INDIKASI

Pungsi lumbal terutama digunakan untuk indikasi gawat darurat, misalnya untuk
diagnosis meningitis dan perdarahan subaraknoid, serta untuk indikasi neurologis,
misalnya untuk diagnosis Guillain-Barre syndrome.
Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan sesuai indikasi berikut:
 Suspek meningitis (bakteri, virus, tuberkulosis, cryptococcus dan akibat zat kimia tertentu)
 Suspek stroke hemorrhagik akibat perdarahan subaraknoid
 Suspek penyakit hematologi seperti leukemia
 Suspek penyakit sistem saraf pusat tertentu (Multiple sclerosis, sarkoidosis, guillain-
barre syndrome, gangguan mitokondria, leukoensefali dan meningitis
karsinomatosa/sindrom paraneoplastik)
 Terapi peningkatan tekanan intrakranial idiopatik atau spontan (pseudotumor serebri)
 Memasukkan zat tertentu pada cairan serebrospinal (anestesi spinal, kemoterapi intratekal,
antibiotik intratekal, baclofen intratekal dan zat kontras pada mielografi dan sisternografi)[1,2]

KONTRAINDIKASI

1. Infeksi pada daerah pungsi lumbal

2. Trombositopenia berat atau kelainan perdarahan yang tidak terkoreksi
3. Dicurigai adanya massa pada otak (proses desak ruang) terutama pada penderita
dengan gejala lateralisasi atau kemungkinan adanya massa pada fossa posterior.
o Abses otak (biasanya terjadi pada penderita dengan penyakit
jantung kongenital disertai "shunt" kanan ke kiri, otitis media, atau
penyakit paru) dapat mengakibatkan herniasi transtentorial atau
herniasi pada foramen magnum setelah pungsi lumbal.
o Tumor otak dapat mengakibatkan herniasi setelah pungsi lumbal,
terutama pada tumor fossa posterior
o Diagnosis hematoma subdural jarang ditegakkan dengan pungsi
lumbal dan pengeluaran cairan serebrospinalis dapat
membahayakan penderita.
o Perdarahan intracraniall paling baik didiagnosis dengan
menggunakan CT-scan. CT-scan atau MRI harus dilakukan sebelum
pungsi lumbal guna menilai keadaan struktur otak pada garis tengah
dan identifikasi adanya lesi massa dalam jaringan otak.
4. Pungsi lumbal tidak boleh dilakukan pada penderita dengan papil edema

TEKNIK PUNGSI LUMBAL

Teknik pungsi lumbal terdiri dari persiapan pasien, peralatan yang dibutuhkan, posisi
pasien, prosedural dan follow up setelah tindakan.[1]
Persiapan Pasien
 Persiapan awal pada pasien sebelum pungsi lumbal adalah pemeriksaan fisik dan
neurologis dan informed consent. Perlu dilakukan pula pemeriksaan laboratorium
untuk trombosit, waktu perdarahan dan waktu pembekuan.[1]
CT Scan kepala sebaiknya dilakukan pada seluruh pasien yang dicurigai memiliki
perdarahan subaraknoid sebelum dilakukan pungsi lumbal untuk mendiagnosis
perdarahan intrakranial disertai efek massa signifikan yang dapat ditemukan pada
pasien yang masih sadar dan berespon baik dengan pemeriksaan neurologis yang
normal.[1]
Peralatan

Alat-alat yang disiapkan untuk pungsi lumbal terdiri dari:

 Sterile dressing
 Sarung tangan steril
 Duk steril
 Cairan antiseptik (lebih disarankan menggunakan alcohol swab)
 Lidocaine 1% tanpa epinefrin
 Spuit 3 cc
 Jarum spinal berukuran 20-25 G (Pilih jarum berukuran terkecil jika tersedia. Jarum
atraumatik lebih dianjurkan)
 Three-way stopcock
 Manometer
 4 buah test tube dari plastik yang diberikan nomor 1 hingga 4 dengan tutupnya
 Spuit 10 cc[1]
Posisi Pasien

