LOLA,'KEPEMIMPINAN'DAN'PENGARAHAN

STANDAR'TKP'1 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan

dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab

EP&1 HBL& HBL&ada

untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi

dengan&jabatan&atau&nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan4) pengelola dimuat

EP&2 HBL& Pemilik,&dewas,&pengelola&sudah&tertuan

g&dalam&HBL&
dalam&dokumen&tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP&3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang HBL& Pasal&8&ayat&2&point&F&

terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata SK&pengangkatan,&uraian&tugas&,&evalu
asi,&terbaru&
EP&4 lihat&di&data&kepegawaian&
kelola/pengelolaan&(badan&pengelola)&pimpinan. harus&ada&dalam&dokumen&kepegawai
an&
Jumlah
STANDAR'TKP'1.1 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
EP&1 HBL& ada&&dalam&HBL&pasal&8&ayat&2&point
&g
persetujuan&atas&misi&rumah&sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP&2 HBL& ada&dalam&HBL&pasal&8&ayat&2&point&

H&
adanya&review&berkala&terhadap&misi&rumah&sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan

EP&3 HBL&
misi&rumah&sakit&ke&&publik.& ada&dalam&HBL&pasal&8&ayat&2&point&
H&
Jumlah
STANDAR'TKP'1.2 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

EP&1 persetujuan atas rencana strategik dan rencana manajemen HBL HBL&pasal&8&ayat&2&point&H,&HBL&ayat
&2&point&b&
rumah&sakit,&maupun&kebijakan&dan&prosedur&operasional

Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan,

EP&2 maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang HBL& HBL&pasal&8&ayat&2&point&H&

tata&kelola
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait

EP&3 HBL& HBL&pasal&8&ayat&2&point&B&

dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
 kemudian&memberikan&pengawasan&terhadap&mutu&program
.
Jumlah
STANDAR'TKP'1.3 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

renstra&di&tandatangani&bupati&(keputu
san&bupati&
EP&1 persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah Renstra&terbaru&belum&ada

188.45/540/HK/4164012/2011),&RBA&20
16&ada&
sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan

EP&2 PERDA&No&13&tahun&2015&(tanda&tan minta&PERDA&yang&baru&2016

gan&BUPATI)&
sumber&daya&yang&dibutuhkan&untuk&mencapai&misi&rumah
&sakit
Jumlah
STANDAR'TKP'1.4 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan

EP&1 HBL&
manajer&senior&rumah&sakit SK&pengangkatan&kabib&dan&kasi&ada&d
alam&data&kepegawaian&
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan Penilaian&SKP&(sasaran&kinerja&pegawai)
&2015&harus&ada&dalam&data&
EP&2 HBL&
evaluasi&kinerja&dari&manajer&senior&rumah&sakit kepegawaian&
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

EP&3 HBL&
setahun&sekali
Jumlah
STANDAR'TKP'1.5 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Pemilik mendelegasikan kewenangan
kepada
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

Dewas untuk menyetujui dan

melakukan
EP&1 persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan HBl&Pasal&8&ayat&2&point&J,&Pasal&10&
ayat&2&point&A.&
pengawasan terhadap Indikator mutu
dan
keselamatan&pasien.&(lihat&juga&PMKP.1,&Maksud&dan&Tujua
n)
keselamatan&pasien&Rumah&sakit&
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur Notulen Meeting dan laporan bulanan dan
tahunan Komite PMKP , laporan
EP&2 menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu Program&kerja&komite&PMKP&2016& indikator mutu dan keselamatan pasien di
bahas dalam rapat Direktur
dan&keselamatan&pasien.&(lihat&juga&PMKP.1.4,&EP&2) dengan&Dewas&444>&notulen&meeting&d
an&daftar&hadir.&
Jumlah
STANDAR'TKP'2 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

EP&1 pastikan&sesuai& Uraian&tugas&dan&persyaratan&jabatan&b

elum&ada
persyaratan&di&dala
m&uraian&jabatan
Manajer senior atau
direktur mengelola
operasional rumah
sakit

EP&2 sehari4hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam harus&memiliki&urain&jabatan& Uraian&tugas&dan&persyaratan&jabatan&b
elum&ada
uraian&jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan4

