensentsi pemilik yang tercantum dalam Bag SDM rumah sakit
Permenkes no 755 tahun
2011 tentang
Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit.
corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lainnya yang serupa. (R) EP 1
UU no 36 tahun 2009
2 TKRS 1 EP 2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Bag SDM Tentang Kesehatan
UU no 44 tahun 2009
3 TKRS 1 EP 3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi pemilik TKRS 2 EP 1 Tentang Rumah Sakit
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
TKRS 3 EP 1 sakit
KKS 2.3 EP 1 PMK 971 2009
Pedoman
Bag Umum penyelenggaraan
SDM pelayanan RS
UU no 44 tahun 2009 Tentang
4 TKRS 1 EP 4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi Bag umum EP 4 Rumah Sakit
pemilik SDM
UU no 44 tahun 2009 Tentang
5 TKRS 2 EP 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang Bag umum EP 1 Rumah Sakit
 diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) SDM
UU no 44 tahun 2009 Tentang
6 TKRS 3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian, tanggung dan wewenang (UTW), setiap kepala Bag umum EP 1 Rumah Sakit
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
sakit
PMK 971 2009
Pedoman
penyelenggaraan
bidang/divisi di RS SDM pelayanan RS
UU 36 2009
KMK
Nomor725/MENKES/SK/V/2
003
7 TKRS 3.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Bag EP 1 Permenkes 56 2014
pelayanan
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Perpres 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
sakit
8 TKRS 3.1 EP 2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala departemen (koordinator) @ Instalasi EP 2
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit pelayanan/departemen pelayanan
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
9 TKRS 3.2 EP 1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS Bag Umum EP 1 sakit
SDM, MKE
 UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
10 TKRS 3.2 EP 2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : Pokja MKE
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
1. Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan Rumah Saki

UU 36 2014 tentang Tenaga

Kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/ kelurga EP 2 sakit
3. Komunikasi efektif antar PPA
4. Komunikasi efektif anta unit/instalasi/departemen pelayanan

1
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
11 TKRS 3.3 EP 1 1. Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompensasi Bag umum Rumah Saki
UU 36 2014 tentang tenaga
kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
2. Program tentang rekrutmen SDM EP 1 sakit
3. Program tentang diklat dan pengembangan staf
4. Program tentang kompensasi untuk retensi staf
12 TKRS 4 EP 1 1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) Pokja
Permenkes No. 1691 tahun
2011 tentang keselamatan
2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik PMKP EP 1 pasien rimah sakit
3. Regulasi tentang penetapan indiktor mutu dan keselamatan pasien
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang tenaga
kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
13 TKRS 5 EP 1 1. Program peningkatan mutu prioritas Pokja EP 1 sakit
2. Perogram peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang PMKP
mempunyai peserta didik klinis)
14 TKRS 6 EP 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen Bag umum
Catatan : SDM
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara : EP 1 UU no 36 tahun 2009 Tentang
 Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit

UU 36 2014 tentang Tenaga

Kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
sakit
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yng mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis sesuai maksud dan tujuan
Kepmenkes
631/Menkes/SK/IV/2005
pedoman peraturan internal
staf medis (medical staff
15 TKRS 6 EP 2 Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang- Bag umum EP 2 bylaws) di rumah sakit
undangan dan regulasi RS SDM
Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staff By Laws)
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang tenaga
kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
16 TKRS 6.1 EP 1 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan Bag umum EP 1 sakit
SDM
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
17 TKRS 6.1 EP 2 1. Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak Pokja EP 2 UU 36 2014 tentang Tenaga
 Kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
sakit
2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu PMKP
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
18 TKRS 6.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS Bag umum EP 1 Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Perpres 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
SDM sakit
UU 5 1997
UU 29 2004 tentang praktik
dokter
UU 35 2009 tentang narkotika
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 72 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 2017 tentang
19 TKRS 7 EP 1 1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat Instalasi EP 1 keselamatan pasien
2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) Farmasi

2
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU 5 1997 psikotropika
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU 35 2009 narkotika
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 72 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 2017 tentang
20 TKRS 7.1 EP 1 Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk pembelian/pengadaan Instalasi EP 1 keselamatan pasien
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin Farmasi
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
21 TKRS 8 EP 1 1. Struktur organisasi RS Bag umum EP 1 sakit
2. Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya SDM
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
22 TKRS 8 EP 2 1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para Komite sakit
pemimpin medis & EP 1
2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja keperawat
an
UU no 44 tahun 2009 Tentang
23 TKRS 8 EP 3 1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan Bag umum Rumah Sakit
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
sakit
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS SDM PMK 971 2009 standar
 kompetensi pejabat struktural
kesehatan
Pedoman
penyelenggaraan
pelayanan RS
2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan EP 3
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
24 TKRS 8 EP 4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungjawab pada proses perencanaan klinis Bag yan EP 4 sakit
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis medis
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
25 TKRS 8 EP 5 Regulasi tentang penetapan komite etik/komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub Komite Rumah Sakit
UU 36 2014
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
komite etik dan sisiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite nasing-masing etis EP 5 sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
26 TKRS 8 EP 6 Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain Komite Rumah Sakit
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan mutu EP 6 UU 36 2014 tenaga kesehatan
kerja
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
27 TKRS 9 EP 1 Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan @instalasi EP 1 UU 36 2014 tenaga kesehatan
28 TKRS 10 EP 1 1. Pedoman pelyanan di setiap unit pelayanan @instalasi EP 1 UU no 36 tahun 2009 Tentang
 Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tenaga kesehatan
2. Program tentang rencana pengembangan pelyanan di setiap unit pelayanan
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
29 TKRS 10 EP 2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam Bag PPI EP 2 UU 36 2014 tenaga kesehatan
UU 01 th 1970 tentang
keselamatan kerja
Permenaker No. 5 / Men /
1996
472/MENKES/PER/V/1996,
tertanggal 9 Mei 1996
Kepmenkes RI No.
432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
30 TKRS 10 EP 3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan Bag PPI EP 3 kerja (K3) di Rumah Sakit
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
UU 34 2017 pengakuan dan
perlindungan kearifan lokal
dalam pengelolaan sumber
daya alam dan lingkungan
hidup
31 TKRS 11 EP 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat PMKP 6 EP) KMKP EP 1
PMK 33 2015 tentang
32 TKRS 11.2 EP 1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evluasi pelaksanaan PPK Bag yan EP 1 pedoman penyusunan
 perencanaan kebutuhan
sumber daya manusia
medis dan
komdis
UU 01 th 1970 tentang
keselamatan kerja
Permenaker No. 5 / Men /
1996
472/MENKES/PER/V/1996,
tertanggal 9 Mei 1996
Kepmenkes RI No.
432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
33 TKRS 12 EP 1 Regulasi tentang tata kelola etik terdir dari : Kom etis EP 1 kerja (K3) di Rumah Sakit

