Tanjung Selor, .................................

Kepada,

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Yth. Bupati Bulungan

Cq. Kepala BKD Kab. Bulungan
di-
TANJUNG SELOR

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
f. Pendidikan Terakhir :
g. Jurusan/Tahun Lulus :

dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar melanjutkan pendidikan pada

(nama Perguruan Tinggi), fakultas/jurusan/Konsentrasi.....................Tahun
Akademik........./……....

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Rekomendasi pimpinan;
2. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin;
3. Surat Pernyataan I;
4. Surat Pernyataan II
5. Ijazah terakhir dan Transkrip nilai;
6. Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
7. Melampirkan Analisis Jabatan (ANJAB) ybs;
8. Biodata Calon Mahasiswa Tugas Belajar;
9. Brosur dari Perguruan Tinggi;
10. SKP (sasaran kinerja Pegawai)
11. Pernyataan Rencana Studi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan

selanjutnya. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Pemohon,

NAMA LENGKAP
NIP. ...................
 (KOP INSTANSI)

REKOMENDASI
Nomor : .............................

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal (srt permohonan ybs pada pimpinan),
pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan
melalui Tugas Belajar dalam rangka peningkatan kualitas Sumberdaya Manusia, mengingat :

1. Program studi yang dipilih telah sesuai dengan Tugas Pokok dan memiliki relevansi dengan
latar belakang pendidikan yang dimiliki sebelumnya;
2. Yang bersangkutan selama ini telah menunjukkan Kemampuan intelektualitas
(kecerdasannya), loyalitas, kinerja, dedikasi dan tanggung jawabnya sebagai PNS.

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Tanjung Selor, ............................

Mengetahui,
Kepala SKPD, Pejabat Atasan Langsung,

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PANGKAT PANGKAT
NIP........................ NIP........................
 (KOP INSTANSI)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : ....................................

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil ,

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan,
sedang maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Tanjung Selor, ............................

Mengetahui,
Kepala SKPD, Pejabat Atasan Langsung,

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PANGKAT PANGKAT
NIP........................ NIP........................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mentaati aturan tugas belajar berdasarkan ketentuan dan peraturan yang berlaku
dalam pemerintahan Kabupaten Bulungan;
2. Sanggup untuk tidak menuntut biaya tambahan di luar anggaran yang disediakan bagi PNS
yang dibiayai melalui APBD/APBN atau bantuan Luar Negeri (BLN), dan biaya yang diberikan
sesuai dengan usulan lama pendidikan Tugas Belajar;
3. Tidak melakukan perpindahan perguruan tinggi/program/jurusan sebagaimana yang telah
ditetapkan sebelumnya;
4. Tidak akan menuntut jabatan apapun setelah selesai melaksanakan Tugas Belajar;
5. Bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Bulungan minimal 10 (sepuluh) tahun
setelah selesai mengikuti tugas belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Tanjung Selor,..................................

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Sekretaris Daerah Kab. Bulungan
Materai 6000

NAMA LENGKAP
DRS. SYAFRIL
NIP. ......................
Pembina Utama Muda
Nip. 1962041019911031007
 SURAT PERNYATAAN II
TIDAK SEBAGAI TENAGA TITIPAN/DIPERBANTUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (suami / istri)

NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat suami/istri saya disetujui tugas dan sedang
melaksanakan Tugas belajar saya tidak menuntut sebagai pegawai titipan/diperbantukan di
daerah tujuan tugas belajar suami/istri saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Tanjung Selor,..................................

Yang membuat pernyataan

NAMA LENGKAP
NIP. ......................
 FORMAT PERNYATAAN RENCANA STUDI

Paragraf 1 : Latar belakang pendidikan sebelumnya;

Paragraf 2 : Riwayat pekerjaan atau pengalaman kerja yang berisikan uraian tugas
pokok dan fungsi pekerjaan sehar-hari;

Paragraf 3 : Alasan memilih bidang studi yang diinginkan serta dikaitkan dengan latar
belakang pendidikan sebelumnya dan dengan tugas pokok dan fungsi
pekerjaan sehari-hari;

Paragraf 4 : Rencana tindak atau action plan yang akan dilakukan setelah mendapat
gelar pendidikan yang lebih tinggi dikaitkan dengan tugas pokok dan
fungsi pekerjaannya serta dampaknya terhadap kinerja instansi asal pada
khususnya dan terhadap negara ini pada umumnya.
 BIODATA
PNS CALON MAHASISWA TUGAS BELAJAR

NIP :
NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
INSTANSI :
NO. TLP KANTOR & HP :

A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No JENJANG PENDIDIKAN & NAMA & TEMPAT TAHUN KETERANGAN
JURUSAN PENDIDIKAN LULUS

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

No NAMA DIKLAT TEMPAT & ANGKATAN & TH KETERANGAN
PENYELENGGARA PELAKSANAAN
(Diklat Struktural, Diklat
Teknis, Workshop)

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO JENJANG T.M.T UNIT KERJA UNIT KETERANGAN
KEPANGKATAN ORGANISASI

D. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA & JENJANG T.M.T UNIT KERJA UNIT KETERANGAN
JABATAN ORGANISASI
E. RIWAYAT KELUARGA
1. DATA ORANG TUA
NO NAMA ORANG TUA USIA (TH) PEKERJAAN ALAMAT KETERANGAN

2. DATA ISTRI/SUAMI
NO NAMA PKT/GOL. JABATAN UNIT UNIT KETERANGAN
RUANG KERJA ORGANISASI

3. DATA ANAK
NO NAMA TEMPAT/TGL. PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR

F. RIWAYAT DP-3 (dua tahun terakhir)

NO TAHUN NILAI
RATA-RATA

G. INFORMASI LEMBAGA PENDIDIKAN YANG DITUJU

1. NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN :
2. FAKULTAS & PROGRAM STUDI :
3. JENJANG PENDIDIKAN :
4. LAMA PENDIDIKAN :
5. TOTAL BIAYA PENDIDIKAN :

Tanjung Selor, ..............................

Pemohon,

NAMA LENGKAP
NIP. .....................
Tambahan Kelengkapan Berkas :
1. FC. SK CPNS yang dileges
2. FC. SK PNS yang dileges
3. FC. SK Terakhir yang dileges
4. SKP 1 tahun terakhir yang dileges
5. FC. Ijazah dan Transkrip nilai yang di leges
6. Akreditasi BAN PT Program Studi dari website BAN PT / Lembaga yang berwenang