LAPORAN KASUS

FRAKTUR KLAVIKULA

Oleh
dr. Made Bramantya Karna, Sp.OT(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan
epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Untuk mengetahui mengapa
dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik
tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan
fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan
membengkok, memutar, dan tarikan.
Fraktur klavikula adalah cedera yang sering terjadi terutama pada usia muda
dan individu yang aktif. Insidensinya sekitar 2.6% dari semua fraktur. Fraktur
klavikula merupakan salah satu cedera tulang yang paling sering, yang jarang
memerlukan reduksi terbuka.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Epidemiologi
Pada anak-anak, klavikula mudah mengalami fraktur, namun hampir selalu
terjadi union dengan cepat dan tanpa komplikasi. Pada orang dewasa, fraktur
klavikula merupakan injuri yang lebih sulit. Fraktur klavikula pada orang dewasa
sering terjadi, insidensinya 2,6-4% dari semua fraktur dan kurang lebih 35%
merupakan cedera dari gelang bahu. Fraktur pada midshaft merupakan yang
terbanyak 69-82%, fraktur lateral 21-28%, dan fraktur medial yang paling jarang 2-
3%.1

Mekanisme Trauma
Mekanisme trauma dari fraktur klavikula terjadi karena penderita jatuh pada
bahu, biasanya tangan dalam keadaan terulur. Bila gelang bahu mendapat trauma
kompresi dari sisi lateral, penopang utama untuk mempertahankan posisi adalah
klavikula dan artikulasinya. Bila traumanya melebihi kapasitas struktur ini untuk
menahan, terjadi kegagalan melalui 3 cara, Artikulasi akromioklavikular akan rusak,
klavikula akan patah, atau sendi sternoklavikular akan mengalami dislokasi. Trauma
pada sendi sternoklavikular jarang terjadi dan biasanya berhubungn dengan trauma
langsung ke klavikula bagian medial dengan arah lebih posterior (dislokasi posterior)
atau trauma dari arah posterior yang langsung mengenai gelang bahu (menyebabkan
dislokasi proksimal klavikula ke anterior).
Pada fraktur midshaft, fragmen lateral tertarik ke bawah karena berat lengan,
fragmen medial tertarik oleh muskulus sternocleidomastoideus. Pada fraktur 1/3
lateral, bila ligamen intak, ada sedikit pergeseran; namun bila terjadi robekan ligamen
korakoklavikula, atau bila garis fraktur terletak medial dari ligamen ini, pergeseran
yang terjadi mungkin lebih berat dan tindakan reduksi tertutup tidak mungkin
dilakukan. Klavikula juga merupakan bagian yang sering mengalami fraktur
patologis.1,2
 Gambar 2.1 Mekanisme trauma fraktur klavikula2

Gambar 2.2 Muskulus dan gaya gravitasi yang terjadi pada fraktur klavikula2

Gambaran Klinis
Anamnesis harus bisa menggambarkan semua aspek agar penanganan pasien
dapat optimal. Selain data demografik standar, mekanisme trauma juga penting untuk
diketahui. Fraktur klavikula yang disebabkan oleh trauma ringan biasanya tidak
menyebabkan cedera organ lainnya atau trauma intra toraks. Namun, pada kecelakaan
lalu lintas dan jatuh dari ketinggian, harus dicari cedera lainnya.
Lengan pasien biasanya didekatkan ke dada untuk mencegah pergerakan.
Biasanya dapat terlihat adanyan penonjolan pada subkutan dan kadang-kadang ada
fragmen tulang yang melukai kulit. Adanya deformitas pada gelang bahu paling baik
diperiksa saat pasien berdiri. Bila terjadi fraktur midshaft dengan pergeseran besar,
tampak gambaran shoulder ptosis. Meskipun komplikasi pada vaskular jarang terjadi,
perabaan pulsasi vaskular di leher sebaiknya dikerjakan. Adanya perlukaan ada sendi
akromioklavikular sering terlewatkan pada fraktur 1/3 lateral. 1,2,3

