FORM REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

_____________________________________________________________________________________________
Nama Dokter Muda : M. Maulana Malik NIM: 18712081
Stase : Anestesi

A. Identitas Pasien
Nama / Inisial : tn M No RM : 643XXX
Umur : 46 th Jenis kelamin : laki-laki
Diagnosis/ kasus : Karsinoma sel basal

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Tahi lalat terasa gatal dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD dr. Soediran Mangun Soemarso dengan keluhan tahi lalat dibawah
mata kiri disertai rasa gatal dan nyeri, awalnya keluhan dirasakan tahi lalat ukuran kecil kemudian semakin lama
bertambah banyak dan besar.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat operasi (-)
- Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
- Pasien tidak memiliki riwayat DM
- Pasien tidak memiliki alergi obat atau makanan

Riwayat penyakit keluarga

- Keluarga tidak pernah ada keluhan serupa
- Keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM
- Keluarga tidak memiliki alergi obat atau makanan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :

Page 1
Tekanan darah : 130/82 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,6 ℃
Respirasi : 20 x/menit

Status Generalis : 1) Pemeriksaan kepala Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-), edema palpebra (-) 2)
Pemeriksaan Leher Deformitas (-), pembesaran kelenjar limfa (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
4
3) Pemeriksaan dada Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P : Nyeri (-), ictus cordis teraba pada SIC 4 P : Batas
jantung dalam batas normal. A : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler (+), bising (-), bunyi tambahan (-) Pulmo : Depan I
: Barrel chest (-), ketinggalan gerak (-), sikatrik (-) P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), gerakan napas simetris
(+), fremitus dextra = sinistra P : Suara sonor di seluruh lapang paru A : Suara dasar vesikuler normal seluruh
lapang paru (+), suara ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-) Belakang I : Retraksi (-), ketinggalan gerak (-) P : Nyeri tekan (-),
massa (-), krepitasi (-), gerakan napas simetris (+), fremitus dextra = sinistra P : Suara sonor di seluruh lapang paru
A : Suara dasar vesikuler normal seluruh lapang paru (+), suara ronki kasar (-)/(-), ronki basah basal(-)/(-), wheezing
(-)/(-) 4) Pemeriksaan abdomen I : Supel, dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, bekas luka (), massa (-). A
: bising usus (+) P : Timpani diseluruh lapang abdomen (+) P : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di abdomen (-)
5) Pemeriksaan genitalia Bekas jahitan episiotomi (+), 6) Pemeriksaan ekstremitas Akral teraba hangat (+), edem
(-), pucat (-)

Page 2
Umpan balik dari pembimbing

…………………………….,…………………...
TTD Dokter Pembimbing TTD Dokter Muda

----------------------------------- M. Maulana Malik

Page 3