PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN MASARAN

SD NEGERI DAWUNGAN 2
Alamat : Dk. Donglo, Desa Dawungan, Kecamatan Masaran, Kode Pos : 57282

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR. 422.5 /212 /870 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Dawungan 2 Kecamatan
Masaran , Kabupaten Sragen, Jawa Tengah menerangkan bahwa :

 Nama : Salsabila Ika Putri

 NISN/NIS : 1830
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Kelas : III ( Tiga )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :

 Nama : Setyo Dwi K

 Pekerjaan : Wiraswasta
 Al amat : Jengglong, Dawungan , Masaran

Telah mengajukan pindah ke salah satu : Sekolah Dasar Negeri 4 Gundih , Kabupaten
Grobogan , Provinsi Jawa Tengah dengan alasan mengikuti orang tua.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar yang bersangkutan digunakan sebagaimana
mestinya.

Dawungan, 14 Agustus 2018

Kepala SDN Dawungan 2

Surati S.Pd
NIP. 1959 0408 198202 2007