EP&3 Notulen&meeting&dengan&dewan&peng jadwal&meting&dengan&Dewas&(pertemua

awas n&dengan&dewas)&
kebijakan&kepada&
badan&pengelola&/
&dewan&pengawas

Manajer senior atau

direktur menjamin
kepatuhan terhadap

EP&4
kebijakan&yang&tel
ah&disetujui&

Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap

Direktur&menetapkan&peraturan&peratur
an&
EP&5 undang4undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP pastikan&memahami&mengenai&regulasi&
dan&perundangan2&rumah&sakit&
perundang&undangan&yg&di&gunakan&
di&RS&
1&dan&2)
 laporan&dewan&pengawas&terhadap&ru
mah&sakit&???&
Manajer senior atau Direktur menanggapi/ merespon setiap

EP&6 Dan&tindak&lanjut&dari&laporan&terseb notulen&rapat&dewas&dengan&direktur&le

ut.&Hasil& ngkapi&dengan&daftar&hadir
laporan&dari&lembaga&pengawas&dan&regulator
meeting&(notulen)&dan&daftar&hadir&&

Jumlah
STANDAR'TKP'3 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau
EP&1 informal sudah&ada&bukti&perkenalan&pimpinan melalui&apel&rumah&sakit&44>&ada&buk
&rumah&saki& ti&kegiatan&/&foto&

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk Bukti&dokumentasi&penyusunan&misi&r

umah&sakit&
EP&2 belum&ada&
menentukan&misi&&rumah&sakit yang&baru&ada
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk Prosedur&pembuatan&dokumen&yg&mel
ibatkan&level&
SPO&Pembuatan&kebijakan,&Pedoman,&pa
nduan&dan&SPO&,&Formulir&
EP&3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur pimpinan&(KASUBAG,&WADIR,&DIR),&Pa
nduan&
Pengajuan&Pengesahan&dokumen&
yang&diperlukan&untuk&menjalankan&misi pembuatan&dokumen&&
Para pimpinan
bekerja sama
menjalankan misi
rumah sakit dan

EP&4
menjamin&kebijaka
n&dan&prosedur&di
patuhi.
Jumlah

STANDAR'TKP'3.1 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk Lengkapi notulensi pertemuan dengan
tokoh masyarakat
EP&1 mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik dan Dokumen&pendukung&belum&lengkap
pengembangan&RENSTRA
operasional&guna&menampung&kebutuhan&masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

Lngkapi notulensi pertemuan dengan

tokoh masyarakat
EP&2 pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat Dokumen&pendukung&belum&lengkap

pengembangan&RENSTRA
(lihat&juga&PPK.3,&
EP&2&dan&3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP&3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai Dokumen&pendukung&belum&lengkap

bagian&dari&rencana&strategik&dan&operasional&
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang

EP&4 ada&bagian&PKRS&berbentuk&panitia& bukti&laporan&kegiatan&minta&ke&PKRS&(

PPK)&
promosi&kesehatan&dan&pencegahan&penyakit
Jumlah
STANDAR'TKP'3.2 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan
EP&1 ada&dalam&rencana&RKA&dan&RBA
yang&harus&disedia
kan
Asuhan dan
pelayanan yang
ditawarkan harus
konsisten dengan

EP&2
misi&rumah&sakit&(
lihat&juga&APK.1,&
EP&2)

Pimpinan dalam&kebijakan&medis&harus&berikan&pelayanan&
menentukan jenis
asuhan dan
pelayanan yang
harus

EP&3
disediakan&oleh&ru apa&saja&yg&ada&di&RS&
mah&sakit
Pimpinan
menggunakan
proses untuk
melakukan kajian
dan

kebijakan medis harus mengartur apakah ada

menyetujui, sebelum
digunakan dalam
asuhan pasien,
prosedur,

EP&4 pengunaan prosedur, alatmedis, farmasi yg di uji belum&ada&di&dalam&kebijakan&medis

