A.

Patogenesis
Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus Hepatitis
B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel hepar kemudian
mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasma VHB melepaskan
mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan
menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar dari
nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi; pada DNA
tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi
virus baru dan kemudian terjadi pembentukan virus baru. Virus ini dilepaskan ke
peredaran darah, mekanisme terjadinya kerusakan hati yang kronik disebabkan karena
respon imunologik penderita terhadap infeksi. Respon antibody humoral bertanggung
jawab terhadap proses pembersihan partikel virus yang berada dalam sirkulasi,
sedangkan antibody seluler mengeliminasi sel-sel yang terinfeksi. Apabila reaksi
imunologik tidak ada atau minimal maka terjadi keadaan karier sehat.1
Hepatitis B, tidak seperti hepatitis virus lain, merupakan virus nonsitopatis yang
mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang diperantarai imun. Langkah
pertama dalam hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV, menyebabkan
munculnya antigen virus pada permukaan sel. Yang paling penting dari antigen virus ini
mungkin adalah antigen nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg, pecahan produk HBcAg.
Antigen-antigen ini, bersama dengan protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I,
membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel T sitotoksis.1
Mekanisme perkembangan hepatitis kronis kurang dimengerti dengan baik.
Untuk memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core atau protein MHC kelas I
tidak dapat dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan, atau beberapa mekanisme
lain yang belum diketahui dapat mengganggu penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari
sel ke sel berlanjut, beberapa hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan
hidup mempengaruhinya.8
Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaan-keadaan
ekstrahepatis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV. Kompleks imun yang
sedang bersirkulasi yang mengandung HBsAg dapat terjadi pada penderita yang
mengalami poliartritis, glomerulonefritis, polimialgia reumatika, krioglobulinemia, dan
sindrom Guillan Barre yang terkait. Mutasi HBV lebih sering terkait untuk virus DNA
biasa, dan sederetan strain mutan telah dikenali. Yang paling penting adalah mutan yang
menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBAg dan telah dihubungkan dengan
perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis yang lebih
berat. Selama infeksi HBV akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk
mencapai pembersihan virus dari tubuh. Bersamaan dengan itu terjadi peningkatan serum
transaminase, dan terbentuk antibody spesifik terhadap protein HBV, yang terpenting
adalah anti-HBs.9

Untuk dapat membersihkan HBV dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun
non-spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah infeksi
virus terjadi mekanisme efektor sistem imun non-spesifik diaktifkan, antara lain
interferon. Interferon ini meningkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel
hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga nantinya memudahkan sel T sitotoksis
mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya. Selanjutnya antigen
presenting cell (APC) seperti sel makrofag atau sel Kupffer akan memfagositosis dan
mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan mempresentasikan antigen VHB dengan
bantuan HLA kelas II pada sel CD4 (sel T helper / Th) sehingga terjadi ikatan dan
membentuk suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin.
Sel CD4 ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2.
Diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya.8
Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN γ,
sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosit yang
terinfeksi VHB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada
hepatitis B kronis sayangnya hal ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke
arah Th2, sehingga respons imun yang dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus
intrasel. Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan
sel NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitive yang secara non-spesifik akan
melisiskan sel yang terinfeksi. Induksi dan aktivasi sitotoksis dan proliferasi sel NK ini
bergantung pada interferon. Walaupun peran sel NK yang jelas belum diketahui,
tampaknya sel ini berperan penting untuk terjadi resolusi infeksi virus akut. Pada
hepatitis B kronis siketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini.10
Perjalanan klinis HBV umumnya dibagi menjadi 4 stadium11:
1. Stadium I
Bersifat imun toleran. Pada neonatus, stadium ini dapat berlangsung hanya 2-4
minggu saja. Pada periode ini, replikasi virus dapat terus berlangsung walaupun
serum ALT hanya sedikit atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak
 menimbulkan gejala klinis.
2. Stadium II
Mulai muncul respons imun dan berkembang. Hal ini akan mengakibatkan stimulasi
sitokin dan menyebabkan sitolisis hepatosit secara langsung dan terjadi proses
inflamasi. Pada stadium ini HBeAg tetap diproduksi, tetapi serum DNA-VHB
menurun jumlahnya karena sel yang terinfeksi juga menurun. Pada hepatitis B akut,
stadium ini merupakan periode simtomatik dan umumnya berlangsung selama 3-4
minggu. Pada pasien dengan hepatitis kronis stadium ini dapat berlangsung selama
10 tahun atau lebih, yang kemudian akan melanjut sitosis dan komplikasinya.
3. Stadium III
Dimulai ketika pejamu mampu mempertahankan respons imunnya dan mampu
mengeliminasi sel hepatosit yang terinfeksi sehingga sel yang terinfeksi menurun
jumlahnya dan replikasi virus aktif berakhir. Pada stadium ini tidak terdapat lagi
HBeAg dan kemudian muncul antibody terhadap HBeAg. Penurunan jumlah DNA
virus yang bermakna ditemukan walaupun DNA-VHB pasien tetap positif.
4. Stadium IV
HBsAg menghilang dan timbul antibody terhadap HBsAg (anti-HBs).
Petanda Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
HbsAg + + + _
Anti-HBs _ _ _ +
DNA-VHB + kuat + _ _
Anti HBc + + + +
HbeAg + + _ _
Anti Hbe _ _ + +
AST & ALT N meningkat N N