POSBINDU DESA : TANGGAL :

JENIS Faktor Aktifitas Fisik Komsumsi konsumsi Lingkar TEKANAN GULA Kolestrol SADANIS
KELAMIN Resiko Asap (150 menit/ sayur dan buah IMT perut DARAH (Ada
NO NAMA NIK TGL LAHIR alkohol DARAH Total
Rokok minggu) 5 porsi/hari (Sewaktu) benjolan)
L P YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK BB TB Sistol Diastol Ya
1

4
5
6
7
8

9
10

11
12
13

14
15
16
17
18
19

20

21
22

23
24

25
SADANIS ASAM LEMAK
(Ada Trigliserid IMT
URAT TUBUH
benjolan)
Tidak