PEMERINTAH KABUP[ATEN ROTE NDAO

KECAMATAN ROTE TIMUR

KELURAHAN LONDALUSI

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 300/02/KLS/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MATIAS A. BEDA, A.Md

NIP : 19740818 200501 1 009
Jabatan : Kepala Seksi Pembangunan dan Kemasyarakatan
Unit Kerja : Kantor Kelurahan Londalusi

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : MUMIN RANGGA, A.Md.Keb

NIK : 5308084311900001
Tempat/Tgl.Lahir : Bokasape, Wolowaru
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Papela, RT 001/RW 001, Kelurahan Londalusi
Kecamatan Rote Timur Kabupaten Rote Ndao

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Warga Kelurahan Londalusi, Kecamatan Rote
Timur, Kabupaten Rote Ndao, dan sesuai dengan catatan, pengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini dinyatakan :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan/perbuatan yang menyimpang

dari norma sosial, norma hukum yang berlaku.
2. Tidak terlibat baik secara langsung maupun tidak langsung dalam gerakan yang
menentang pancasila dan UUD 1945.

Surat keterangn ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan administrasi
pengurusan SKCK di Kepolisian.

Demikian Surat Keterangan Kelakuan Baik ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Eahun, 03 Januari 2019

a.n. Lurah Londalusi
Kasie. Pembangunan dan Kemasyarakatan

MATIAS A. BEDA, A.Md

Penata
NIP. 19740818 200501 1 009