3
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
1. Pedoman manajemen etik RS Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
2. penetapan komite etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengn sakit
sub komite etik profesi (TKRS 8 EP5)
3. penetapan kode etik profesi dn kode etik pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
34 TKRS 12.2 EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis Kom etis PMK 33 2015 PMK 33 2015
tentang pedoman penyusunan
perencanaan kebutuhan
EP 1 sumber daya manusia
UU 01 th 1970 tentang
keselamatan kerja
Permenaker No. 5 / Men /
1996
472/MENKES/PER/V/1996,
tertanggal 9 Mei 1996
Kepmenkes RI No.
432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
35 TKRS 13.1 EP 1 regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS KMKP EP 1 kerja (K3) di Rumah Sakit
36 KKS
UU 13 2003
37 KKS 1 EP 1 Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan : TKRS 3.3 EP 1 UU 23 2009
 UU no 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
PMK 33 2015 tentang
pedoman penyusunan
perencanaan kebutuhan
sumber daya manusia
Rencana strategis dan RBA/RKA Bag PPI
38 KKS 2 EP 1 Regulasi tentang SDM meliputi : Bag Umum
UU 23 2009 perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PMK 33 2015 tentang
pedoman penyusunan
perencanaan kebutuhan
1. Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit SDM EP 1 sumber daya manusia
2. Penempatan dan penempatan kembali staf
3. Evaluasi dan pemutkhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
UU 29 2004 praktik
39 KKS 2.1 EP 1 Regulasi evaluasi dan pemuktahiran pola ketenagaan (Sesuai dengan KKS 2 EP 1) Bag Umum kedokteran
UU 23 2009
KEPMENKES RI
81/MENKES/SK/I/2004
PP 32 1996
MENKES No.
SDM EP 1 1277/MENKES/SK/XI/2001
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
40 KKS 2.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS Bag Umum EP 1 Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
SDM
41 KKS 2.3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi : uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang TKRS 9 EP 1 PMK 971 2009
KKS 2.3 EP 1
 KKS 6 EP 2

Bag SDM
dan @ inst
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
42 KKS 2.4 EP 1 Regulasi tentang pengatura penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi : Pedoman Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
1. Kompetensi, pengorgan EP 1 sakit
2. Kebutuhan pasien/kekurangan isasian @
3. dan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi instalasi
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tenaga kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
43 KKS 3 EP 1 Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efesiensi oleh RS Bag umum EP 1 sakit

4
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
SDM
Kemenkes No. 436 1993
44 KKS 4 EP 1 Regulasi tentang proses seleksi staf klinis Bag umum Kemendagri No. 22 1994
KPRI No. 40 2001
Kepmenkes No. 81 2004
SDM EP 1 UU No. 44 2009
Kemenkes 436 1993
45 KKS 5 EP 1 Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis Bag umum EP 1 Kemendagri 22 1994
KPRI 40 2001
Kemenkes 81 2004
SDM UU 44 2009
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
46 KKS 7 EP 1 Regulasi tentang orientasi umum dan khusus Bag umum EP 1
SDM
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
47 KKS 8 EP 1 Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) Kesehatan
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
48 KKS 8.1 EP 1 Regulasi tentang : @instalasi Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Pelatihan tentang bantuan hidup dasar EP 1 Kesehatan
 Pelatihan tentang bantuan hidup lanjut
UU 01 th 1970 tentang
keselamatan kerja
Permenaker No. 5 / Men /
1996
472/MENKES/PER/V/1996,
tertanggal 9 Mei 1996
Kepmenkes RI No.
432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
49 KKS 8.2 EP 1 Regulasi tentang : Komite EP 1 kerja (K3) di Rumah Sakit
1. Kesehatan dan keselamatan staf K3RS
2. dan Penanganan kekerasan di tempat kerja
Kepmenkes No
772//Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman peraturan
internal rumah sakit (Hospital
By Laws)
Kepmenkes
631/Menkes/SK/IV/2005
pedoman peraturan internal
staf medis (medical staff
50 KKS 9 EP 1 Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam Bag yan EP 1 bylaws) di rumah sakit
medical staff bylaws dan kom
medis
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tenaga kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
51 KKS 10 EP 1 Regulasi tentang penetpan kewenanagan klinis berdasrakan rekomendasi dari komite medis dalam Komdis EP 1 sakit
bentuk SPK dan RKK
 UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
52 KKS 11 EP 1 Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktek profesional berkelanjutan, etik dan Komdis Rumah Sakit
UU 36 2014 tenaga kesehatan
Perpress 77 2015 tentang
pedoman organisasi rumah
disiplin staf medis dan EP 1 sakit
yanmed
Kepmenkes No
772//Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman peraturan
internal rumah sakit (Hospital
53 KKS 12 EP 1 Regulasi tentang rekrendensial Komdis By Laws)
dan
yanmed EP 1
Kepmenkes No
772//Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman peraturan
internal rumah sakit (Hospital
54 KKS 13 EP 1 Regulasi tentang krendensial staf keperawatan Komkep EP 1 By Laws)
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 49 2013
UU 38 2014 tentang Tenaga
55 KKS 14 EP 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan Komkep Kesehatan
Kemenkes No. 436 1993
tentang berlakunya Standar.
Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit
Kemendagri No. 22 1994
KPRI No. 40 2001
Kepmenkes No. 81 2004
56 KKS 16 EP 1 Regulasi pelaksanaan tentang krendensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya KTKL UU No. 44 2009
Kemenkes No. 436 1993
57 KKS 17 EP 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya KTKL tentang berlakunya Standar.
 Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit
Kemendagri No. 22 1994
KPRI No. 40 2001
Kepmenkes No. 81 2004
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit

5
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
58
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
PERMENKES 04 2012
Kepmenkes RI Nomor
59 MKE 1 EP1 Pedoman komunikasi efektif yang meliputi : meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien LINK No. EP 1 129/Menkes/SK/II/2008
dan keluarga, serta antarstaf klinis 10
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
60 MKE 4 EP 1 Penetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit MKE 4
dalam pedoman komunikasi efektif, termasuk informsi terkit code blue, code red
Kemenkes No. 436 1993
tentang berlakunya Standar.
Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit
Kemendagri No. 22 1994
KPRI No. 40 2001
Kepmenkes No. 81 2004
61 MKE 5 EP 1 Penetapan tentang tatacara berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis MKE 5 EP1 UU No. 44 2009
UU 29 2004 praktik
62 MKE 6 EP 1 Pembentukan Komite PKRS, termasuk : pedoman kerja dan program MKE 6 EP 1 kedokteran
 UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
63
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PERMENKES
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
64 SKP 1 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien SKP 1 EP 1 rimah sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PERMENKES
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
65 SKP 2 EP 1 Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 SKP 2 EP 1 rimah sakit
66 SKP 2.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil dignostik nilai kritis
UU 44 2009
Permenkes
1691/Menkes/per/VIII/2011
Permenkes tentang
keselamatan pasien rimah
sakit

