FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Fajar Kharisma, S.Kep

NIM : 142311101060
Tempat Pengkajian : Ruang Catleya RSD. Soebandi Jember
Tanggal : 22 Mei 2018

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 2141xx
Tanggal : 30 Mei 1969 / 49 Tahun Pekerjaan : Cipta Karya
Lahir/Umur
Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 21 Mei 2018
Pendidikan : SD Tanggal pengkajian : 22 Mei 2018
Alamat : Sumbersari, Jember Sumber informasi : Pasien, Keluarga
dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Anemia, chronic kidney disease

2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh pusing dan mual

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pada hari selasa, 14 Mei 2018 pasien merasa tidak enak badan serta mengeluh pusing dan
mual. Hari jumat, 18 Mei 2018 oleh keluarga, pasien dibawa ke klinik taman gading.
Setelah dilakukan perawatan selama 4 hari dan dilakukan pemeriksaan diagnostik, pasien
didiagnosa chronic kidney disease. Oleh dokter setempat, pasien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi Jember. Pasien masuk RSD dr. Soebandi Jember hari senin 21 Mei 2018. Pada
saat pengkajian tanggal 22 Mei 2018, pasien mengeluh pusing dan mual.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus tipe 2.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. Imunisasi:
Pasien tidak mendapat imunisasi lengkap

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

d. Kebiasaan:
Pasien jarang berolahraga dan beraktivitas dengan bekerja sebagai pekerja sapu jalan.
Selain itu, pasien juga memiliki kebiasaan merokok 5 batang sehari.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari klinik taman gading sebelum ke RSD dr.
Soebandi Jember.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit degeneratif maupun penyakit menular

6. Genogram: Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= pasien

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Keluarga mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarga yang sakit, mereka
membawanya ke dokter praktek atau pelayanan kesehatan untuk mendapat perawatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik:
a. Antropometeri
1) BB : 41 kg
2) TB : 162 cm
3) IMT= BB/(TB (m))2: 41/2,6244 = 15,6
Interpretasi :
Status nutrisi pasien/ index massa tubuh pasien dalam kategori kurus.
Keterangan:
Kurus : <18,5, Normal : 23-27,4, Obesitas : > 27,5
b. Biomedical sign :
1) Hb : 8,0 gr/dL
2) Hematokrit : 22,9 %
3) Kreatinin : 4,1 mg/dL
c. Clinical Sign :
1) Tanda umum : pasien tampak bedrest
2) Kepala : bentuk simetris, warna rambut hitam dan bersih, persebaran rambut merata
3) Mata : sklera tampak putih, konjungtiva anemis, tidak ada edema palpebral
4) Mulut : mukosa bibir kering, warna pucat, keadaan mulut bersih.
5) Neuromuskular : pasien dapat melakukan mobilisasi, untuk ADL dibantu keluarga
6) Gastrointestinal : perkusi perut timpani, bising usus 8 x/mnt
7) Kulit : turgor < 2 dtk, tidak ada edema

3. Pola eliminasi:
BAK BAB
Sebelum MRS Setelah MRS Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi : sekitar 3-4 2x/hari Rutin setiap hari Belum bisa buang
x/hari air besar
Jumlah : 1000 ml 500 ml Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna : Kuning Kuning Warna feses khas Tidak terkaji
kekuningan
Bau : Bau amoniak Bau amoniak Bau khas Tidak terkaji
(khas urine) (khas urine) amoniak
Karakter : Jernih Jernih Tidak terkaji Tidak terkaji
BJ : Tidak dikaji Tidak dikaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu : Tidak memakai Tidak Tidak memakai alat Tidak memakai alat
alat bantu memakai alat bantu bantu
bantu
Kemandirian : mandiri Mandiri Mandiri Tidak memakai alat
bantu
Lain : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas & latihan:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Sebelumnya pasien merupakan pekerja buruh di perkebunan kelapa sawit.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4:
mandiri

