UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. S.W
2. Umur : 20 thn
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :Pantekosta
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Ojek
7. Suku/Bangsa :Minahasa
8. Alamat :Karombasan Selatan
9. Komposisi Keluarga :
NAMA JENIS HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO UMUR PEKERJAAN
INISIAL KELAMIN KELUARGA KELUARGA
1. Ny. R.R P 19 thn Istri SMK IRT
2. An. A.W P 1 thn (8 bln) Anak - -
3. An. A W L 5 bulan Anak - -

B. DATA KESEHATAN KELUARGA

NO JENIS DATA HASIL
1. Tipe Keluarga Keluarga inti
2. Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I
3. Agama Pantekosta
4. Status social ekonomi Penghasilan penduduk : Rp. 1.000.000
5. Aktivitas rekreasi Lomban
6. Alat/media komunikasi Telepon
7. Penyakit yang diderita anggota keluarga Maag
(1 tahun terakhir)
8. Tempat pelayanan kesehatan Puskesmas Karombasan, setiap bulan
9. Jarak pelayanan kesehatan 1 km dari rumah
10. Cara mencapai pelayanan kesehatan Berjalan kaki dan menggunakan motor
11. Jenis pelayanan kesehatan yang pernah -
diterima
12. Mengikuti program KB Suntik
13. Memiliki asuransi kesehatan -
14. Tempat persalinan ibu Rumah Sakit Bhayangkara dan di tolong oleh
tenaga kesehatan (Bidan )
15. Status imunisasi anggota keluarga -
16. Status pemberian ASI anak Eksklusif
17. Akses sarana air bersih Sumur gali dan airnya jernih
18. Mempunyai jamban sehat Jamban congkok dan bersih
19. Manajemen Sampah Dibak sampah dan di bakar
20. Jenis hewan Anjing
21. Aktivitas fisik Bekerja (12 jam)
22. Konsumsi sayur & buah Mereka mengkonsumsi sayur dan buah-buahan
23. Konsumsi rokok 1 hari (8 batang rokok)
24. Konsumsi alkohol 1x (bulan)
25. Kebersihan lingkungan & rumah Kebersihan Rumah dan lingkungan bersih

Harapan Keluarga :