CEKLIS SUPERVISI/MONEV

Nama Unit Pelayanan : Puskesmas Sawan I

Nama Pengamat : -------------------------------------------------------------------
Tanggal Supervisi : -------------------------------------------------------------------

I LOGISTIK DAN DISTRIBUSI YA Tidak

1. a. Apakah ada Pedoman pelaksanan SDIDTK terbaru di Pusk ? 

b. Adakah ada Pedoman pelaksanaan SDIDTK terbaru di PAUD ? 

2. Adakah hambatan pelaksanaan SDIDTK di PAUD 

Bila ya, sebutkan hambatannya … …… ……… ……… ………
……
3. Adakah ada data jumlah lembaga PAUD yang ada di wilayah 
kerja Puskesmas ?
Bila ya, sebutkan 12
4. a. Apakah semua Pendidik PAUD sudah mendapatkan 
orientasi tentang SDIDTK?
b. Bila ya Sebutkan……………………………..
c. Berapa Jumlah Pendidik PAUD yang ada diwilayah kerja?
36 Orang

II PEMANTAUAN
1. Berapa kali Pelaksanaan SDIDTK di PAUD dalam satu tahun?
(Lihat notulen pertemuan) 2 kali
2. Apakah format Rekapitulasi SDIDTK sudah diisi? 
Bila tidak, mengapa ?………………………………………………
3. Adakah ada ditemukan penyimpangan dalam pelaksanan 
SDIDTK?
Bila ada sebutkan kurangnya kemampuan bicara dan bahasa, berat
badan tidak sesuai dengan umur, gangguan pemusatan perhatian
dan hiperaktivitas.

III PENCAPAIAN KEGIATAN

1. Apakah semua sasaran di PAUD sudah mendapatkan pelayanan 
SDIDTK ?
Capaian 95,7%

IV SARAN TINDAK LANJUT

1. Perbaikan Logistik dan distribusi 

2. Perbaikan Pelaksanaan Pemantauan 

3. Peningkatan pencapaian Kegiatan 

Tanggal,
Yang disupervisi/MONEV Tenaga Supervisi/MONEV

( ) ( )