SURAT KETERANGAN KERUSAKAN

No : 001/IPS/V/17
Hal : Laporan Kerusakan alat
Lamp : --

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan kegiatan pemeliharaan berkala untuk unit yang ada di
ruang radiologi dengan spesifikasi alat sebagai berikut :
Nama Alat : X-Ray Stationary
Merk : Villa
Type : Moviplan 800
Adapun hasil diagnose tersebut di perkirakan terjadi beberapa kerusakan di antaranya :

1. Filament Foult ( Large Fokus )

2. Dosis terjadi kenaikan lebih tinggi

Dengan kerusakan tersebut perlu di lakukan perbaikan pada tube atau dilakukan adjustment dengan
dengan kondisi sebagai berikut :

1. Dilakukan Adjustment pada Small Fokus dengan kondisi yg bisa dilakukan semua
pemeriksaan kecuali pemeriksaan BNO dengan kondisi pasien gemuk atau,
2. Pergantian Tube X-ray

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, 15 Juni 2017

Ka. IPSRS Ka. Radiologi

(Sunhaji) (SUmarwoto)