5. Pola tidur & istirahat:

Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi Siang: 2 jam Siang: 1-2 jam
Malam: ± 8 jam Malam: ± 3 jam
Gangguan tidur Tidak ada ada
Keadaan bangun tidur Segar lesu
Lain-lain - -

6. Pola kognitif & perceptual:

Sehat menurut pasien adalah dimana dia bisa melakukan semua aktivitas dengan lancar
sedangkan sakit adalah keadaan dimana dia merasa terpuruk dan hanya bisa berbaring. Cara
memelihara kesehatan yaitu jangan berlebihan kalau makan. Harus selalu berolahraga setiap
pagi minimal jalan-jalan biar tubuh bugar

7. Pola persepsi diri:

Gambaran diri:
Pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya dan tubuh kurusnya yang sekarang.
Yang penting cepet sehat dan sembuh lagi.
Ideal diri:
Pasien sudah memenuhi tugas perkembangan sesuai tugasnya salah satunya yaitu
mempertahankan keintiman pasangan.
Harga diri:
Pasien mengatakan sedih karena selama sakit tidak bisa bekerja untuk menafkahi
keluarganya.
Peran diri:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Pasien sudah mampu berhasil melaksanakan peran sebagai suami namun sekarang tidak
bisa mengerjakan tanggungjawabnya sebagai kepala rumah tangga.
Identitas diri:
Pasien merupakan seorang laki-laki yang bekerja sebagai sapu jalan.

8. Pola seksualitas & reproduksi:

Pasien mengatakan tidak ada gangguan selama melakukan hubungan suami istri. Pasien
tidak memiliki anak karena sudah meninggal.

9. Pola peran & hubungan:

Pasien mengatakan paham dengan perannya sebagai kepala rumah tangga untuk
menghidupi keluarganya dan pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga
serta tetangganya.

10. Pola manajemen koping-stress:

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering memutuskan masalah sendiri dan
jarang membicarakan masalah bersama-sama. Pasien cenderung memendam masalah
yang dialaminya.

11. System nilai & keyakinan:

Pasien mengatakan bahwa ketika sebelum sakit pasien rajin sholat 5 waktu, namun
semenjak berada di rumah sakit tidak pernah sholat dan hanya berdoa

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran umum cukup GCS E4V5M6
Pasien merasakan pusing dan mual

Tanda-tanda vital:
- Tekanan Darah : 180/100 mm/Hg
- Nadi : 82 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,3 oC
Kepala:
Inspeksi : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak ada kemerahan dan tanda
infeksi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Mata:
Inspeksi: konjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi pupil kiri dan kanan ada
Palpasi: tidak mengalami nyeri tekan

Telinga:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Inspeksi : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada edema, dan tidak ada
perdarahan (otorea)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga

Hidung:
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada perdarahan (rinorea),
tidak ada krepitasi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut:
Inspeksi : Simetris, mukosa kering
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak mengalami nyeri tekan
Leher:
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada distensi vena
jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada:
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat di ICS 5.
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5.
Perkusi: suara pekak. pekak pada ICS II-V, batas atas jantung ICS II midsternalis, batas
bawah ICS V, batas kiri ICS V midklavikula sinistra, batas kanan ICS IV midsternalis dextra.
Auskultasi: bunyi jantung S1 S2 tunggal. S1 pada ICS 5 dan S2 pada ICS 2 sebelah kanan
sternum.
Paru
Inspeksi: pengembangan paru simetris, tidak ada otot bantu pernafasan. Bentuk dada normal.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: sonor.
Auskultasi: bunyi vesikuler dan teratur di lapang paru

Abdomen:
Inspeksi: Bentuk supel
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami hepatomegali, tidak mengalami asites
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus 6-8x/menit

Urogenital:
pertumbuhan rambut pubis merata, area genitalia nampak bersih dan kering.

