KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 2054114626
No. Identitas KTP : 3674034203900005

KTP IJAZAH
Nama : DWI HERYATI DWI HERYATI

Tempat / Tanggal Lahir : CIANJUR / 02-03-1990 CIANJUR / 02-03-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Malahayati

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun : 2115.13360210.2137.2016 / 2016
Formasi Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA (UPT PUSKESMAS PAKUALAM) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 30-09-2018 / 19:49:06

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1. Scan warna Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara bermaterai Rp. 6000,
[ ]
1 2. Scan warna Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas bermaterai Rp. 6000,
3. Bagi tenaga kesehatan Scan warna Surat Tanda Register (STR),
4. Bagi tenaga pendidikan Scan warna Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh Kemendikbud (bagi yang memiliki),
5. Semua dokumen jelas terbaca

1. scan warna Ijazah asli

[ ]
2 2. Akreditasi dari BAN-PT/LAM-PTKes
3. dokumen jelas terbaca
Pas Foto warna berlatar belakang merah (gambar jelas)
[ ]
3
Scan warna KTP/Surat Keterangan dan Kartu Keluarga (dokumen jelas terbaca)
[ ]
4
Scan warna Surat Lamaran bermaterai Rp. 6000 dengan menyebutkan jabatan yang dilamar (dokumen jelas terbaca)
[ ]
5
scan warna Transkrip Nilai asli (dokumen jelas terbaca)
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Nomor Registrasi 2054114626

Nama DWI HERYATI
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA (UPT PUSKESMAS PAKUALAM) [ ]