PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI

NAMA PROVIDER : IF RS MH THAMRIN SALEMBA

TINGKAT PELAYANAN : RJTL

BULAN PELAYANAN : Jan 2019

NO FPK RS : 0901A028041902

NO INVOICE PROVIDER : 041902

Data SJP yang memiliki selisih :

No No SJP Tanggal SJP Tanggal Verifikasi Biaya Keterangan

Diajukan Disetujui

1 0901A0280419X000007 10 Jan 2019 03 May 2019 67,650 34,600 Kalnex KALB tab 500 mg Sesuai dengan FOI 2019

2 0901A0280419X000009 11 Jan 2019 03 May 2019 1,085,830 840,880 Lantus Solostar Pen,Humalog Kwikpen Sesuai dengan harga billing

Total 1,153,480 875,480

Resume Kasus Biaya

Total Biaya Diajukan 20 2.617.702

Total Biaya Disetujui 20 2.339.702

Selisih 278.000

Menyetujui, Mengetahui, Jakarta Pusat, 03-May-2019

Provider Kepala Unit Mandiri Inhealth Verifikator Mandiri Inhealth

Pimpinan IF RS MH Thamrin Irna R. B. Panjaitan Ayunda Utami

PelayananOnline; printed at 03 May 2019 12:27:21 - 0901O041901582 - page 1 of 1;