67 SKP 3 EP 1 Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai SKP 3 EP 1 1197/Menkes/SK/X/2004

Permenkes 1691 2011 tentang
keselamatan pasien rimah
sakit
Depkes RI. 2008
PPRI 51 2009
68 SKP 3.1 EP 1 Regulasi tentang pengelolan elektrolit konsentrat SKP 3 EP 1
69 SKP 4 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi dan tindakan Depkes, 2008
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
70 SKP 4.1 EP 1 Regulasi tentang prosedur time-out SKP 4 EP 1 Rumah Sakit
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
71 SKP 5 EP 1 Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesui PPI 9 EP6 EP2 SKP 5 EP 1 Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PERMENKES
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
72 SKP 6 EP 1 Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh SKP 6 EP 1 rimah sakit
73
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PERMENKES
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
74 PMKP 1 EP 1 Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas PMKP 1 EP 1 rimah sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
75 PMKP 1 EP 2 Regulasi penetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja oleh direktur RS Rumah Sakit
UU 36 tahun 2009 Tentang
76 PMKP 2 EP 1 Regulasi tentang pedoman PMKP PMKP 2 EP 1 Kesehatan
 Kepmenkes No
772//Menkes/SK/VI/2002
Kepmenkes
631/Menkes/SK/IV/2005
pedoman peraturan internal
staf medis (medical staff
77 PMKP 2.1 EP 1 Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi bylaws) di rumah sakit
78 PMKP 3 EP 1 Regulasi tentang program pelatihan PMKP PMKP 3 EP 1 UU 44 2009
UU 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
79 PMKP 5 EP 1 Regulasi tentang pemilihn dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan PMKP 5
UU RI No. 29 Tahun 2004
praktik kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU RI No. 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
UU RI No. 38 Tahun 2014
tentang keperawatan
Peraturan Pemerintah No. 51
tahun 2009 tentang Pekerjaan
80 PMKP 5.1 EP 1 Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis dan protokol EP 1 Kefarmasian.
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU RI No. 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
UU RI No. 38 Tahun 2014
81 PMKP 6 EP 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1) PMKP 6 tentang keperawatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU RI No. 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
UU RI No. 38 Tahun 2014
tentang keperawatan
82 PMKP 7 EP 1 Regulasi tentang manajemen dataa termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta PMKP 7 Peraturan Pemerintah No. 51
 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
bencmark data
Kepmenkes No
772//Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman peraturan
internal rumah sakit (Hospital
By Laws)
Kepmenkes
631/Menkes/SK/IV/2005
pedoman peraturan internal
staf medis (medical staff
83 PMKP 7.1 EP 1 Regulasi tentang sistem manajemen data (lihat PMKP 2.1) bylaws) di rumah sakit
6
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU RI No. 44 Tahun 2009
UU RI No. 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
UU RI No. 38 Tahun 2014
84 PMKP 8 EP 1 Regulasi tentang manajemen datatermasuk validasi data PMKP 8 EP 1 tentang keperawatan
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
Permenkes 11 2017
85 PMKP 9 EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite Nasional PMKP 9 EP 1
Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
86 PMKP 9.1 EP 1 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
Permenkes 11 2017
eksternal EP 1
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
87 PMKP 9.2 EP 1 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan eksternal EP 1 UU 34 2017
88 PMKP 9.3 EP 1 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
Permenkes 11 2017
dan eksternal EP 1
89 PMKP 10 EP 1 Regulasi tentang budaya keselamatan pasien PMKP 10 EP 1 UU 29 2004 praktik
 kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 36 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
UU 34 2017
Permenkes 56 2014
Permenkes
1045/MENKES/PER/XI/2006
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
90 PMKP 12 EP 1 Program dan regulasi tentang manajemen resiko RS PMKP 12 Permenkes 11 2017
91
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
Permenkes 11 2017
92 MIRM 1 EP 1 Penetapan unit kerja yang mengelola SIM RS dalam organisasi RS termsuk pedoman pengorganisasian MRM 1 EP 1
UU no 44 tahun 2009 Tentang
93 MIRM 1.1 EP 1 Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS EP 1 Rumah Sakit
94 MIRM 8 EP 1 Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi :
1. Pedoman pengorganisasian UU 29 2004
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
2. Pedoman pelayanan rekam medis MIRM 8 EP 1 Rumah Saki

3. Program
95 MIRM 9 EP 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam EP 1
medis. MIRM 9 UU 29 2004 praktik
 kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
96 MIRM 10 EP 1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien MIRM 10 Permenkes 11 2017
UU 36 2009
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
97 MIRM 11 EP 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan MIRM 11 Rumah Sakit
atau elektronik tanpa izin. (R)
98 MIRM 12 EP 1 Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
Permenkes 129 2008
Permenkes 82 2013
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, MIRM 12 Permenkes 11 2017
serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
99 MIRM 13 EP 1 Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai MIRM 13
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat Rumah Sakit
inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
MIRM 13.1 EP UU no 44 tahun 2009 Tentang
100 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis Rumah Sakit

7
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
Permenkes 129 2008 standar
pelayanan minimal rumah
sakit
MIRM 13.1.1 Permenkes 82 2013
101 EP Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, Permenkes 11 2017
1 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan dlam MIRM 13
pedoman RM
Permenkes 129 2008 standar
pelayanan minimal rumah
sakit
MIRM 13.2 EP Permenkes 82 2013
102 1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami Permenkes 11 2017
cara melakukan koreksi. (R)
Permenkes 129 2008 standar
pelayanan minimal rumah
sakit
MIRM 13.4 EP Permenkes 82 2013
103 1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis Permenkes 11 2017
UU 29 2004
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 129 2008 standar
pelayanan minimal rumah
sakit
Permenkes 82 2013
104 MIRM 14 EP 1 Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses MIRM 14 EP 1 Permenkes 11 2017
terhadap isi rekam medis
105
106 AP 1 ep 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n)
sesuai MIRM 13.1, termasuk: AP 1
UU No. 36 tahun 2009
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UnU No. 14 tahun 2008
keterbukaan informasi publik
UU No. 29 tahun 2004,
praktik kedokteran
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 EP 1
2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3. pelaksanaanpasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
UU No. 36 tahun 2009
tentang kesehatan
UU No. 44 tahun 2009
tentang rumah sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
keterbukaan informasi publik
UU No. 29 tahun 2004,
praktik kedokteran
107 AP 1.2 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan AP 12 EP 1
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
keterbukaan informasi publik
UU No. 29 tahun 2004 praktik
108 AP 1.3 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat AP 13 EP 1 kedokteran
UU 23 1992 tentang
kesehatan
109 AP 1.4 ep 1 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional UU 32 1996 tenaga kesehatan
 UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
keterbukaan informasi publik
Undang – Undang RI No. 29
110 AP 1.4.1 ep 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh AP 14 EP 1 tahun 2004 praktik kedokteran
UU 23 1992 tentang
kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
111 AP 1.5 ep 1 regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asessmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 Rumah Sakit
UU 23 1992 tentang
kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
112 AP 1.6 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi Rumah Sakit
UU 23 1992 tentang
kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
113 AP2 ep 1 regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya untuk evaluasi respons pasien AP 2 Rumah Sakit
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
UU 23 1992 tentang
kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
114 AP2.1 ep 1 Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM sesuai MIRM 13 Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
115 AP 3 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen AP 3 UU No. 25 tahun 2009,
 UU No. 14 tahun 2008
Keterbukaan Informasi Publik
UU No. 29 tahun 2004 praktik
kedokteran
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
(R)
UU 23 1992 tentang
kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
116 AP 5 ep 1 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 AP 5 Rumah Sakit
2. Pedoman pelayanan laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 sesuai dengan

