SURAT REKOMENDASI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

• Nama Pelamar :
• Program studi yang dipilih : PPDS Syaraf
• Lama waktu mengenal pelamar
• sebagai bawahan : …………………………………………… tahun
• sebagai mahasiswa selama : …………………………………………… tahun
• sebagai kolega selama : …………………………………………… tahun

• Alasan kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan PPDS.

Hal-hal yang dianggap kuat :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
• Dalam mengikuti program PPDS diperkirakan pelamar akan :
☐ Berhasil dengan memuaskan
☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

• Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

☐ Bersedia dimintai pertimbangan
☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan

• Pemberi Rekomendasi PPDS

Nama :
Jabatan :
No. Telp :
Alamat :
Pemberi Rekomendasi PPDS
……………………………………