&
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih

coba&di&RS&
dalam&tahap&uji&c
oba.
Jumlah

STANDAR'TKP'
Fakta'/'Analisis
3.2.1
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi

profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, Panduan pengadaan obat, Panduan
pengadaan alat
EP&1
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan medis& pengadaan&alat&medis&44>&??&
yang&terencana&(lihat&juga&MPO.2.2,&EP&1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP Panitia&farmasi&dan&terapi&ada,&Pandua
n&pengadaan&
EP&2
2) obat,&Panduan&pengadaan&alat&medis

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,

EP&3 bukti&pemakaian&(obat,&alat&medis)&

Maksud&dan&Tujuan&dan&PAB.3,&EP&1)
Jumlah
STANDAR'TKP'3.3 Fakta'/'Analisis
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas

EP&1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, Panduan&seleksi&dan&evaluasi&mitra&kerj
a&belum&ada
EP&5)&
 Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan

EP&2 Panduan&tatanaskah&MOU&/&kontrak&k
erja&
pelayanan&yang&diberikan&melalui&perjanjian&kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya pelayanan rujukan atau pelayanan alternatif
harus
EP&3&
sesuai&kebutuhan&pasien. ada&MOU&
(lihat&juga&AP.5.8,&EP&6,&dan&AP.6.7,&EP&6)

Pimpinan klinis
berpartisipasi dalam
seleksi dari kontrak
klinis dan

EP&4 bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan

AP.6.7,&EP&5)

Pimpinan
manajemen
berpartisipasi dalam
seleksi manajemen

EP&5
kontrak&dan&berta
nggung&jawab&atas
&kontrak&manajem
en
 Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit

EP&6 Panduan&seleksi&dan&evaluasi&mitra&kerj
a&belum&ada
menjaga&kontinuitas&pelayanan&pasien.

Jumlah
STANDAR'TKP'
Fakta'/'Analisis
3.3.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya,
terkait sifat

EP&1 sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan kontrak, belum dilaksanakan,sebagai bagian
dari

pasien&rumah&sakit.&(lihat&juga&AP.5.8,&EP&6) program&PMKP
Pimpinan klinis dan manajerial terkait belum
dapat
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

dibuktikan berpartisipasi
program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan

EP&2 peningkatan mutu dalam analisis informasi

mutu
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat

dan keselamatan yang berasal dari kontrak

dengan
juga&AP.5.8,&EP&5)

pihak&luar.&
 Belum ada bukti, bila pelayanan yang
dikontrakkan
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu

EP&3 tidak memenuhi harapan mutu dan

keselamatan,
dan&keselamatan,&diambil&tindakan.
diambil&tindakan.
Jumlah
STANDAR'3.3.2 Fakta'/'Analisis
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan jika ada sebutkan dalam kebijakan
pelayanan
EP&1
diberikan&oleh&praktisi&independen&diluar&rumah&sakit medis&
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan MOU konsultan tuk HD, konsultan penunjang
sama
diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk dokter&yg&memerlukan&back&up&jika&be
rhalangan&&
EP&2 telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain,

seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh

rumah&sakit&untuk&memberikan&pelayanan&tersebut.&
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam Surat&penugasan&klinis&dan&RKK&belum
&dimasukkan&
rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis dalam&file&kepegawaian&ybs

EP&3
yang&dikredensial&dan&diberikan&kewenangan&yang&dipersyar
atkan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
luar
EP&4 dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit belum dimonitor sebagai
komponen
rumah&sakit. dari&program&peningkatan&mutu&rumah&
sakit.
Jumlah
STANDAR'TKP'3.4 Fakta'/'Analisis
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah Pelatihan&Mutu&belum&semua