Pasien diposisikan telentang menghadap ke lateral (lateral recumbent) dengan

pinggang, lutut dan dagu fleksi ke arah dada untuk membuka rongga interlamina. Bantal
dapat digunakan untuk menopang kepala.
Alternatif yang lain adalah posisi duduk terutama pada pasien dengan obesitas untuk
mempermudah memastikan garis tengah. Untuk membuka rongga interlamina, pasien
sebaiknya membungkuk ke depan dan disarankan untuk memeluk bantal dan ditopang
oleh orang lain. Bila prosedur dilakukan pada posisi duduk dan diperlukan tekanan
pembuka (termasuk pada kasus pseudotumor serebri), maka ganti stylet dan mintalah
bantuan asisten untuk memposisikan pasien telentang menghadap ke lateral kiri dan
pastikan untuk tidak mengubah orientasi dari jarum spinal saat manuver ini
dilakukan.[1]
Prosedural

Langkah-langkah untuk melakukan pungsi lumbal:

1. Gunakan sarung tangan nonsteril
 2. Lokasi intervertebra L3-L4 ditentukan dengan palpasi pada crista iliaca superior kanan
dan kiri dan menggerakkan jari ke arah medial menuju ke tulang vertebra.
3. Palpasi intervertebra L3-L4, L2-L3 dan L4-L5 untuk membandingkan dan menentukan
intervertebra yang terbesar
4. Tandai daerah tersebut
5. Untuk membantu membuka daerah interlamina, minta pasien untuk membantu
mencondongkan badan terutama pada daerah interlamina ke arah dokter
6. Dekatkan alat-alat yang digunakan untuk pungsi lumbal
7. Ganti sarung tangan nonsteril dengan sarung tangan steril
8. Buka keempat test tube dan posisikan tegak
9. Desinfeksi pada lokasi penyuntikan dengan informasi pada pasien bahwa cairan
desinfektan akan terasa dingin
10. Letakkan duk steril dan atur posisinya (beberapa duk steril memiliki selotip)
11. Dengan menggunakan spuit 10 cc berikan anestesi lokal, mula-mula
menggunakan jarum 25 G untuk membentuk wheal dan kemudian ganti menjadi
jarum berukuran 20 G untuk jaringan yang lebih dalam. Dorong jarum terus ke
arah dalam Aspirasi untuk memastikan jarum tidak berada pada pembuluh
darah. Injeksikan cairan anestesi sambil menarik jarum pelan-pelan. Prosedur
anestesi ini dilakukan pula pada sisi atas, bawah dan kedua sisi lateral (proses
ini menganestesi seluruh area sekitar vertebra sehingga bila diperlukan untuk
mengarahkan ulang jarum spinal, maka daerah tersebut sudah teranestesi. Jarum
20 G juga digunakan sebagai penuntun arah apakah jarum mengenai tulang atau
tidak)
12. Stabilkan posisi dari jarum 20 G dengan jari kedua dan dorong menggunakan jempol ke
arah umbilical
13. Arahkan bevel jarum paralel dengan serabut dural longitudinal.
14. Dorong pelan-pelan hingga jarum dirasa telah menembus duramater atau
tarik stylet bila telah masuk sedalam 4-5 cm
15. Cairan serebrospinal akan keluar bila berada pada posisi yang benar. Bila cairan tidak
keluar, ganti stylet dan posisikan jarum maju atau mundur beberapa milimeter hingga
cairan serebrospinal keluar
16. Untuk melakukan pengukuran tekanan keluar cairan serebrospinal pasien harus
berada dalam posisi telentang menghadap ke lateral dan manometer dipasang
pada three-way stopcock dan kemudian diukur besar tekanannya. Pastikan pula
kaki pasien dalam posisi lurus
17. Tampung sekitar 10 tetes cairan serebrospinal pada masing-masing tube dimulai pada
tube pertama dan dilanjutkan sesuai urutan.
18. Bila aliran teralu pelan, mintalah pasien untuk batuk atau minta bantuan asisten untuk
menekan abdomen pasien secara intermiten
19. Bila cairan sudah cukup, tarik jarum pelan-pelan, tutup dengan sterile dressing,
posisikan pasien telentang[1]
Follow Up