8
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
TKRS 9 EP 1 sesuai dengan TKRS 10 EP 1
Peraturan Menteri Kesehtan
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Peraturan Menteri Kesehtan
1171/MENKES/PER/VI/2011
Peraturan Menteri Kesehtan
1438/MENKES/PER/IX/2011
kebijakan
ketersediaan listrik dan air
bersih
117 AP 5.1 EP 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten untuk memimpin AP 5 EP 1
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
Keterbukaan Informasi Publik
UU No. 29 tahun 2004,
Program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai MFK 2, MFK 5 dan PKPO praktik kedokteran
118 AP 5.3 EP 1 3.1
ep 2
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
119 AP 5.3.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan hasil lab yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun Rumah Sakit
secara kolaboratif
 UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
120 AP 5.4 EP 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu Rumah Sakit
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
121 AP 5.5 EP 1 program untuk pengelolaan peralatan laboratorium (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui AP 5 EP 1 Rumah Sakit
kontrak
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
Keterbukaan Informasi Publik
UU No. 29 tahun 2004,
praktik kedokteran
Peraturan Menteri Kesehtan
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Peraturan Menteri Kesehtan
1171/MENKES/PER/VI/2011
Peraturan Menteri Kesehtan
1438/MENKES/PER/IX/2011
kebijakan
ketersediaan listrik dan air
bersih
Peraturan Menteri Kesehtan
Republik.
269/MENKES/PER/III/2008
122 AP 5.6 EP 1 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
123 AP 5.7 EP 1 regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
spesimen AP 5 EP 1 UU 29 2004 praktik
 kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit

UU no 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
Keterbukaan Informasi Publik
UU No. 29 tahun 2004 praktik
124 AP 5.8 EP 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal EP 1 kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
125 AP 5.9 EP 1 program mutu laboratorium klinik, termsuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 AP 5 Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UnU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
Keterbukaan Informasi Publik
UU No. 29 tahun 2004,
praktik kedokteran
126 AP 5.11 EP 1 regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS EP 1
127 AP 5.11.1 EP 1 regulasi tentang peneetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan tranfusi yang kompeten dan
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
berewenang 519/MENKES/PER/III/2011
 SK No.01/DIR.DK/2014

UU no 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
128 AP 5.11.2 EP 1 regulasi program kendali mutu, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 EP 1 Rumah Sakit
129 AP 6 ep 1 1. Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai AP 6 EP 1
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
dengan TKRS 9 EP 1 EP 1
2. Pedoman pelyanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) secara
terintegrasi termasuk ep 4 dan ep 5 sesuai dengan TKRS 10 EP 1
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
130 AP 6.1 ep 1 Regulasi tentang penetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berewenang EP 6.1 EP 1 Rumah Sakit
UU No. 25 tahun 2009,
UU No. 14 tahun 2008
Keterbukaan Informasi Publik
UU No. 29 tahun 2004 praktik
untuk memimpin pelayanan RIR DIsertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang AP 6 kedokteran
Per Ka Undang – Undang R
Undang – Undang RI No. 36
tahun 2009
Undang – Undang RI No. 44
tahun 2009,
I No. 36 ta UU 23 1992
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
131 AP 6.3 ep 1 program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Rumah Sakit
9
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
132 AP 6.3.1 ep 1 Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai ep 2
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
2. Penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan RIR AP 6 Permenkes
3. Persetujuan dari pasien/keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR EP 1
4. Resiko radiasi diidentifikasi sesuai ep 4
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
133 AP 6.4 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR termasuk waktu penyelesaian, Permenkes
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
134 AP 6.5 ep 1 program tentang pengelolaan peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
(lihat MFK 8) termasuk alat yang tersedia melalui kontrak Permenkes
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
135 AP 6.6 ep 1 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan EP 1 Permenkes
136 AP 6.6 ep 2 Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
Permenkes
terjadi kekosongan EP 2 1691/MENKES/PER/VIII/201
 1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
137 AP 6.7 ep 1 Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 ep 2dan PMKP 6 ep 2 AP 7 Permenkes
138
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
139 PAP 1 ep 1 Pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) dimaksud dan tujuan
140 PAP 2 ep 2 Regulasi pelyanan dan asuhan terintegrasi, termasuk :
1. Pengintegrasian pelyanan oleh MPP/Case manager
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
2. Integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir dimaksud dan tujuan EP 2 Rumah Sakit
3. Asessmen dengan metode IAR
4. EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3,4,5
5. Komunikasi antar PPA dan pendukomentasiannya sesuai uraian ep 4
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
141 PAP 2.1 ep 1 Regulasi rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,3,4 dan 5 PAP 2 EP 1 Rumah Sakit
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
142 PAP 2.2 ep 1 Regulasi tata cara pemberian instruksi termasuk tentang ep 3 dan 4 519/MENKES/PER/III/2011
 SK No.01/DIR.DK/2014

Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
143 PAP 2.3 ep 1 Regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di rekam medis,
termaasuk tentang ep 2, 3 dan4
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
144 PAP 3 ep 1 Regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi Rumah Sakit
Undang – Undang RI No. 25
tahun 2009,
Undang – Undang RI No. 14
tahun 2008,
Undang – Undang RI No. 29
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan PAP 3 tahun 2004 praktik kedokteran
pelayanan risiko tinggi, termasuk ep 2 dan 4

10
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
145 PAP 3.1 ep 1 regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
146 PAP 3.2 ep 1 regulasi pelayanan resusitasi Rumah Sakit
147 PAP 3.3 ep 1 regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sd f) pada maksud dan tujuan (lihat AP
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
5.11, 5.11.1, 5.11.2)
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
148 PAP 3.4 ep 1 regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma Rumah Sakit
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
149 PAP 3.5 ep 1 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Rumah Sakit
Permenkes
150 PAP 3.6 ep 1 Regulasi asuhan pasien dialisis termasuk ep 3 1691/MENKES/PER/VIII/201
 1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014

Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
151 PAP 3.7 ep 1 Regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya
dan ep 3
152 PAP 3.8 ep 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 Tenaga
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien Rumah Sakit
dengan risiko bunuh diri.
153 PAP 3.9 ep 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap :
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
1. pasien yang mendapat kemoterapi PAP 3 EP 1
2. atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 Tenaga
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
154 PAP 4 ep 1 Regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. Termasuk ep 2, 3, 4, 5, dan 6 (bila diizinkan) EP 1 Rumah Sakit
 Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
155 PAP 5 ep 1 Regulasi asuhan dan terapi gizi terintegrasi termsuk ep 2, 3, 4 (lihat PAP 2)
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 Tenaga
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
156 PAP 6 ep 1 Regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk ep 2, 3, 4, 5 PAP 6 EP 1 Rumah Sakit
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
157 PAP 7 ep 1 Regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sd f) di PAP 7.1 PAP 7 EP 1
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
158 PAP 7.1 ep 1 Regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi ep 2, 3, 4, 5 dan 6

