LAMPIRAN

Foto: Whole body/Tn. Yuli dg Ngasa/37 Tahun

Halaman 1 dari 25
Foto: Regional Kepala/Tn. Yuli Dg Ngasa/37 Tahun

Halaman 2 dari 25
Foto: Close Up/Tn. Yuli Dg Ngasa/37 Tahun

Halaman 3 dari 25
Surat Rujukan dari RSUD H. Padjonga Dg Ngalle
Takalar

Halaman 4 dari 25
Halaman 5 dari 25
Halaman 6 dari 25
Halaman 7 dari 25
Halaman 8 dari 25
Halaman 9 dari 25
Halaman 10 dari 25
Halaman 11 dari 25
Halaman 12 dari 25
Halaman 13 dari 25
Halaman 14 dari 25
Lembar Hasil Laboratorium

Halaman 15 dari 25
Halaman 16 dari 25
Halaman 17 dari 25
 SURAT KETERANGAN MEDIS
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Dr Wahidin Sudirohusodo
Jl. Tamalanrea Km . Makassar 90 – Indonesia

Surat Keterangan Medis

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis.

Pasien pulang pada tanggal------- jam----, dinyatakan pulang oleh------------------------

Pasien meninggal, di --------pada tanggal------jam----, dinyatakan meninggal
oleh-----
Pasien dirujuk, ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo---------------
Atas permintaan pasien/keluarga pasien----------------------------------------------------------
Nama : Yuli Dg Ngasa---------------------------------
No. Bukti Identitas : 7304062012800004-------------------------
Hubungan dengan pasien : Pasien-------------------------------------------
Atas permintaan penyidik -----------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis :----------------------------------------------------
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima :--------------------------------------------
Pihak yang meminta SKM :----------------------------------------------------

II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis Ruang Perawatan Lontara 3
Atas Belakang Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo: Hari kamis
pada tanggal lima belas bulan November tahun dua ribu delapan belas pukul empat
belas Waktu Indonesia Bagian Tengah-------------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien (diambil dari data Rekam Medik nomor 862484----------------------------
Nama : Yuli Dg Ngasa -----------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki-------------------------------------------------------------------
Umur :Tiga puluh tujuh tahun-------------------------------------------
Pekerjaan : Petani----------------------------------------------------------------------
Alamat : Bulurinring-----------------------------------------------------------------
Cara pasien masuk* :--------------------------------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik---------------------------------------------------
Pasien dibawa oleh warga ke Instalasi Gawat Darurat---------------------------------
Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar.-------------------
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------
Anamnesis : Telah datang seorang laki-laki usia tiga puluh tujuh tahun yang dirujuk
dari Rumah Sakit Umum Daerah H. Padjonga Dg Ngalle Takalar ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal dua
November tahun dua ribu delapan belas dengan keluhan nyeri di daerah wajah dan

Halaman 18 dari 25
kepala sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan motor. Riwayat
pingsan tidak ada, mual dan muntah tidak ada, kejang tidak ada.---------------------------