Bila cairan serebrospinal dikumpulkan dalam keadaan steril, studi mikrobiologi dapat
dilakukan. Umumnya pada cairan serebrospinal dilakukan pewarnaan, kultur dan uji
 titer immunoglobulin. Protokol ini kemungkinan dapat berbeda pada masing-masing
institusi. Pendekatan klasik yang sering dilakukan yaitu:
 Tube 1: hitung jumlah sel dan differensiasi
 Tube 2: kadar glukosa dan protein
 Tube 3: pewarnaan gram, kultur dan sensitivitas
 Tube 4: hitung jumlah sel dan differensiasi[1]
Beberapa pemeriksaan yang dapat dikerjakan dari cairan serebrospinal terdiri dari:
pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) virus, venereal disease research
laboratory (VDRL), antigen Cryptococcus, kadar laktat, pewarnaan tinta india dan
kadar angiotensin-converting enzyme (ACE). Semua spesimen harus dikirim dengan
prosedur yang benar agar menjaga kualitas sampel.[1,2]

INTERPRETASI

Jumlah Leukosit
Jumlah leukosit yang lebih dari kadar normal (5/µL) menunjukkan kemungkinan infeksi
atau infiltrasi leukemik. Sekalipun infeksi bakterial berkaitan dengan
sel polymorphonuclear (PMN), beberapa kasus meningitis dan ensefalitis virus juga
dapat meningkatkan PMN. Peradangan juga dapat meningkatkan jumlah
leukosit. Traumatic tap dapat menyebabkan leukosit dan eritrosit masuk ke dalam
cairan serebrospinal. Pungsi lumbal multipel mungkin diperlukan pada keganasan
leptomeningeal. Setidaknya perlu didapatkan tiga kali hasil negatif untuk
menyingkirkan diagnosis keganasan leptomeningeal. [1]
Kadar Protein
Pemeriksaan kadar protein pada cairan serebrospinal sekalipun tidak spesifik dapat
memberikan petunjuk pada gangguan neurologi yang tidak diduga sebelumnya. Kadar
protein yang tinggi ditemukan pada penyakit polineuropati demielinisasi atau setelah
terjadi infeksi. Traumatic tap juga dapat meningkatkan kadar protein pada cairan
serebrospinal. [1]
Kadar Glukosa
Kadar glukosa cairan serebrospinal umumnya 60% dari kadar glukosa dalam darah
perifer bila diambil pada waktu yang sama. Pemeriksaan glukosa darah yang simultan
perlu dilakukan bila kadar glukosa cairan serebrospinal rendah. Rendahnya kadar
glukosa dalam cairan serebrospinal biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri
akibat inhibisi enzimatik. Temuan ini juga dapat ditemukan pada infiltrasi tumor dan
merupakan salah satu hallmark dari karsinomatosis meningeal sekalipun pemeriksaan
sitologi negatif. Kadar glukosa cairan serebrospinal yang tinggi tidak memilliki
signifikansi diagnosis yang spesifik dan biasanya merupakan luapan dari kadar glukosa
darah yang tinggi. [1]
Xantokromia
Xantokromia dapat diproduksi akibat luapan dari kadar serum bilirubin yang sangat
tinggi (>15 mg/dL). Selain itu, xantokromia juga dapat disebabkan oleh darah yang
sudah ada sebelumnya pada rongga subaraknoid. Kadar protein cairan serebrospinal
yang sangat tinggi yang ditemukan pada pungsi lumbal di bawah complete spinal
block dapat menyebabkan cairan serebrospinal jadi xantokromik sekalipun tidak
terdapat sel darah merah. Xantokromia dapat menetap selama beberapa minggu setelah
perdarahan subaraknoid. Keadaan ini memiliki sensitivitas diagnosis yang lebih tinggi
dibandingkan dengan CT scan kepala tanpa kontras terutama apabila perdarahan telah
terjadi lebih dari 3 hari. Pasien dengan kebocoran akibat aneurisma (perdarahan
sentinel) dapat memiliki onset sakit kepala beberapa hari setelahnya dan menyebabkan
gambaran negatif palsu pada CT scan kepala.[1]
Warna Cairan Serebrospinal
Warna cairan serebrospinal dapat mengarahkan pada diagnosis tertentu. Pada
meningitis pseudomonas, cairan serebrospinal dapat berwarna hijau terang. [1]
Referensi

1. Shlamovitz GZ. Lumbar Puncture. In: Lutsep HL, editors. Medscape [Internet]. Apr 2018.
Available from: https://emedicine.medscape.com/article/80773-overview
2. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. In: Ulster Med J [Internet].
2014;83(2):93-102. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4113153/