UU 23 1992 tentang kesehatan

UU 32 1996 Tenaga
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
159 PAB 1 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam PAB 1 EP 1 Rumah Sakit
160 PAB 2 ep 1 Regulasi tentang :
1. pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi di seluruh tempat PAB 2 EP 1 Permenkes
 1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014

pelayanan rumah sakit

2. penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai dengan peraturan perundangan sedasi
moderat dan dalam diserti uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sert rencana kegiatan
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 Tenaga
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
161 PAB 2.1 ep 1 Regulasi penetapn pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan Rumah Sakit
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam sesuai dengan TKRS 11 EP 1

11
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
162 PAB 3 ep 1 Regulasi pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 PAB 3 EP 1 512/MENKES/Per/IV/2007
sd 3
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
163 PAB 3.1 ep 1 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi Rumah Sakit
Permenkes
164 PAB 3.1 ep 2 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi 512/MENKES/Per/IV/2007
165 PAB 5 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi :
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
1. teknik anestesi PAB 5 EP 1 Rumah Sakit
2. obat anestesi, dosis dan rute
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
166 PAB 5.1 ep 3 Regulasi kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya. Rumah Sakit
UU 23 1992 tentang kesehatan
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
167 PAB 6 ep 1 Regulasi monitoring selama anestesi dan operasi PAB 6 512/MENKES/Per/IV/2007
168 PAB 6.1 ep 1 regulasipemindahan pasien dari ruang pemulihan UU 23 1992
 UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
512/MENKES/Per/IV/2007
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
169 PAB 7 ep 1 Regulasi pelayanan bedah di RS yang meliputi asessmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk PAB 7
untuk ep 2 dan 3
UU 23 1992
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
170 PAB 7.2 ep 1 Regulasi laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) sd h) termasuk ep 3 Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
171 PAB 7.3 ep 1 Regulasi rencana asuhan pasca operasi, meliputi : EP 1 Rumah Sakit
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
Permenkes
519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014
1. Rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP, bila didelegsikan harus dilakukan verifikasi
2. Rencana asuhan oleh perawat
3. Rencana asuhan oleh PP lainnya sesuai kebutuhan
Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/201
1 tentang keselamatan pasien
rimah sakit
172 PAB 7.4 ep 1 Regulasi penggunaan implan bedah berupa hal-hal yang meliputi a) sd h) pada maksud dan tujuan, Permenkes
 519/MENKES/PER/III/2011
SK No.01/DIR.DK/2014

termasuk bila dilakukan penarikan kembali

UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
173 PAB 8 ep 1 Regulasi penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. PAB 8 EP 1
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
174 PAB 8.1 ep 1 Regulasi penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamtan pasien dalam pelyanan
bedah, sesuai TKRS 11 ep 1

UU no 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 001 2012 sistem
rujukan
Permenkes 169/ Menkes/ Per/
VII/ 2011
Permenkes 1438/ Menkes/
Per/ IX/ 2010 tentang standar
175 ARK 1 ep 1 Regulasi skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit ARK 1 EP 1 pelayanan
UU 29 2004 praktik dokter
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
176 ARK 1.1 ep 1 Regulasi triase berbasis bukti (menggunakan acuan berbasis bukti) EP 1 UU no 44 tahun 2009 Tentang
 Rumah Sakit
Permenkes 001 2012 sitem
rujukan
Permenkes 169/ Menkes/ Per/
VII/ 2011
Permenkes 1438/ Menkes/
Per/ IX/ 2010 tentang standar
pelayanan
UU 29 2004 praktik dokter
UU 36 2009tentang kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 001 2012 sistem
rujukan
Permenkes 169/ Menkes/ Per/
VII/ 2011keselamatan pasien
rumah sakit
Permenkes 1438/ Menkes/
Per/ IX/ 2010 standar
177 ARK 1.2 ep 1 Regulasi skrining penermaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan pelayanan EP 1 pelayanan kedokteran
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 001 2012
Permenkes 169/ Menkes/ Per/
VII/ 2011 keselamatan pasien
rumah sakit
Permenkes 1438/ Menkes/
Per/ IX/ 2010 STANDAR
PELAYANAN
178 ARK 1.3 ep 1 Regulasi apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap EP 1 KEDOKTERAN
yang harus disampaikan kepada pasien termasuk pencatatannya
12
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
179 ARK 2 ep 1 Regulasi pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila ARK 2
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit ep 7
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
180 ARK 2.2 ep 1 Regulasi proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) s/d g) di maksud dan
tujuan.
181 ARK 2.3 ep 1 Regulasi kriteria masuk dan keluar :
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
1. Dirawat intensif, antara lain : ICU, ICCU, PICIU dan NICU EP 1
2. Di unit spesialistik antara lain unit luk bakar, unit stroke dan ruang perawatan paliatif
3. Lain-lain misalnya untuk riset atau program-program lain
 Untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life) termasuk dokumentasinya.
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
182 ARK 3 ep 1 Regulasi perencanaan pemulangan pasien (P3)/dicscahrge planningtermasuk ktriteria pasien yang
membutuhkan P3 (liht ARK 4 ep 1) ARK 3
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
183 ARK 3.1 ep 1 Regulasi MPP dan proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
sbg asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien termasuk :
1. Penetapam MPP yang bukan PPA akif, penuh waktu di tempat kerja
2. Ketentuan tentang MPP sesuai PAP 2
184 ARK 3.2 ep 1 Regulasi tentang DPJP yang mrliputi :
1. Penetpan DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. tentang Rumah Sakit
2. Bila kondisi/penyakit psien membutuhkan lebih dari 1 DPJP , ditetapkan DPJP Utma (EP4) yang
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
UU 29 2004 praktik
kedokteran
185 ARK 3.2 ep 2 Regulasi DPJP bila terjadi perpindahan DPJP [ergantian DPJP utama. UU no 44 tahun 2009 Tentang
 Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit

Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 51 tahun 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
186 ARK 3.3 ep 2 Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit termasuk penetapan form Kefarmasian di RS
transfer yang meliputi ep 2 sd ep 7
187 ARK 4 ep 1 Regulasi tentang pemulangan yang meliputi :
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
1. Kriteria pemulangan pasien ARK 4
2. Kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge planning
3. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan

13
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
4. Penetapan form ringksan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
188 ARK 4 ep 3 Regulasi yang menetapkan kriteria pasien yang diizinkan untuk kelur meninggalkan RS selama peride EP 1
waktu tertentu
189 ARK 4.3 ep 1 Regulasi pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi :
1. Kriteria diagnosis yang kompleks
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
159/MENKES/per/II/1988
tentang Rumah Sakit
2. Kriteria asuhan yang kompleks ARK 4
3. Kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. Cara penyimpanan PMMRJ agar mudah ditelusur dan di review (ep2)
 5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP (ep3)
Menkes
129/Menkes/SK/II/2008
tentang Rumah Sakit
Permenkes 001 Tahun 2012
190 ARK 4.3 ep 2 Sesuai ep 1 Pergub 64 2013
Menkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 001 Tahun 2012
191 ARK 4.3 ep 3 Sesuai ep 1 Pergub 64 2013
192 ARK 4.4 ep 1 Regulasi pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi :
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
1. Menolak rencana asuhan medis (AMA) Rumah Sakit
2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai HPK 2.3
3. Penghentian pengobatan
Menkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 001 Tahun 2012
193 ARK 4.4.1 ep 1 Regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan Pergub 64 2013
(melarikan diri).
194 ARK 5 ep 1 Regulasi rujukan termasuk meliputi :
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 001 2012
1. Kewajiban RS mencari faslitas pelayanan kesehtan yang sesuai kebutuhan pasien ARK 5 EP 1 Permenkes 169/ Menkes/ Per/
 VII/ 2011 keselamatan pasien
rumah sakit

Permenkes 1438/ Menkes/

Per/ IX/ 2010 standar
pelayanan kedokteran
2. Staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 ep 1
3. Proses rujukan untuk memastikan pasein pindah dengan aman (ARK 5.1 ep 2, 3, 4 dan ARK 5.2
ep 1)
Menkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
195 ARK 5 ep 4 Regulasi kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering EP 4 rumah sakit
Permenkes 001 Tahun 2012
dirujuk Pergub 64 2013
196 ARK 6 ep 1 Regulasi transportasi pasien meliputi :
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
1. Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien ARK 6 Rumah Sakit
termasuk pasien rawat jalan
2. Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan

14
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
kondisi pasien
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
3. Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI Rumah Sakit
4. Penanganan pengaduankeluhan dalam proses rujukan

UU no 44 tahun 2009
197 HPK 1 ep 1 Hak dan kewajiban pasien dan keluarga HPK 1 EP 1 Tentang Rumah Sakit
HPK 4 EP 1 PMK 69 2014
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
198 HPK 1.2 ep 1 Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien. Kefarmasian di RS
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PMK 69 2014
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
199 HPK 1.3 ep 1 Regulasi penitipan barang milik pasien Kefarmasian di RS
200 HPK 1.4 ep 1 Regulasi identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan UU no 44 tahun 2009 Tentang
 Rumah Sakit
PMK 69 2014
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PMK 69 2014
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
201 HPK 2 ep 1 Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan HPK 2 Kefarmasian di RS
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
202 HPK 2.1 ep 1 Regulasi pemberin informasi semu aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang Rumah Sakit
memberi asuhan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
203 HPK 2.2 ep 1 Regulasi proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA sesuai Rumah Sakit
dengan KKS 10, 12, 14 dan 17
UU no 44 tahun 2009 Tentang
204 HPK 2.4 ep 1 Regulasi pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar Rumah Sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
205 HPK 2.5 ep 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 ep 1 Rumah Sakit
UU 28 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara
Yang Bersih
206 HPK 2.6 ep 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 ep 1 UU 31 1999
 UU 28 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara
Yang Bersih
UU 31 1999
PMK 69 2014
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
207 HPK 3 ep 1 Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga HPK 3 Rumah Sakit
UU 28 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara
Yang Bersih
208 HPK 4 ep 1 Regulasi pemberian informasi tentang hak pasien dan keluaarga kepada setiap pasien sesuai HPK 1 ep 1 HPK 4 UU 31 1999
UU 44 2009 tentang rumah
sakit
PMK 69 2014 tentang.
kewajiban rumah sakit dan
209 HPK 5 ep 1 Regulasi tentang general consent HPK 5 kewajiban pasien
PMK 69 2014 tentang.
kewajiban rumah sakit dan
210 HPK 5.1 ep 1 Regulasi persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent). kewajiban pasien
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
211 HPK 5.2 ep 1 Regulasi tentang memperoleh (informed consent). Kefarmasian di RS
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
212 HPK 5.3 ep 1 Regulasi penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila pasien tidak kompeten Rumah Sakit
UU 29 2004 praktik
kedokteran
213 HPK 6 ep 1 Regulasi tentang tanggung jawabpimpinan rumah sakit atas perlindungan terhadap pasien yang HPK 6 UU no 36 tahun 2009 Tentang
 Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
digunakan sebagai subjek penelitian
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
214 HPK 6.1 ep 1 Regulasi mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan UU 36 2014tenaga kesehatan
dan syarat profesi dalam penelitian.
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
215 HPK 6.2 ep 1 Regulasi proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis UU 36 2014 tenaga kesehatan
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
216 HPK 6.4 ep 1 Regulasi inform consent penelitian UU 36 2014 tenaga kesehatan

15
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
217 HPK 7 ep 1 Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di RS HPK 7 Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
218 HPK 8 ep 1 Regulasi tentang donasi dan tranplatasi organ/jaringan lain sesuai peaturan perundang-undangan Rumah Sakit
agama serta nilai budaya setempat yang meliputi :
1. Proses mendorong kelurga untuk mendonasikan organ/jaringan lain HPK 8
2. Pengawasan donasi dan tranplatasi organ/jaringan lain
3. Proses mendapatkan persetujuan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PMK 69 2014 tentang.
kewajiban rumah sakit dan
219 HPK 8.1 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1 kewajiban pasien
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
PMK 69 2014 tentang.
kewajiban rumah sakit dan
220 HPK 8.2 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1 kewajiban pasien

UU 5 1997
UU 29 2004
UU 35 2009
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
221 PKPO 1 ep 1 Regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh PKPO 1 EP 1 Rumah Sakit
 Permenkes 72 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 2017
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
222 PKPO 2 ep 1 Dokumen pembentukn organisasi penyusun formulrium (komite/panitia farmasi dan terapi) dn PKPO 2 Kefarmasian di RS
ketetapannya
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
223 PKPO 2.1 ep 1 Regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai Kefarmasian di RS
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
PKPO 2.1.1 ep Standar Pelayanan
224 1 Regulasi pengadaan bila stok kosong/tidak tersedia sesuai ep Kefarmasian di RS
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
225 PKPO 3 ep 1 Pedoman pengaturan penyimpnansediaan farmasi, alat kesehatan&BMHP PKPO 3 Kefarmasian di RS
UU 5 1997
UU 29 2004 praktik
kedokteran
226 PKPO 3.1 ep 1 Pedoman pengaturan bahan berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai ep EP 1 UU 35 2009
 UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 72 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 2017
UU 29 2004 praktik
kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 001 2012
Permenkes 169/ Menkes/ Per/
VII/ 2011 keselamatan pasien
rumah sakit
Permenkes 1438/ Menkes/
Per/ IX/ 2010 standar
227 PKPO 3.2 ep 1 Regulasi proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai ep pelayanan kedokteran
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
228 PKPO 3.3 ep 1 Pedoman penyimpanan obat khusus butir a s/d e UU 51 tahun 2009
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
229 PKPO 3.4 ep 1 Pedoman pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan sesuai ep UU 51 tahun 2009
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
230 PKPO 3.5 ep 1 Regulasi penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi sesuai ep UU 51 tahun 2009
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
231 PKPO 4 ep 1 Pedoman peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai ep PKPO 4 UU 51 tahun 2009
 Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
UU no 44 tahun 2009 Tentang
232 PKPO 4.1 ep 1 Pedoman/panduan syarat elemen kelengkapan sesuai butir s/d g dan langkah-langkah untuk Rumah Sakit
menghindari kesalahan pengelolaan peresepan sesuai ep UU 51 tahun 2009
233 PKPO 4.2 ep 2 Regulasi pembatasan jumlah resep/jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 51 tahun 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
kewenanangan Kefarmasian di RS
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 51 tahun 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
234 PKPO 5 ep 1 Pedoman penyiapan dan penyerahan obat PKPO 5 Kefarmasian di RS
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 51 tahun 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
235 PKPO 5.1 ep 1 Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS Kefarmasian di RS
 Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
UU 51 tahun 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
236 PKPO 6 ep 1 Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat PKPO 6 Kefarmasian di RS
Kemenkes
129/Menkes/SK/II/2008
standar pelayanan minimal
rumah sakit
UU 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit
UU 51 tahun 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
237 PKPO 6.1 ep 1 Regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat sesuai a s/d e Kefarmasian di RS