1. Pemeriksaan Fisis:----------------------------------------------------------------------------------
a. Airway (Saluran napas) : bebas-------------------------------------------------------------
b. Breathing (Pernapasan): pengembangan dada simetris, pernapasan dua
puluh kali permenit.----------------------------- -----------------------------------------------
c. Circulation (Sirkulasi darah): Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh
puluh milimeter air raksa. Nadi : delapan puluh enam kali per menit, reguler,
kuat angkat.--------------------------------------------------------------------------------------
d. Disability (Tingkat kesadaran): sadar (GCS = lima belas, Eye (respon mata =
empat), Motorik (respon pergerakan = enam, Verbal (respon suara = lima).---
e. Exposure (Suhu tubuh): Suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat
celcius.--------------------------------------------------------------------------------------------
2. Status Lokalis:-----------------------------------------------------------------------------------------
Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bagian yang ditutupi rambut: tidak tampak kelainan tertentu. ------------------
b. Bagian yang tidak ditutupi rambut: tampak luka lecet pada daerah dahi ----
- Wajah : Tampak satu buah luka tertutup pada daerah antara bibir atas dan
hidung. Luka berbentuk tidak beraturan dengan panjang luka satu koma
sembilan centimeter dan lebar luka satu koma enam centimeter. Titik tengah
luka berada dua centimeter diatas garis tengah bibir dan titik tengah luka
berada nol koma dua centimeter disebelah kanan garis tengah tubuh. Luka
berbatas tidak tegas, berwarna merah muda, terdapat bengkak pada luka,
permukaan luka berupa kulit yang tidak utuh, terdapat darah yang telah
mongering, perdarahan aktif tidak ada.---------------------------------------------------
- Leher: Tidak ada kelainan tertentu.--------------------------------------------------------
- Dada bagian depan: Tidak ada kelainan tertentu.-------------------------------------
- Dada bagian belakang (punggung): Tidak ada kelainan tertentu.-----------------
- Perut: Tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------------
- Bokong (Pelvix): Tidak dilakukan pemeriksaan.----------------------------------------
- Lengan kanan atas :Tidak ada kelainan tertentu.--------------------------------------
- Lengan kanan bawah : Tidak ada kelainan tertentu.----------------------------------
- Lengan kiri atas :Tidak ada kelainan tertentu.------------------------------------------

Halaman 19 dari 25
 - Lengan kiri bawah :Tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------
- Tungkai kanan atas: Tidak ada kelainan tertentu.-------------------------------------
- Tungkai kanan bawah: Tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------
- Tungkai kiri atas : Tidak ada kelainan tertentu.-----------------------------------------
- Tungkai kiri bawah :Tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang: ---------------------------------------------------------------------------
a) Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh
dr. Rachmawati, Sp.PK pada tanggal dua bulan November tahun dua ribu
delapan belas pukul tiga belas lewat empat puluh dua menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan hasil : hematologi koagulasi PT sepuluh koma Sembilan
detik, INR nol koma Sembilan satu dan APTT dua puluh lima koma satu detik.
Hasil pemeriksaan kimia darah, kadar gula darah sewaktu seratus dua puluh
tujuh miligram per desiliter, fungsi ginjal ureum dua puluh enam miligram per
desiliter dan kreatinin nol koma sembilan miligram per desiliter. Tes fungsi hati
didapatkan hasil SGOT enam puluh lima unit per liter dan SGPT enam puluh
sembilan unit per liter, dan hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan kadar
natrium seratus empat puluh tiga milimol per liter, kadar kalium empat koma nol
milimol per liter, kadar klorida seratus tujuh milimol per liter, Hemoglobin empat
belas koma tiga gram per desiliter, sel darah merah empat koma lima dua dua
juta per mikroliter, sel darah putih enam belas ribu empat ratus per mikroliter,
trombosit dua ratus sembilan puluh tiga ribu per mikroliter.-----------------------------
b) Radiologi : Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras
yang telah dilakukan oleh dr. Nikmatia Latief, Sp.Rad(K) pada tanggal dua
bulan November tahun dua ribu delapan belas pukul delapan belas lewat dua
puluh delapan menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil Pendarahan epidural
(ruang antara tulang tengkorak dan selaput pembungkus otak) pada daerah
depan sisi kiri, memar otak pada bagian depan sisi kanan dan bagian samping
sisi kiri, multihematosinus (perdarahan pada rongga-rongga saluran udara),
patah tulang tengkorak bagian depan, tulang pipi, tulang dasar dari tengkorak.

