Identitas Pasien :

Nama Ibu Kandung :

Nomor Rekam Medis :

Atau

Keluarga terdekat yang mewakili : suami/istri; orangtua kandung; anak kandung

dewasa; kakek/nenek; saudara kandung;

Dengan ini meminta privasi khusus selama perawatan di RSML, berupa :

Jam Istirahat tidak mau diganggu pembesuk/dikunjungi, yaitu pada jam ................

s/d ..................................................................................................................................

.......

Lainnya :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................