Tempat Lahir Sesuai Ijazah Dokter

A Nama Lengkap Sesuai ijasah KTP/SIM/Paspor

Provinsi Kab/Kota/Kecamatan/Desa/Tempat
1 2 3 4 5 6
1
KTP
Tgl Lahir Sesuai Tgl Lahir 5 tahun Alamat Rumah
JK
Ijazah yang akan datang Jalan Provinsi
7 8 9 10 11
Alamat Rumah
Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Negara
12 13 14 15 16 17 18
 Alamat Korespondensi
Jalan Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW
19 20 21 22 23 24 25
 Kontak
Kode Pos Tel Rumah Tel Kantor HP Fax E-mail Dokter Nomor Sertifikat
26 32 33 34 35 36 37 38

Dokter
 Ijazah Tahun IPK
or Sertifikat Tanggal Institusi Nomor Ijasah Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter
38 39 40 41 42 43 44 45 46

diisi oleh kolegium diisi oleh kolegium Universitas Jambi

 Biaya Registrasi
Cara Bayar Melalui Bank No Akun
51 52 53

Setor dari Bank BNI 46 diisi oleh kolegium

 Ujian
NO UJIAN Lokasi Ujian
54 55

180801500102002041 (CBT 19-08-2018) ; 180801500102002041 (OSCE 11-08-2018) Univ. Jambi (CBT); Univ. Jambi (OSCE)

Mengetahui,

DEKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

DR.dr. Herlambang, Sp.OG., KFM

NIP. 196901182000121001
 Bank Bayar Ujian
Ujian Ke
56 57

1 MANDIRI Cab. Jambi

ILMU KESEHATAN