Ekstremitas:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Ekstremitas atas
L: Terpasang infus pada bagian tangan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada lesi
F: Akral hangat, tidak ada nyeri tekan
M: rentang gerak sendi bebas 555 555
555 555
Ekstremitas bawah
L: Simetris, tidak ada deformitas, tidak ada lesi
F: Akral hangat, tidak ada nyeri tekan
M: rentang gerak sendi bebas 555 555
555 555

Kulit dan kuku:

Kulit
Inspeksi: kulit Nampak bersisik dan kasar
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Kuku
Inspeksi: Nampak panjang
Palpasi: CRT < 2 detik
Keadaan lokal:
Pasien Nampak pucat dan lemas.

V. Terapi
No. Jenis Dosis Rute Indikasi dan kontraindikasi
Terapi

1. Infus 7 tpm IV Indikasi : mengatasi dehidrasi, menambahkan kalori dan

Sodium mengembalikan keseimbangan elektrolit.
chlorida

2. Ceftriaxone 2x1000mg IV Indikasi:

infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra
abdominal.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin, Neonatus.
3. Santagesic 3x 500mg IV Indikasi:
Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berat jangka pendek.
Kontraindikasi: Pasien dengan atau yang mempunyai riwayat
ulkus peptikum akut, perdarahan saluran cerna atau perforasi.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 21-5-2018 23-5-2018
1. Hemoglobin 12,0- gr/dL 8,0 9,9
16,0
2. Leukosit 4,5-11,0 109/L 22,2 18,5
3. Hematokrit 36-46 % 22,9 28,4
4. Trombosit 150-450 109/L 379 449
5. Gula darah sewaktu <200 mg/dL 152
6. Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 4,1

7. BUN 6-20 mg/dL 69

Jember, 22 Mei 2018

Pengambil Data

Fajar Kharisma, S.Kep

NIM. 142311101060

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH PARAF
TANGGAL/ ETIOLOGI DAN
JAM NAMA
1. 22 Mei 2018 Ds : Pasien mengatakan CKD Ketidakseimb
mual dan nafsu makan angan nutrisi
Penurunan fungsi kurang dari
pasien berkurang sejak sakit ekskresi ginjal kebutuhan
Anoreksia, mual tubuh
Do:
BB : 41 Kg; IMT: 15,6 Intake nutrisi turun

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

2. 22 Mei 2018 Ds: - CKD Risiko

kerusakan
Do: kulit pasien nampak Penurunan fungsi integritas
bersisik dan kering, eksresi ginjal kulit
kreatinin serum: 4,1 mg/dL,
BUN: 69 mg/dL Sindrom uremia

Pruritus

Risiko kerusakan
integritas kulit

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL KETERANGAN

PERUMUSAN PENCAPAIAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi 22 Mei 2018 24 Mei 2018
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
nutrisi turun yang ditandai
dengan BB : 41 Kg; IMT:
15,6

Risiko kerusakan integritas 22 Mei 2018 24 Mei 2018

kulit berhubungan dengan
sindrom uremia adanya
faktor risiko: kulit pasien
nampak bersisik dan kering,
kreatinin serum: 4,1 mg/dL,
BUN: 69 mg/dL