EP&1 mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan

metode&peningkatan&mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya bukti&notulen&meeting&mutu&rumah&sak
it&yang&
EP&2 berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan melibatkan&bagian&pelayanan&dan&penun
jang&
mutu&dan&keselamatan&pasien
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan Panduan&penilaian&dokter&444>&minta&k
e&KPS&
EP&3
kinerja&klinis
Jumlah
STANDAR'TKP'3.5 Fakta'/'Analisis
Ada&proses&terencana&untuk&melakukan&&rekruitmen&staf& Pedoman&organisasi&SUBBAG&kepegawain
&ada&
sedang&di&revisi.&Pedoman&rpelayanan&s
ubagian&
EP&1
kepegawaian&sedang&di&buat.&Panduan&r
ekruitmen&
sedang&di&buat&
EP&2 Ada&proses&terencana&untuk&retensi&staf program&retensi/panduan&retensi&
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan Program&kerja&diklat&2016&ada&444>&m
inta&ke&KPS&
EP&3
berkelanjutan&bagi&staf&
 Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan Form&pengusulan&pelatihan&ada&(tahuna
n)&444>&
EP&4
semua&departemen&dan&pelayanan&di&rumah&sakit dasar&program&kerja&kepegawaian&2016
&
Jumlah
STANDAR'TKP'4 Fakta'/'Analisis
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh
pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk

melaksanakan&tanggung&jawab&dan&kewenangan&mereka Pastikan&SOTK&RS&sesuai&dengan&yang&
ditetapkan&
EP&1
Kep&menkes.
Struktur&sesuai&dengan&besaran&dan&kompleksitas&rumah&s STR.Org&IBS&,Sterilisasi&dan&binatu&belu
akit m&sesuai&
EP&2
denga&besaran&dan&kompleksitas&unit&k
erja&tsb
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya Perobahan&organisasi&unit&kerja&belum&
dapat&
EP&3
komunikasi&antar&profesi dibuktikan&bisa&menjamin&komunikasi&an
tar&profesi
baik.
Struktur organisasi
dan tata laksananya
mendukung
perencanaan

EP&4
klinik&dan&pengem
bangan&kebijakan

Struktur organisasi
dan tata laksananya
mendukung
pengawasan

EP&5
atas&berbagai&isu&
etika&profesi

Struktur organisasi
dan tata laksananya
mendukung
pengawasan

EP&6
atas&mutu&pelayan
an&klinik

Jumlah

STANDAR'TKP'5 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI

Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin
 pastikan&kepala&kepala&instralasi&punya&
kompetensi&yg&sesuai&444>&uraian&

EP&1 oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman pastikan&kompetensi&sesuai&

tugas&/kualifikasi
yang&setara&denga
n&pelayanan&yang
&diberikan
Bila lebih dari satu
orang memberikan
arahan/petunjuk,
maka

EP&2
tanggung&&jawab&
masing4masing&dija
barkan&secara&tert
ulis.

Jumlah

STANDAR'TKP'5.1 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan Sempurnakan&penyusunan&program&&u
nit&kerja&baik&
Program&kerja&semua&instalasi&2016&ku
mpulkan&,&Pedoman&organisasi&semua&

EP&1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen dari&aspek&sistematika&penulisan&mau
pun&
instalasi&di&kumpulkan&
perencanaan substansinya.
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
 Perjelas&rincian&kegiatan&dan&&sasaran&
program&pelayanan&dalam&program&

EP&2 pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh Pedoman&pelayanan&semua&instalasi&di
&kumpulkan&
unit&kerja&yang&dibuat
setiap&departemen&atau&pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan semua&instlasi&memilik&pedoman&organis
asi,&pedoman&pelayanan&dan&
EP&3
mengarahkan&pemberian&pelayanan&yang&ditetapkan program&kerja&
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan Panduan&pelayanan&belum&mengatur&s
ecara&
Sempurnakan&pedoman&/panduan&pelaya
nan&,lebih&lengkap&sesuai&tuntutan&

EP&4 mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan spesifik&pengetahuan&dan&ketrampilan

&yang&harus&
standar&dan&elemen&penilaian.
untuk&melakukan&asesmen&dan&memenuhi&kebutuhan&pasie dimiliki&untuk&assesmen&pasien&
n.
Jumlah
STANDAR'TKP'
Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
5.1.1
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen Belum&ada&jadwal&rapat&tertulis&yang
&di&sahkan&oleh&
EP&1 semua&jadwal&meeting&di&RS&
atau&&pelayanan& direktur&

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan Belum&ada&jadwal&rapat&tertulis&yang

&di&sahkan&oleh&
EP&2 semua&jadwal&meeting&di&RS&
pelayanan&lain. direktur&
Jumlah
STANDAR'TKP'5.2 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Format&usulan&ruangan&&ada&pastikan
&isi&&didasarkan&
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk

EP&1 kepada&program&dan&sasaran&yang&di minta&format&ke&bagian&pengembangan

buat&unit& &
memberikan&pelaya
nan
kerja.
Format&usulan&ruangan&&ada&pastikan
&isi&&didasarkan&
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
EP&2 kepada&program&dan&sasaran&yang&di minta&format&ke&bagian&pengembangan
buat&unit& &
dibutuhkan&untuk&memberikan&pelayanan
kerja.
Perhitungan&ketenagaan&rumah&sakit&2
016,&
Rekomendasikan&usulan&staf&yang&dibu
tuhkan&
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang

EP&3 sesuai&kebutuhan&staf&yang&sudah&dih yang&ada&2015&,&2016&belum&ada&444

itung& >&minta&ke&KPS&
dibutuhkan&untuk&memberikan&pelayanan
berdasarkan&beban&kerja(ABK),cantumka
n&ABK&
dalam&pola&ketenagaan&unit&kerja.
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang Format&usulan&penambahan&tenaga&ti
dak&ada&
EP&4 minta&format&surat&telaah&staf&
 dibutuhkan&&untuk&memberikan&pelayanan memakai&format&usulan&telaah&staf&

Pimpinan memiliki
sebuah proses untuk
menjawab
kekurangan

EP&5
sumber&daya.
Jumlah

STANDAR'TKP'5.3 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan

semua&karyawan/posisi&harus&memilki
&uraian&tugas&
EP&1 pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang akan&di&cek&di&file&kepegawaian&

dan&kompetensi&
dibutuhkan&staf&pr
ofesional&departem
en
Pimpinan
menggunakan
kriteria tersebut
pada waktu
melakukan

EP&2
seleksi&staf&atau&
merekomendasikan
&staf&profesional

Jumlah

STANDAR'TKP'5.4 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI

Pimpinan minta&Ke&KPS&,&program&kerja&orient
menetapkan asi&karyawan&baru&2016&belum&ada&
program orientasi yg&
bagi staf
departemen

EP&1 panduan&orientasi&karyawan
yang&didokumentas ada&2011.&
ikan

Semua staf Lengkapi&dokumen&pelaksanaan&orientasi&untuk&

departemen telah
selesai menjalani
program

EP&2 bukti&pelaksanaan&orientasi&
tersebut semua&staf&di&unit&kerja.
Jumlah
STANDAR'TKP'5.5 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Pimpinan minta&ke&PMKP&
melaksanakan
pengukuran mutu
(quality
measures)&Program
&mutu&RS&dan&Pr
ogram&Mutu&instal
asi&

yang mengatur
pelayanan yang
diberikan dalam
departemen atau

EP&1
pelayanan termasuk
kriteria a) sampai d)
di Maksud dan
Tujuan

yang&sesuai&denga
n&departemen&pel
ayanan&tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan penilaian&mutu&menjadi&bagian&dari&p

enilaian&
EP&2 kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di karyawan&44>&contoh&mutu&layanan&L
ab&menjadi&
departemen&atau&&pelayanan& bagian&dari&penilaian&kinerja&petugas&
lab&
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila program&mutu&rs minta&ke&PMKP&

dibutuhkan
EP&3
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan Lengkapi&dokumentasi&feed&back&infor
masi&data&
EP&4 asuhan&dan&pelayanan PMKP&untuk&unit&kerja. minta&ke&PMKP
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan

Lengkapi&laporan&program&peningkatan
&mutu&dari&
EP&5 di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme minta&ke&PMKP

unit&kerja&di&&Komite&Mutu.
pengawasan&mutu&di&rumah&sakit.
Jumlah
STANDAR'TKP'6 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
 Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma4norma etis dan pedoman&HPK&ada& minta&ke&HPK&

EP&1 hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1,

EP&1&dan&2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah melalui&komite&etik&untuk&mengelola& SK&Komite&etik&ada&no&188/61/4184211
etika&rumah& /2015
EP&2
sakit sakit&
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
EP&3 international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik

rumah&sakit
Jumlah
STANDAR'TKP'6.1 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
EP&1 Rumah&sakit&memberitahukan&kepemilikan&dari&rumah&sakit