16
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
Kemenkes 1197 tahun 2004
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 tahun 2017
238 PKPO 6.2 ep 1 Regulasi pengobatan sendiri oleh pasien tentang keselamatan pasien
Kemenkes 1197 tahun 2004
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 tahun 2017
239 PKPO 7 ep 1 Regulasi pemantuan dan pencatatan efek obat dan ESO PKPO 7 tentang keselamatan pasien
Kemenkes 1197 tahun 2004
UU 44 2009
Permenkes 72 tahun 2016 ttg
Standar Pelayanan
Kefarmasian di RS
Permenkes 11 tahun 2017
240 PKPO 7.1 ep 1 Regulasi medication safety tentang keselamatan pasien

UU no 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
1438/PERMENKES
241 PPI 1 ep 1 Regulasi komite/tim PPI dilengkapi uraian tugasnya PPI 1 /IX/2010 standar pelayanan
 kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
1438/PERMENKES
/IX/2010 standar pelayanan
242 PPI 2 ep 1 Regulasi penetapan IPCN dilengkapi uraian tugasnya PPI 2 kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
1438/PERMENKES
/IX/2010 standar pelayanan
243 PPI 3 ep 1 Regulasi penetapan IPCLN dilengkapi uraian tugasnya PPI 3 kedokteran
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
1438/PERMENKES
/IX/2010 standar pelayanan
244 PPI 4 ep 1 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI. PPI 4 kedokteran
245 PPI 5 ep 1 1. Program PPI
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
DEPKES RI, 2007
Kepmenkes
382/Menkes/SK/III/2008
2. PROGRAM kesehatan dan keselamatan staf sesuai KKS8.2 ep 1 PPI 5 Tentang Pedoman Pencegahan
 dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit
Catatan :
Porgran 1 dan 2 sudh sesuai ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target penurunn infeksi
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
DEPKES RI, 2007
Kepmenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
246 PPI 6 ep 1 Regulasi pelaksanaan surveliens PPI 6 Rumah Sakit
Catatan : untuk RS khusus, misalnya RS jiwa disesuaikan dengan resiko infeksi yang ada
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
DEPKES RI, 2007
Kepmenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
247 PPI 7 ep 1 Regulsi penetapan resiko imfeksi pada prosedur dan proses suhan invasif (ICRA- prosedur dan proses PPI 7 Rumah Sakit
suhan invasif) seperti pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal dll
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
248 PPI 7.1 ep 1 Regulasi penetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang beserta strategi pencegahannya Infeksi di Rumah Sakit dan
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
DEPKES RI, 2007
Kepmenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit

Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
DEPKES RI, 2007
Kepmenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
249 PPI 7.2 ep 1 Regulasi pelayanan sterilisasi termasuk desinfeksi di RS Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
1438/PERMENKES
/IX/2010 standar pelayanan
250 PPI 7.2.1 ep 1 Regulasi penetapan batas keedaluwarsa bahan medis habis pakai termasuk penetapan perbekalan kedokteran
farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use
UU 01 1970 tentang
keselamatan kerja
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU 23 1997 tentang
pengelolaan lingkungan hidup
251 PPI 7.3 ep 1 Regulasi unit kerja linen/laundryatau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) EP 1 UU no 36 tahun 2009 Tentang
 Kesehatan
Permenkes 32 1996
Permenkes
1333/Menkes/SK/XII/1999
252 PPI 7.3.1 ep 1 Regulasi pengelola linen/londri
UU 01 1970 tentang
keselamatan kerja
UU 32 1996 tenaga kesehatan
UU 23 1997 tentang tentang
pengelolaan lingkungan hidup
pengelolaan lingkungan hidup
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
Permenkes 32 1996
Permenkes
Catatan : EP 1 1333/Menkes/SK/XII/1999
Pedoman Sanitasi Rumah
Bila pengelolaan linen pihak ke-3 maka regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak ke-3 mulai dari Sakit di Indonesia Tahun 2002
pengmbialn linen dari RS, pencucian dan [engiriman kembali linen ke RS
Permenkes no 1204 tentang
Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
Tahun
2004
Pedoman Sanitasi Rumah
Sakit di Indonesia Tahun 2002
Perda Tahun 2004 tentang
Baku Mutu Air Limbah
PPI Tahun 2008
Pedoman Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan tahun
2010
253 PPI 7.4 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit EP 1
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
254 PPI 7.5 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum UU no 44 tahun 2009 Tentang
 Rumah Sakit
Pedoman Sanitasi Rumah
255 PPI 7.6 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan makanan di RS EP 1 Sakit di Indonesia Tahun 2002
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
256 PPI 7.7 ep 1 Regulasi tentang penegendalian/pemeriksaan mekans dan teknis EP 1 Rumah Sakit

17
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
257 PPI 7.7.1 ep 1 Regulasi tentangpenilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada Lainnya
renovasi, konstruksi dan demolisi
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
258 PPI 8 ep 1 Regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah PPI 8 Lainnya
Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
259 PPI 8.2 ep 1 Regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai Lainnya
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (lihat PPI 8 ep1 dan PPI 8.1 ep 1)

Kepmenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
260 PPI 8.3 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Lainnya
Kepmenkes
261 PPI 9 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene PPI 9 382/Menkes/SK/III/2007
UU 01 th 1970 tentang
keselamatan kerja
Permenaker No. 5 / Men /
1996
472/MENKES/PER/V/1996,
tertanggal 9 Mei 1996
Kepmenkes RI No.
432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
262 PPI 9.1 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri kerja (K3) di Rumah Sakit
UU 29 2004
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 001 2012
Permenkes 169/ Menkes/ Per/
VII/ 2011 keselamatan pasien
rumah sakit
Permenkes 1438/ Menkes/
Per/ IX/ 2010 standar
263 PPI 10 ep 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat PPI 10 pelayanan kedokteran
PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes
1438/PERMENKES
/IX/2010 standar pelayanan
264 PPI 11 ep 1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI PPI 11 kedokteran

