FORM PROFIL SEKOLAH DAN MADRASAH ( SMA/MA/SMK )

PENYUSUNAN PROFIL DEWAN SEKOLAH

A Identitas Sekolah

1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN ) :

3 Alamat Sekolah/Madrasah
a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kategori Wilayah : ** 1. Daerah Pedesaan 3. Daerah Perbatasan ( dengan Kabupaten lain )

2. Daerah Perkotaan 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3

d. Kecamatan :

e. Kabupaten / Kota :

f. Propinsi :

g. Kode Pos :

h. No. Telphone Sekolah :

4 Status Sekolah : ** 1. Negeri 2. Swasta

5 Status Akreditasi Sekolah : ** 1. A 2. B 3. C 4. TT

6 Waktu Penyelenggaraan : ** 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

7 Gugus Sekolah : ** 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

8 Kurikulum Yang Digunakan :

9 Apakah Sekolah ini mempunyai koneksi internet ? : ** 1. Ya 2. Tidak

10 Apakah Sekolah ini menerima dana BOS ? : ** 1. Ya 2. Tidak

B. JUMLAH SISWA

JUMLAH SISWA
Jenis Kelamin JUMLAH SISWA/ KLAS
L/P

VII VIII IX

1. Laki - Laki

2. Perempuan

Jumlah

C. KEPALA SEKOLAH, GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN

Kepala Sekolah Guru

Status Kepegawaian
L P L P

1. PNS `
2. BUKAN PNS

a. Tetap Yayasan

b. Tidak Tetap / Honor

c. Guru Bantu Pusat

d. Guru Bantu Daerah

Jumlah

D. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi
Milik
No. Jenis Ruang Bukan Milik
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah

1.
Ruang Kelas
2.
Ruang Perpustakaan
3
Ruang Kepala Sekolah
4
Ruang Guru
5
Ruang Komputer
6
Tempat Ibadah
7
Ruang Kesehatan (UKS)
8
Kamar Mandi / WC Guru
9
Kamar Mandi / WC Siswa
10
Gudang
11
Ruang Sirkulasi / Selasar
12
Tempat Bermain / Tempat Olahraga

……..…………………., tgl ……….

* Diisi dengan data real di sekolah Kepala Sekolah
** Pada isian pilihan lingkari nomor

NIP.
 FORM PROFIL SEKOLAH DAN MADRASAH ( SMP/MTs )
PENYUSUNAN PROFIL DEWAN SEKOLAH

A Identitas Sekolah

1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN ) :

3 Alamat Sekolah/Madrasah
a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kategori Wilayah : ** 1. Daerah Pedesaan 3. Daerah Perbatasan ( dengan Kabupaten lain )

2. Daerah Perkotaan 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3

d. Kecamatan :

e. Kabupaten / Kota :

f. Propinsi :

g. Kode Pos :

h. No. Telphone Sekolah :

4 Status Sekolah : ** 1. Negeri 2. Swasta

5 Status Akreditasi Sekolah : ** 1. A 2. B 3. C 4. TT

6 Waktu Penyelenggaraan : ** 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

7 Gugus Sekolah : ** 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

8 Kurikulum Yang Digunakan :

9 Apakah Sekolah ini mempunyai koneksi internet ? : ** 1. Ya 2. Tidak

10 Apakah Sekolah ini menerima dana BOS ? : ** 1. Ya 2. Tidak

B. JUMLAH SISWA

JUMLAH SISWA
Jenis Kelamin JUMLAH SISWA/ KLAS
L/P

VII VIII IX

1. Laki - Laki

2. Perempuan

Jumlah

C. KEPALA SEKOLAH, GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN

Kepala Sekolah Guru

Status Kepegawaian
L P L P

1. PNS `
2. BUKAN PNS

a. Tetap Yayasan

b. Tidak Tetap / Honor

c. Guru Bantu Pusat

d. Guru Bantu Daerah

Jumlah

D. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi
Milik
No. Jenis Ruang Bukan Milik
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah

1. Ruang Kelas
2.
Ruang Perpustakaan

3. Laboratorium IPA
4.
Ruang Kepala Sekolah

5. Ruang Guru
6.
Ruang Komputer

7. Tempat Ibadah

8 Ruang Kesehatan (UKS)

9 Kamar Mandi / WC Guru

10 Kamar Mandi / WC Siswa

11 Gudang

12 Ruang Sirkulasi / Selasar

13
Tempat Bermain / Tempat Olahraga
 ……..…………………., tgl ……….
* Diisi dengan data real di sekolah Kepala Sekolah
** Pada isian pilihan lingkari nomor

NIP.
 FORM PROFIL SEKOLAH DAN MADRASAH ( SD/MI )
PENYUSUNAN PROFIL DEWAN SEKOLAH

A Identitas Sekolah

1. Nama Sekolah/Madrasah * :

2. Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN ) :

3 Alamat Sekolah/Madrasah
a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kategori Wilayah : 1. Daerah Pedesaan 3. Daerah Perbatasan ( dengan Kabupaten lain )

2. Daerah Perkotaan 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3

d. Kecamatan :

e. Kabupaten / Kota :

f. Propinsi :

g. Kode Pos :

h. No. Telphone Sekolah :

4 Status Sekolah : ** 1. Negeri 2. Swasta

5 Status Akreditasi Sekolah : ** 1. A 2. B 3. C 4. TT

6 Waktu Penyelenggaraan : ** 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

7 Gugus Sekolah : ** 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

8 Kurikulum Yang Digunakan :

9 Apakah Sekolah ini mempunyai koneksi internet ? : ** 1. Ya 2. Tidak

10 Apakah Sekolah ini menerima dana BOS ? : ** 1. Ya 2. Tidak

B. JUMLAH SISWA

Jumlah Siswa per Klas

Jenis Kelamin Jumlah Siswa
I II III IV V VI

1. Laki - Laki

2. Perempuan

Jumlah

C. KEPALA SEKOLAH, GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN

Kepala Sekolah Guru

Status Kepegawaian
L P L P

1. PNS `
2. BUKAN PNS

a. Tetap Yayasan

b. Tidak Tetap / Honor

c. Guru Bantu Pusat

d. Guru Bantu Daerah

Jumlah

D. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi
Milik
No. Jenis Ruang Bukan Milik
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah

1. Ruang Kelas
2.
Ruang Perpustakaan

3. Laboratorium IPA
4.
Ruang Kepala Sekolah

5. Ruang Guru
6.
Ruang Komputer

7. Tempat Ibadah

8 Ruang Kesehatan (UKS)

9 Kamar Mandi / WC Guru

10 Kamar Mandi / WC Siswa

11 Gudang

12 Ruang Sirkulasi / Selasar

13
Tempat Bermain / Tempat Olahraga

* Diisi dengan data real di sekolah ……..…………………., tgl ……….

** Pada isian pilihan lingkari nomor Kepala Sekolah
NIP.