EP&2 Rumah&sakit&menjelaskan&secara&jujur&pelayanan&bagi&pasi
en
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, Kebijakan&pelayanan&medis&:&penerima minta&ke&PP&dan&APK&
an&pasien,&
EP&3
transfer&dan&pemulangan&pasien tranfer&dan&pemulangan&pasien&
SPO&pembuatan&billing&atau&tagihan&/
&kasir&belum&
EP&4 Rumah&sakit&secara&teliti&membuat&penagihan&atas&pelayan minta&ke&bagian&keuangan&
annya
ada,&SPO&penagihan&hutang&sudah&ad
a
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan

EP&5 konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan SPO&penyelesaian&komplein minta&ke&HPK&

asuhan&pasien&
Jumlah
STANDAR'TKP'6.2 Fakta'/'Analisis REKOMENDASI
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung SK&Komite&medik&,&Pedoman&organisa minta&ke&KPS&
si&komite&
EP&1 hal4hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam medik,&SK&komite&keperawan,&Pedoma
n&organisasi&
asuhan&pasien komite&keperawatan&
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung SK&komite&etik,&pedoman&organisasi,& belum&ada
panduan&etik&
EP&2 hal4hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan

non&klinis
EP&3 Dukungan&ini&siap&tersedia
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang SPO&pelaporan&pelanggaran&etik&,&SP
O&penyelesaian&belum&ada&buat&SPO
&nya&
EP&4
aman&bagi&masalah&etis&&dan&hukum&/&legal masalah&etik&
untuk

untuk
REKOMENDASI

Panduan pengadaan obat/Pedoman pelayanan farmasi 44> MPO, Panduan

ada&SK&direktur&mengenai&PFT&/&SK&sedang&di&revisi&

obat&ada&laporan&pemakaian&&44minta&ke&Farmasi&bulanan&(mei)

REKOMENDASI

buat&panduan&seleksi&dan&evaluasi&mitra&kerja
harus&ada&mengenai&mutu&dan&keselamatan&pasien&,&evaluasi&
Sempurnakan dokumen MOU untuk bisa menjamin bila kontrak dinegosiasi

kembali atau diakhiri, rumah sakit agar bisa menjaga kontinuitas pelayanan

pasien.

REKOMENDASI

Laksanakanevaluasin kontrak. Masukkan evaluasi kontrak dan perjanjian

lainnya,&terkait&sifat&kontrak,&&sebagai&bagian&dari&program&PMKP

Lakukan sosialisasi dan edukasi, sehingga pimpinan klinis dan manajerial

dalam program
terkait, aktiv berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis

informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak

luar.&
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan

keselamatan, agar diambil tindakan, didokumentasikan dengan baik disertai

analisa.

REKOMENDASI
Panduan kredensial staf medis, Panduan kredensial perawat, pandual

kredensial&tenaga&kesehatan&lain&444>&minta&ke&KPS&
Laksanakan kridensialing dan berikan kewenangan kepada seluruh

pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi

independen&diluar&rumah&sakit,&&untuk&memberikan&pelayanan&tersebut.&

Laksanakan&proses&pembuatan&SPK&dan&RKK&nya,lampirkan&dalam&file&

kepebawaian&ybs

Laksanakan monitoring mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

rumah sakit sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah

sakit.

REKOMENDASI
jadwalkan&pelatihan&mutu&

minta&ke&KPS&

REKOMENDASI

minta&ke&KPS&

minta&ke&KPS
minta&ke&KPS&
minta&form&nya&ke&KPS&

REKOMENDASI

Laksanakan&kajian&ulang&perobahan&struktur&organisasi&unit&kerja&tersebut&

agar&lebih&efeftif&dan&sesuai&dengan&SOTK&RS&yang&telah&ditetapkan

Tetapkan&str.org&unit&kerja&tsb,sesuaikan&dengan&kompleksitas&kegiatannya.

Perobahan&str.org.agar&bisa&mendukung&komunikasi&antar&profesi&yang&lebih&