Imaging
Pemeriksaan radiologis yang diperlukan minimal adalah rontgen dengan
proyeksi anterior dan kemiringan 30 derajat sefalik. Biasanya didapatkan fraktur pada
1/3 tengah dari tulang, fragmen bagian luar biasanya terletak lebih rendah dari
fragmen bagian dalam. Fraktur pada 1/3 lateral dapat terlewatkan, atau perkiraan
derajat pergeserannya dapat lebih rendah, kecuali jika rontgen proyeksi bahu juga
dikerjakan. Rontgen sendi sternoclavicular pada fraktur 1/3 medial juga lebih baik
dikerjakan. Saat menilai kemajuan klinis, harus diingat bahwa ‘clinical’ union
biasanya mendahului ‘radiological’ union beberapa minggu sebelumnya.1,2
CT scan dengan rekonstruksi tiga dimensi mungkin diperlukan untuk
menentukan derajat pemendekan secara akurat atau untuk mendiagnosis fraktur
dislokasi sternoklavikula dan untuk meyakinkan union dari sebuah fraktur.1
 Gambar 2.3 Rontgen klavikula
(a) fraktur klavikula 1/3 tengah displaced – paling sering terjadi,
(b) fraktur biasanya menyembuh dalam posisi ini, tampak adanya ‘tonjolan’1

Klasifikasi
Fraktur klavikula biasanya diklasifikasikan berdasarkan posisi dari fraktur
oleh Allman menjadi proximal (Group I), middle (Group II), dan distal (Group III)
third fractures. Pembagian secara general berhubungan dengan pendekatan klinis
yang akan dikerjakan.
Karena tingginya tingkat delayed union and non-union pada fraktur 1/3 distal,
Neer membaginya menjadi tiga subklasifikasi berdasarkan kondisi ligamentum dan
derajat pergeseran. Neer tipe I (ligamentum korakoklavikular masih intak), Neer tipe
II (ligamentum korakoklavikular robek atau lepas dari fragmen medial tetapi
ligamentum trapezoid tetap intak dengan segmen distal), dan Neer tipe III
(intraartikular). Neer tipe II disubklasifikasikan menjadi dua oleh Rockwood menjadi
tipe IIA: konoid dan trapezoid melekat pada fragmen distal dan tipe IIB: konoid lepas
dari fragmen medial.
 Klasifikasi yang lebih detail untuk fraktur midshaft dibuat oleh Robinson,
yang berguna untuk pengolahan data dan membandingkan hasil klinis.1,2,3

Gambar 2.4 Klasifikasi fraktur klavikula2

Patoanatomi yang Berhubungan dengan Fraktur Klavikula
Anatomi tulang klavikula
Tulang klavikula relatif tipis, bagian paling lebar adalah sisi medial dan lateral
tempatnya berartikulasi dengan sternum dan akromion. Tulang ini mempunyai dua
lengkungan: yang lebih besar adalah bagian koronal yang memberi bentuk huruf S
(konveks anterior sisi medial dan konkaf anterior sisi lateral).

Gambar 2.5 Potongan cross-sectional dan anatomi topografik dari klavikula

Bentuk topografik anatomi dari klavikula ini diperlukan untuk menentukan

implan yang akan digunakan dengan tepat. Pada bagian diafisis yang tipis yang
merupakan tulang kortikal yang keras, implan yang digunakan adalah cortical screw;
sedangkan untuk sisi medial dan lateral yang merupakan tulang cancellous yang lebih
lunak, digunakan larger pitch cancellous screws yang dapat diinsersi tanpa tapping.2,4

Anatomi Ligamentum dari Klavikula

Medial
Hanya ada sedikit gerakan pada sendi sternoklavikula dan struktur jaringan
lunak yang menyokongnya tebal. Di sisi medial, klavikula dan sternum dibatasi oleh
kapsul sternoklavikula, penebalan kapsul bagian posterior merupakan jaringan lunak
yang terpenting yang membatasi bagian anterior dan posterior dari klavikula.
Ligamentum interklavikular yang berjalan dari ujung medial klavikula pada
aspek superior dari sternum di bagian sternal notch, dan melekat pada ujung medial
klavikula kontralateral. Ligamentum ini bekerja seperti tension wire pada basis
klavikula, yang mencegah terjadinya angulasi inferior atau translasi dari klavikula.
Selain itu, terdapat ligamentum besar yang berasal dari costa pertama yang berinsersi
di aspek inferior dari klavikula. Fossa rhomboideus, fossa kecil yang terletak infero-
medial merupakan tempat perlekatan dari ligamentum tersebut, yang menahan
translasi dari klavikula medial.2