265 MFK 2 ep 1 1. Program manajemen resiko fasilits dan lingkungan meliputi resiko yang ada a) sd f) dimaksud Permenkes
 270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
Permenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit

dan tujuan
2. Panduan peninjauan dan pembeaharuan program-porgram tsb bila terjadi perubahan MFK 2 EP 1
lingkungan RS, terjadi insiden baru/sekurang-kurangnya setahun sekali
3. Panduan tentang tenant/penyewa lahan tsb wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sd d)
266 MFK 3 ep 1 Regulasi penetapan penanggungjawab menejemen resiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan
Menkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
Menkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit
urgas, tanggung jawab dn wewenang ttg perencanaan dan pengawasan manejemen resiko fasilitas dan MFK 3 EP 1 PPI DEPKES RI, 2007
lingkungan
UU 01 th 1970 tentang
keselamatan kerja
Permenaker No. 5 / Men /
1996
267 MFK 4 ep 1 Regulasi : MFK 4 EP 1 472/MENKES/PER/V/1996,
 tertanggal 9 Mei 1996
Kepmenkes RI No.
432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
1. Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab thd keselamtan dan keamanan kerja (K3) di Rumah Sakit
2. Program keselamtan dan keamanan RS
Menkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
Menkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit
268 MFK 4.1 ep 1 Regulasi yang mengatur asesmen risiko prakonstruksi EP 1
269 MFK 5 ep 1 Regulasi pengelolaan bahan B3 dan limbhnya termasuk MFK 5.1 ep 1 MFK 5 EP 1 Kepmenkes No.438 1995
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
270 MFK 5.1 ep 1 Regulasi sesuai MFK 5 ep 1 EP 1 Rumah Sakit
271 MFK 6 ep1 1. Regulasi manajemen disaster RS EP 1
Permenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
Permenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
2. Regulasi adanya ruang dekontaminasi dlm pedoman pelyanan IGD sesuai MFK 6 ep 4 MFK 6 dan Pengendalian Infeksi di
 Rumah Sakit

18
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
272 MFK 7 ep1 Regulasi proteksi kebakaran MFK 7 EP 1 Rumah Sakit
Peraturan Pemerintah No.81
Tahun 1999 tentang.
pengamanan rokok bagi
kesehatan.
Peraturan Pemerintah No.38
Tahun 2000
Menkes Nomor
1277/Menkes/SK/X/2001
Keputusan Menteri Tenaga
Kerja No.186/1999 Tentang
unit penanggulangan
273 MFK 7.2 ep1 Regulasi penetapan RS sbg kawasan bebas rokok EP 1 kebakaran di tempat kerja.
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
274 MFK 8 ep 1 Regulasi pengelolaan peralatan medis, diserti program pemelihraan preventif dan kalibrasi sesuai ep 5 MFK 8 EP 1 Rumah Sakit
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
275 MFK 8.1 ep 1 Regulasi pemantauan dan penarikan kembali (re-call) peralatan medis (PAB 7.4) EP 1 Rumah Sakit
Permenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
276 MFK 9 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas MFK 9 EP 1 Lainnya
 Permenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit
Permenkes
270/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya
Permenkes
382/Menkes/SK/III/2008
Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
277 MFK 9.1 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas penting/utama EP 1 Rumah Sakit
Kepmenkes No.438 1995
kebijakan
ketersediaan listrik dan air
bersih

278 MFK 9.2 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas termasuk kerja sama dengan penyedia air bersih bila terjadi EP 1
gangguan
UU no 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
Permenkes 11 2017
Kepmenkes No 432 / menkes /
sk / 4 / 2007 Peraturan umum
instalasi Listrik (PUIL) tahun
2000.
279 MFK 9.2.1 ep 1 Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif EP 1
Kepmenkes No.438 1995
Peraturan Dinas
280 MFK 9.3 ep 1 Regulasi pemeriksaan air bersih (termasuk air minum ) dan limbah cair meliputi a) sd e) di maksud dan EP 1 Pertambangan mengenai
 Penggunaan Air Bawah
Tanah.

tujuan
K3 Rumah Sakit
No.432/Menkes/SK/IV/2007
Pedoman manajemen
kesehatan dan keselamatan
kerja (K3) di Rumah Sakit
Menkes RI No.
1087/Menkes/VIII/2010
Tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di
281 MFK 10 ep 1 Regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas. MFK 10 EP 1 Rumah Sakit (K3RS)

UU no 36 tahun 2009 Tentang

Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 Tentang
282 MFK 11 Program pelatihan MFK Rumah Sakit

PROGRAM
NASIONAL
283 Standar 1 ep 1 1. Regulasi pelaksanan PONEK 24 jam Standar 1 EP 1 KMK 1051 2008
2. Program PONEK
UU no 36 tahun 2009 Tentang
284 Standar 1.1 ep 1 1. Regualsi penetapan Tim PONEK dilengkapi urgasnya Standar EP 1 Kesehatan
2. Program kerja Tim PONEK 1.1
285 Standar 2 ep 1 Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Standar 2 EP 1 PMK 21 2013
KMK 1507 2005
PMK 21 2013
Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam perencanaan RS Standar 2 EP 2 KMK 1507 2005
286 Standar 3 ep 1 1. Regulasi pelaksananan penanggulangan TB Standar 3 EP 1 PMK 67 2016
2. Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS
287 Standar 3.1 ep 1 1. Regulssi penetapan tim DOTS TB dan urgasnya Standar EP 1 KMK HK.
2. Program kerja tim DOTS TB 3.3 02.02/MENKES/305/2
014
PMK 5 2014
19
 C
H
E
C
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN K
TERKAIT
288 Standar 3.3 ep 1 Panduan praktek klinis TB
289 Standar 4 ep 1 Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS Standar 4 EP 1 PMK 8 2015
1. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS
2. Program pengendalian resistensi antimikroba RS
290 Standar 4.1 ep 1 Bukti penetapan komite/ Tim PPRA yang dilengkapi urgas, tanggung jawab dan wewenangnya Standar EP 1
4.1
291 Standar 5 ep 1 Regulasi penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan Standar 5 EP 1 PMK 79 2014
292 Standar 5 ep 2 1. Regulasi penetpn Tim Terpadu Geriatri dan urgasnya
2. Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
293 Standar 5.1 ep 1 Regulasi edukasi sbg bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Nerbasis Rumah
Sakit (Hospital Community Geriatric Service)

294 IPKP 2 ep 1 Regulasi semua jenis pendididkan klinis yng ada di RS yng mengatur pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yng buat secar kolaboratif TDD
295 IPKP 5 ep 1 Regulasi tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis pesert pendidikn klinis, termasuk penetapan
frekuensi supervisi untuk setiap pendidikn klinis
20