PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

No. RM :
Nama :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN Tanggal Lahir :
TRANSFUSI DARAH Umur :
Jenis Kelamin :
KELUARGANYA

PEMBERIAN INFROMASI:
JENIS TINDAKAN: TRANSFUSI DARAH
Nama DPJP Jenis Kelamin :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi persetujuan
Diberikan pada waktu Tanggal: Jam:
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Pengertian Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat
transfuse darah (Donor) ke dalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena
2 Jenis darah/ Komponen darah yang tersedia sebagai berikut:
komponen darah Darah Penuh (Whole Blood)
Packed Red Cell (PRC)
Thrombocyte Concentrate (TC)
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Cryoprecipitate
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi
3 Tujuan / indikasi Perdarahan akut
transfuse darah Aenmia gravis (Hb<7)
Kekurangan komponen (trombotis, factor pembekuan darah)
4 Resiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas:
1. Komplikasi menurut keterlibatan system imun tubuh:
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfuse)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut pemberian transfusi:
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada
darah vena 5ml untuk contoh darah
 Jika jarak antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan
contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke unit PMI
3. Setelah sediaan darah datang, maka dilakukan prosedur
transfusi darah
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut
6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan atau
keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah
dipesan dan atau dibeli meskipun tidak terpakai / sisa yang
dikarenakan keadaan pasien
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter…………………………………telah menerangkan Tandatangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya nama…………………………………………Umur………tahun, laki-laki/

perempuan* alamat …………………………………………………………….dengan ini menyatakan persetujuan/
penolakan untuk dilaksanakan tindakan …………………………………….terhadap saya / ………………………..
saya* bernama …………………………………….….. umur ………………… tahun laki-laki / perempuan* alamat
………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan tersebut bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta, Tanggal ……………………………………. Pukul ………….

Yang menyatakan Saksi

(…….…..…………………..) (…………………) (………………..)

Tanda tangan dan nama jelas Keluarga Perawat / bidan