PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Ketentuan dalam Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor :
05 / PPKD / V / 2019 tanggal 31 Mei 2019, dengan ini saya sampaikan bahwa saya :
Nama : AYUB STEPANUS SADU SALLY
Tempat, Tanggal Lahir : Kakamauta, 13 Mei 1986
Alamat Rumah : Besbarang, RT.001 / RW.001 Desa Eka Jaya Kecamatan
Pantar Tengah
Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa Eka Jaya
Kecamatan Pantar Tengah, sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan :

No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Foto copy KTP Elektronik legalisir basah 2 rangkap
2 Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 2 rangkap
Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan
Pancasila,melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara, Undang-
3. undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta 2 rangkap
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
4. Foto copy ijazah minimal SMP atau sederajat legalisir basah 2 rangkap
5. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa 2 rangkap
Surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
6 pidana dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun, tidak 2 rangkap
sedang menjalani hukuman pidana penjara dan tidak sedang dicabut
hak pilihnya, (dari Pengadilan Negeri Kalabahi)
7 Surat Keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari dokter 2 rangkap
pemerintah (dari RSUD Kalabahi)
8 Surat keterangan tidak Pernah Sebagai Kepala Desa Selama 3(Tiga) 2 rangkap
Kali Masa Jabatan (dari Camat )
9 Surat keterangan tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari 2 rangkap
jabatan kepala desa (dari Camat)
Surat keterangan telah menyampaikan laporan keterangan
10 pertanggungjawaban kepala desa kepada BPD (dari BPD, bagi calon 2 rangkap
yang pernah menjabat kepala desa)
Surat Keterangan telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban
11 pemerintahan desa kepada bupati (dari Camat, bagi calon yang pernah 2 rangkap
menjabat kepala desa)
 12 Dokumen yang berisi Visi dan Misi calon kepala kepala desa 2 rangkap

Surat Cuti dari dari Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa bagi calon
13 kepala Desa yang berstatus sebagai perangkat desa. (dari Kepala 2 rangkap
Desa/Penjabat Kepala Desa)
Surat Izin Tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Bupati) bagi
14. 2 rangkap
Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon
15. 2 rangkap
Kepala Desa

16. Pas photo diri warna ukuran 4 x 6 cm 4 lbr

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Leer

( ................................................)