Halaman 20 dari 25
 Pemeriksaan radiologi MSCT Kepala tiga dimensi yang telah dilakukan oleh dr.
Luthfy Attamimi, Sp.Rad pada tanggal lima bulan November tahun dua ribu
delapan belas pukul sebelas lewat lima puluh delapan menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan hasil patah tulang rahang bawah, patah tulang rahang atas,
tulang tengkorak bagian depan dan tulang pipi sebelah kanan. ----------------------
c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------
d) Lain-lain :------------------------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan :------------------------------------------------------------------
Telah datang seorang laki-laki usia tiga puluh tujuh tahun di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal dua
November tahun dua ribu delapan belas dengan keluhan nyeri di daerah wajah
dan kepala sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan motor.
Dari hasil pemeriksaan fisik tampak luka lecet pada daerah dahi. Tampak satu
buah luka tertutup pada daerah antara bibir atas hidung. Luka berbentuk tidak
beraturan dengan panjang luka satu koma sembilan centimeter dan lebar luka
satu koma enam centimeter. Titik tengah luka berada dua centimeter diatas garis
tengah bibir dan titik tengah luka berada nol koma dua centimeter disebelah kanan
garis tengah tubuh. Luka berbatas tidak tegas, berwarna merah muda, terdapat
bengkak pada luka, permukaan luka berupa kulit yang tidak utuh, terdapat darah
yang telah mengering, perdarahan aktif tidak ada. Pemeriksaan radiologi yang
telah dilakukan oleh dr. Nikmatia Latief, Sp.Rad(K) pada tanggal dua bulan
November tahun dua ribu delapan belas pukul delapan belas lewat dua puluh
delapan menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil Pendarahan epidural (ruang antara
tulang tengkorak dan selaput pembungkus otak) pada daerah depan sisi kiri,
memar otak pada bagian depan sisi kanan dan bagian samping sisi kiri,
multihematosinus (perdarahan pada rongga-rongga saluran udara), patah tulang
tengkorak bagian depan, tulang pipi, tulang dasar dari tengkorak. Pemeriksaan
radiologi MSCT Kepala tiga dimensi yang telah dilakukan oleh dr. Luthfy Attamimi,
Sp.Rad pada tanggal lima bulan November tahun dua ribu delapan belas pukul

Halaman 21 dari 25
 sebelas lewat lima puluh delapan menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil
patah tulang rahang bawah, patah tulang rahang atas, tulang tengkorak bagian
depan dan tulang pipi sebelah kanan. Hasil pemeriksaan laboratorium oleh dr.
Rachmawati, Sp.PK pada tanggal dua bulan November tahun dua ribu delapan
belas pukul tiga belas lewat empat puluh dua menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
didapatkan peningkatan sel darah putih (leukosit : enam belas ribu empat ratus
per mikroliter).------------------------------------------------------------------------------------------

5. Diagnosis Kerja (ICD coding): ---------------------------------------------------------------------

(a) Damage: luka lecet.-----------------------------------------------------------------------------
(b) Penyebab damage langsung (A-1): Patah tulang, kerusakan kulit, jaringan
lemak -----------------------------------------------------------------------------------------------
(c) Penyebab yang mendasari (A-2) :Trauma tumpul --------------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung
tersebut (A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:-------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : tidak diketahui----------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) : tidak diketahui ---------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) : tidak diketahui ---------------------------------------------

6. Pengobatan dan Tindakan :

Pemberian infus ringer laktat dua puluh delapan tetes per menit.---------------------
Pemberian antibiotik ceftriaxone satu gram per dua belas jam secara
intravena.---------------------------------------------------------------------------------------------
Pemberian antibiotic metronidazole lima ratus milligram per delapan jam secara
intravena---------------------------------------------------------------------------------------------
Pemberian analgetik metamizol satu gram per delapan jam secara intravena----
Pemberian ranitidin lima puluh milligram per dua belas jam secara intravena -----

Pemberian betadin kumur per empat jam---------------------------------------------------

7. Prognosis dari penyakit/damage: Saat ini pasien masih dalam perawatan dan
observasi oleh dokter---------------------------------------------------------------------------------