Lateral
Ligamentum korakoklavikular adalah trapezoid (lebih lateral) dan konoid
(lebih medial) merupakan ligamentum tebal yang berasal dari basis korakoid dan
berinsersi ke tonjolan kecil di inferior klavikula (trapezoid) dan tuberkulum konoid
klavikula (konoid). Ligamentum ini sangat kuat dan merupakan penahan utama untuk
terjadinya pergeseran ke superior dari klavikula lateral. Integritas ligamentum ini
merupakan penentu tindakan fiksasi yang akan dikerjakan pada fraktur 1/3 distal
klavikula displaced. Sering terdapat avulsi fragmen inferior bila terjadi fraktur pada
daerah ini, terutama pada pasien usia muda. Inklusi fragmen ini dalam fiksasi surgikal
akan menjamin stabilitas fiksasi. Kapsul sendi akromioklavikula menebal di bagian
superior dan berfungsi menahan pergeseran sendi ke antero-posterior. Sangatlah
penting untuk memperbaiki struktur ini, yang merupakan lapisan miofasial profunda,
saat melakukan pembedahan sisi lateral klavikula. Saat memasang fiksasi hook plate
untuk fraktur yang sangat distal, defek kecil dapat dibuat di aspek posterolateral
kapsul untuk insersi bagian hook ke ruang subakromial posterior.2

Anatomi Muskulus dari Klavikula

Klavikula tidak sepenting skapula dalam hal origo muskulus, namun
merupakan insersio dari beberapa muskulus besar. Di sisi medial, muskulus
pektoralis mayor berorigo di shaft klavikula anteroinferior, dan muskulus
sternokleidomastoideus berorigo di bagian superiornya. Origo pektoralis dan origo
anterior deltoid bergabung di bagian lateral, sementara insersi trapezius bergabung
dengan origo deltoid. Insersio muskulus memegang peranan yang signifikan terhadap
terjadinya deformitas setelah fraktur: fragmen medial klavikula terangkat oleh tarikan
muskulus sternokleidomastoideus, sedangkan fragmen distal tertarik ke bawah oleh
deltoid, dan ke medial oleh pektoralis mayor. Di sisi bawah klavikula merupakan
insersi dari muskulus subklavius, yang fungsinya sedikit, namun merupakn soft tissue
buffer pada ruang subklavikula superior dari pleksus brachialis dan pembuluh
subklavia. Plastisma atau “shaving muscle” bervariasi dalam ketebalan dan
panjangnya, biasanya membungkus aspek anterior dan superior klavikula, berada di
jaringan subkutan, yang dibelah saat operasi, dan dijahit kembali.2

Anatomi Neurovaskular dari Klavikula

Nervus supraklavikula berasal dari cabang servikal C3 dan C4 dan keluar dari
common trunk di belakang batas posterior dari muskulus sternokleidomastoideus.
Terdapat tiga buah cabang besar (anterior, media, dan posterior) yang melewati
klavikula dari medial ke lateral, dan berisiko cedera saat tindakan operasi. Jika saraf
ini terpotong, maka terdapat area yang mati rasa inferior dari luka operasi, yang akan
membaik dengan berjalannya waktu. Masalah yang lebih sulit adanya terbentuknya
neuroma yang nyeri pada bekas luka operasi, yang walaupun jarang terjadi, dapat
memperburuk outcome operasi.
Struktur neurovaskular yang lebih vital terletak inferior dari klavikula. Vena
subklavia berjalan di bawah muskulus subklavius dan di atas costa pertama, yang
mudah diakses (untuk akses vena sentral) dan rentan terhadap trauma. Arteri
subklavia dan pleksus brakialis terletak lebih posterior, terpisah dari vena dan
klavikula oleh lapisan muskulus skalenus anterior di bagian medial. Pleksus terletak
paling dekat dengan klavikula pada bagian tengahnya, sehingga tidak dianjurkan
menggunakan bor, screw, atau instrumen lain pada subclavicular space.2
 Gambar 2.6 Anatomi klavikula2