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi turun yang
ditandai dengan BB : 41
Kg; IMT: 15,6
2. Risiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
sindrom uremia adanya
faktor risiko: kulit pasien
nampak bersisik dan
kering, kreatinin serum:
4,1 mg/dL, BUN: 69
Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake 1. Bantu pasien mencukupi kebutuhan nutrisi
Setelah dilakukan perawatan 2. Berikan substansi gula
selama 3x24 jam 3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
ketidakseimbangan nutrisi 4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, yang dibutuhkan
menunjukan perbaikan
dengan kriteria hasil : Nutrition Monitoring
1. Adanya peningkatan berat 1. BB pasien dalam batas normal
badan sesuai dengan tujuan 2. Moniror adanya penurunan berat badan
2. Berat badan ideal sesuai 3. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla
dengan tinggi badan dan cavitas lidah
3. Tidak ada tanda-tanda 4. Catat jika lidah berwarna magenta, sacrlet
malnutrisi 5. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
4. Tidak terjadi penurunan 6. Monitor turgor kulit
berat badan yang berarti 7. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
8. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Monitor kalori dan intake nutrisi
NOC: PENGAWASAN KULIT
 Integritas jaringan: Kulit 1. Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat,
& Membran mukosa nadi, tekstur, edema, dan luka
Setelah dilakukan tindakan 2. Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
keperawatan selama 3. kemerahan, panas, drainase
3x24 jam integritas jaringan: 4. Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
kulit dan 5. Monitor warna kulit
 mg/dL mukosa normal dengan 6. Monitor temperatur kulit
indikator: 7. Catat perubahan kulit dan membran mukosa
1. temperatur jaringan dalam
rentang yang diharapkan
2. elastisitas dalam rentang
yang diharapkan
3. hidrasi dalam rentang
yang diharapkan
4. pigmentasi dalam rentang
yang diharapkan
5. tektur dalam rentang yang
diharapkan
6. bebas dari lesi
7. kulit utuh

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

1 23 Mei 2018 1) Memonitor turgor kulit JAM : 20.30
2) Mengobservasi rasa mual
Jam 16.00 S : Pasien mengeluh mual
dan muntah
setelah makan
16.10 3) Catat adanya edema,
O : akral hangat, mukosa
hiperemik, hipertonik
papilla dan cavitas lidah bibir kering dan pucat, tidak
ada edema, makan 2 sendok
18.00 4) Monitor kalori dan intake A : masalah belum teratasi
nutrisi P : lanjutkan intervensi 1, 2,
5) Memonitor kulit kering dan
4, 5
perubahan pigmentasi

2. 24 Januari 2018, 1) Memonitor turgor kulit JAM : 14.00

Jam 08.00 2) Mengobservasi rasa mual S : Pasien masih mengeluh
dan muntah mual
09.00 3) Memonitor pucat,
O : akral hangat, mukosa
kemerahan, dan kekeringan
bibir kering dan pucat, tidak
jaringan konjungtiva
ada edema, makan setengah
11.00 4) Memonitor kekeringan,
porsi
rambut kusam, dan mudah
A : masalah teratasi sebagian
patah
12.00 5) Memonitor kalori dan P : lanjutkan intervensi
intake nutrisi
6) Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi

DIAGNOSA: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

DIAGNOSA: Risiko kerusakan integritas kulit

NO WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

1 23 Mei 2018 1) Observasi ekstremitas untuk JAM : 20.30
warna, panas, keringat, nadi,
Jam 16.00 S : pasien mengatakan gatal
tekstur, edema, dan luka
pada kulitnya
16.10 2) Inspeksi kulit dan membran
O : kulit nampak bersisik
mukosa untuk kemerahan,
panas. dan kering, kreatinin serum:
3) Monitor kulit adanya abrasi
4,1 mg/dL, BUN: 69 mg/dL
18.00 4) Monitor warna kulit A : masalah belum teratasi
5) Monitor temperatur kulit
6) Catat perubahan kulit dan P : lanjutkan intervensi
membran mukosa
2. 24 Mei 2018, 1) Memonitor turgor kulit JAM : 14.00
Jam 08.00 2) Mengobservasi rasa mual S : pasien mengatakan gatal
dan muntah sudah berkurang
09.00 3) Memonitor pucat,
O : kulit nampak bersisik
kemerahan, dan kekeringan
dan kering, kreatinin serum:
jaringan konjungtiva
4,1 mg/dL, BUN: 69 mg/dL
11.00 4) Memonitor kekeringan,
A : masalah teratasi sebagian
rambut kusam, dan mudah
P : lanjutkan intervensi
patah
12.00 5) Memonitor kalori dan intake
nutrisi
6) Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018