Halaman 22 dari 25
8. Kesimpulan------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh Dr. dr. Nasrullah, Sp.BS selaku dokter ahli
bedah saraf bersama dr. Darren Perdana, dr. Aldhi Tri, dr. Singgih Winoto, dr.
Rendra selaku asisten dokter bedah saraf, Dr. dr. Fonny Josh, Sp.BP-RE(K)
selaku dokter ahli bedah plastik bersama dr. Albertus, dr. Fadhrin selaku
asisten dokter ahli bedah plastik, dr. Nikmatiah L., Sp.Rad(K), dr. Luthfy
Atamimi, Sp.Rad selaku dokter ahli radiologi, dr. Rachmawati AM, Sp.PK
selaku ahli patologi klinik, dan dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes selaku dokter
Ahli Forensik dan Medikolegal, dr. Hisbullah, Sp.An selaku dokter ahli anestesi,
dr. Rosmalara selaku dokter triage terhadap pasien Yuli Dg Ngasa, laki-laki,
usia tiga puluh tujuh tahun dengan nomor rekam medik delapan enam satu
enam empat lima, pada tanggal lima belas bulan november tahun dua ribu
delapan belas pukul empat belas Waktu Indonesia Tengah bertempat di
Instalasi Rawat Darurat (Bedah) dan Ruang Perawatan Lontara tiga atas
belakang Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari
hasil pemeriksaan didapatkan pasien dalam kesadaran baik (GCS 15) dan
tanda-tanda vital dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik tampak luka
lecet pada daerah dahi akibat persentuhan dengan benda tumpul dan dari CT
scan kepala ditemukan patah tulang tengkorak bagian depan akibat
persentuhan dengan benda tumpul dan adanya perdarahan pada ruang antara
tulang tengkorak dan selaput pembungkus otak. Patah tulang tengkorak
menyebabkan robekan pada pembuluh darah dibawah tulang tengkorak
sehingga menyebabkan adanya perdarahan tersebut. Adanya perdarahan otak
dapat mengakibatkan peningkatan tekanan didalam rongga kepala yang dapat
menekan struktur otak terutama otak bagian depan sehingga dapat
mempengaruhi fungsi kognitif, perilaku dan emosi dari pasien. Oleh karena itu,
dilakukan operasi tulang tengkorak untuk memperbaiki struktur tulang
tengkorak kepala bagian depan yang patah dengan memasang miniplate dua
hole dua buah dan miniscrew sebanyak empat buah. Selain itu, dari hasil
pemeriksaan fisik pada wajah didapatkan satu buah luka lecet pada daerah
antara bibir atas dan hidung akibat persentuhan dengan benda tumpul.

Halaman 23 dari 25
 Berdasarkan hasil pemeriksaan MSCT kepala tiga dimensi didapatkan patah
tulang rahang atas, rahang bawah dan tulang pipi akibat persentuhan dengan
benda tumpul. Trauma tersebut dapat menyebabkan gangguan fungsi untuk
mengunyah makanan dan menggerakan mulut. Oleh karena itu dilakukan
operasi bedah plastik untuk memperbaiki fungsi dan struktur tulang yang patah.
Kondisi akhir pasien belum dapat dipastikan. Saat ini pasien masih dalam
perawatan dokter ahli.----------------------------------------------------------------------------
Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Instalasi Gawat DaruraKt
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo: Hari kamis tanggal lima belas
bulan November tahun dua ribu delapan belas, pada pukul empat belas Waktu
Indonesia Bagian Tengah-------------------------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter muda yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dokter muda forensik.-----------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Reski Wolivia, S.Ked/ C111 13 108--------------
Dokter muda dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
SakitUmum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo-----------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

Lampiran Pemeriksaan
a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : ------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi : ------------------------------------------------------------
c) Lampiran Foto : satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto
regional, satu buah jarak dekat, tiga buah foto
lembar triage, lima buah foto pengkajian awal
rawat inap, satu buah foto rekam medik, dua
buah foto hasil laboratorium, dua buah foto

Halaman 24 dari 25

d) Lampiran lain-lain
(Akhir dari surat keterangan)
hasil pemeriksaan radiologi, satu buah foto
rujukan, dua buah foto laporan operasi, satu
buah foto identitas pasien ----------------------------
:.----------------------------------------------------------------------
Halaman 25 dari 25