Penatalaksanaan
Fraktur Klavikula 1/3 Tengah
Terdapat kesepakatan bahwa fraktur klavikula 1/3 tengah non displaced
seharusnya diterapi secara non operatif. Sebagian besar akan berlanjut dengan union
yang baik, dengan kemungkinan non union di bawah 5% dan kembali ke fungsi
normal.1,2.4
Manajemen non operatif meliputi pemakaian simple sling untuk kenyamanan.
Sling dilepas setelah nyeri hilang (setelah 1-3 minggu) dan pasien disarankan untuk
mulai menggerakkan lengannya. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa
penggunaan figure-of-eight bandage memberikan manfaat dan dapat berisiko
terjadinya peningkatan insidens terjadinya luka akibat penekanan pada bagian fraktur
dan mencederai struktur saraf; bahkan akan meningkatkan risiko terjadinya non-
union.1
 Terdapat lebih sedikit kesepakatan mengenai manajemen fraktur 1/3 tengah.
Penggunaan simple splintage pada fraktur dengan pemendekan lebih dari 2 cm
dipercaya menyebabkkan risiko terjadinya malunion simptomatik – terutama nyeri
dan tidak adanya tenaga saat pergerakan bahu – dan peningkatan insidens terjadinya
non-union.1 Sehingga dikembangkan teknik fiksasi internal pada fraktur klavikula
akut yang mengalami pergeseran berat, fragmentasi, atau pemendekan. Metode yang
dikerjakan berupa pemasangan plat (terdapat plat dengan kontur yang spesifik) dan
fiksasi intramedular.1

Gambar 2.7 Fraktur klavikula 1/3 tengah dengan pergeseran berat (dilakukan reduksi
terbuka dan fiksasi internal dengan plate dan screw)1
 Gambar 2.8 Fraktur klavikula 1/3 tengah dengan pergeseran berat yang dilakukan
fiksasi dengan lockable, large diameter intramedullary nail 2

Fraktur Klavikula 1/3 Distal

Sebagian besar fraktur 1/3 distal klavikula mengalami pergeseran minimal dan
ekstra-artikular. Ligamentum korakoklavikula yang intak mencegah pergeseran jauh
dan manajemen non operatif biasanya dipilih. Penatalaksanaannya meliputi
pemakaian sling selama 2-3 minggu sampai nyeri menghilang, dilanjutkan dengan
mobilisasi dalam batas nyeri yang dapat diterima.
Fraktur klavikula 1/3 distal displaced berhubungan dengan robeknya
ligamentum korakoklavikula dan merupakan injuri yang tidak stabil. Banyak studi
menyebutkan fraktur ini mempunyai tingkat non-union yang tinggi bila ditatalaksana
secara non operatif. Pembedahan untuk stabilisasi fraktur sering direkomendasikan.1
Teknik operasi menggunakan plate dan screw korakoklavikular, fiksasi plat hook,
penjahitan dan sling techniques dengan graft ligamen Dacron dan yang terbaru adalah
locking plates klavikula.1,2
 Gambar 2.9 Fraktur klavikula 1/3 distal1

Fraktur Klavikula 1/3 Proksimal

Sebagian besar fraktur yang jarang terjadi ini adalah ekstra-artikular.
Penatalaksanaan yang dilakukan sebagian besar adalah non operatif kecuali jika
pergeseran fraktur mengancam struktur mediastinal. Fiksasi pada fraktur
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin terjadi seperti migrasi dari implan ke
mediastinum, terutama pada penggunaan K-wire. Metode stabilisasi lain yang
digunakan yaitu penjahitan dan teknik graft, dan yang terbaru locking plates.1

Komplikasi
Awal
Meskipun klavikula bagian proksimal terletak dekat dengan struktur vital, kejadian
pneumotoraks, ruptur pembuluh darah subklavia, dan cedera pleksus brachialis jarang
terjadi.1,2
Lanjut
Non-union
Pada fraktur shaft yang mengalami pergeseran, non-union terjadi pada 1-15%
kasus. Fraktur risiko meliputi usia yang bertambah tua, besar pergeseran, komunitif
fraktur, dan pasien perempuan, namun prediksi akurat mengenai fraktur yang akan
mengalami non-union sulit dikerjakan.
Non-union yang simptomatik diterapi dengan fiksasi plat dan graft tulang jika
diperlukan. Tindakan ini biasanya memuaskan dan memiliki tingkat union yang
tinggi. Fraktur klavikula 1/3 lateral mempunyai tingkat non-union yang tinggi (11,5-
40%). Pilihan terapi untuk non-union simptomatik adalah eksisi bagian lateral dari
klavikula (bila fragmen kecil dan ligamentum korakoklavikular intak) atau reduksi
terbuka, fiksasi interna dan graft tulang bila fragmen besar. Implan yang digunakan
adalah locking plates and hooked plates.1,2

Malunion
Semua fraktur yang mengalami pergeseran akan sembuh dengan posisi non-
anatomis dengan pemendekan dan angulasi, meskipun tidak menunjukkan gejala.
Beberapa akan mengalami nyeri periskapular, yang biasanya terjadi pada
pemendekan lebih dari 1,5 cm. Pada kasus ini, operasi osteotomi korektif dan
pemasangan plat dapat dipertimbangkan.1,2

Kekakuan bahu
Hal ini sering terjadi namun biasanya hanya sementara.1
 BAB III
LAPORAN KASUS

Laki-laki 26 tahun datang ke IGD RSUP Sanglah datang sadar dengan

keluhan nyeri pada bahu kiri sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
pengendara sepeda motor, tiba-tiba kehilangan keseimbangan saat menghindari
pengendara motor lain, sehingga jatuh dengan bahu kiri membentur aspal. Tidak ada
riwayat pingsan dan muntah. Pasien dirujuk dari RS Surya Husada Nusa Dua
Hospital oleh dokter jaga dengan diagnosis fraktur tertutup klavikula 1/3 tengah kiri.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan primary survey dan status generalis dalam
batas normal. Dari status lokalis regio bahu kiri:
Inspeksi: terdapat edema di atas klavikula, tidak tampak deformitas dan skin tenting
Palpasi: didapatkan krepitasi dan nyeri tekan pada klavikula, pulsasi arteri radialis
teraba, capillary refill time <2 detik, dan tidak didapatkan hipoestesi
Pergerakan: active ROM Elbow 0/100
active ROM Wrist 70/70
active ROM MCP-IP 0/90
 Gambar 3.1 Foto klinis pasien

Dari pemeriksaan rontgen regio shoulder kiri anteroposterior (AP) tampak

diskontinuitas tulang klavikula 1/3 tengah dengan displacement, angulation cum
contractionem dan tampak soft tissue swelling di sekitar fraktur.

Gambar 3.2 Rontgen shoulder proyeksi AP

 Pasien didiagnosis dengan fraktur tertutup klavikula kiri 1/3 tengah Allman
Group I. Tatalaksana yang dikerjakan adalah reduksi terbuka dan fiksasi interna
dengan plate dan screw.

Gambar 3.3 Foto klinis durante op

 Gambar 3.4 Rontgen shoulder post operasi

Perawatan pasca operasi yang dikerjakan:

 Perawatan luka dilakukan dua hari pasca operasi. Jahitan diangkat 2 minggu
pasca operasi.
 Pengangkatan implan klavikula setelah fraktur sembuh tidak rutin dikerjakan
atau direkomendasikan.
 Pasien sebaiknya tidur dengan posisi menumpu pada sisi yang sehat, dapat juga
menggunakan bantal untuk mengganjal sisi yang sakit.

Tahapan perawatan pasca operasi

Tahap I (hari pertama pasca operasi)
Setelah operasi, mobilisasi maksimal dari sendi-sendi lain penting dilakukan untuk
mengurangi pembengkakan lengan dan mencegah kekakuan sendi. Latihan yang
dilakukan berupa fleksi dan ekstensi siku, menggerakan pergelangan tangan fleksi,
ekstensi, dan rotasi, serta menggenggam bola.

Tahap 2 (2-6 minggu pasca operasi)

Latihan gerakan pendulum dan latihan range of motion sendi bahu secara pasif dan
aktif, serta latihan fleksi lengan di atas meja.

Tahap 3 (6-12 minggu pasca operasi)

Evaluasi klinis dan radiologis terakhir yang dikerjakan. Penggunaan beban dan
strengthening exercises sudah dapat dimulai. Pasien dapat kembali ke aktivitas
semula bila fraktur sudah union dan kekuatan ekstremitas sudah kembali. Bila tidak
ada perbaikan dalam rontgen serial dalam 3 bulan, maka mungkin terjadi delayed atau
impaired healing. Bila tidak terjadi union setelah 9 bulan pasca operasi, intervensi
pembedahan dapat dipertimbangkan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR, editors. Apley & Solomon’s System of

Orthopaedics and Trauma (10th edition). New York: CRC Press, 2018
2. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta III P,
editors. Rockwood and Green’s Fracture in Adults (8th edition). Philadelphia:
Wolters Kluwer, 2015
3. Canale ST, Beaty SH, editors. Campbell’s Operative Orthopedics (13th edition).
Tennessee: Elsevier, 2016
4. Paladini P, Pellegrini A, Merolla G, Campi F, Porcellini G. Treatment of
Clavicle Fracture. Translational Medicine @ UniSa 2012; 2(6):47-58